1、胆道疾病胆道疾病Biliary Diseases中山市陈星海医院中山市陈星海医院 精品课程精品课程微创肝胆外科 熟悉胆道疾病常见并发症掌握胆囊结石、肝外胆管结石临床表现、诊断和治疗原则掌握急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则熟悉胆道系统的特殊检查方法和临床意义了解慢性胆囊炎的诊断和治疗了解胆囊息肉样病变、胆囊癌和胆管癌的临床特点和治疗原则了解成人先天性胆管囊状扩张症、肝内胆管结石、胆道蛔虫病的临床特点第一节 解剖生理概要一级支：左右肝管二级支：左内叶、左外叶、右前叶及右后叶肝管三级支：各肝段胆管1、肝内胆管左、右肝管长约1.6cm、0.8cm，直径约0.30.35
2、cm肝总管长约34cm，直径约0.5cm2、肝外胆管 （一）胆汁的生成：胆汁的生成：每日可分泌600-1000ml（二）胆汁的分泌胆汁的分泌：受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌（三）胆汁的代谢：胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石胆道系统生理功能（一）（一）X X线检查线检查约1520结石可显影，不作为常规检查第二节 特殊的诊断方法 u诊断胆道疾病首选；u对胆道结石、息肉样病变、胆囊炎、胆囊癌的诊断准确率可达95以
3、上；u对胆道梗阻可进行定位和定性诊断；u优点：无创、简单易行、可重复检查、价格适中、准确率高。（二）超声诊断（二）超声诊断(三)CT 能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况 属于无创伤、准确性较高的检查 螺旋CT胆道成像对胆道疾病诊断有重要价值 单用MRI对胆道系统疾病诊断无特异性 MRCP可显示整个胆道系统影像，对先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸诊断有重要价值（四）MRI及MRCP (五)PTC及PTBD：PTC：在X线或B超引导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道。PTBD：可诊断，也可术前减黄，也可作为治疗措施(六)ERCP内镜逆行胰胆管造影观察十二
4、指肠及乳头部有无占位病变，可活检插管后注入造影剂，胆管胰管显影EST术、支架术等并发症：诱发急性胰腺炎和胆管炎属于功能性检查动态观察肝内外胆管及肝脏病变胆道梗阻时显像时间延迟和延长(七)胆道99mTc-EHIDA闪烁成像：(八)胆道镜检查 1术中胆道镜(IOC)：检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。2、术后胆道镜：术后6周，经T管瘘道观察并取石 (九)术中或术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影 术后拔除T管前，应常规行T管造影 腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，了解有无胆管损伤胆石症胆囊和胆管结石常见病 一、概 述胆结石分类（1）胆固醇结石（2）胆色素结石（3）混合性结石1、成
5、分 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石2、胆石所在部位上述三种可联合存在 单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。仅在体检偶然发现，称为静止型胆囊结石。一、胆囊结石临床表现结石嵌顿引起腹痛 常发生于进油腻饮食后，或睡眠时体位改变，结石嵌顿，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而出 现右上腹部突发剧烈绞痛，又称胆绞痛疼痛为右上腹阵发性剧痛，可向右肩胛部或背 部放射，常伴有恶心、呕吐如嵌顿不缓解，合并感染可出现急性化脓性胆 囊炎或胆囊坏疽诊诊 断断症状：右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热体征：右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可扪及胆囊血常规及肝功：白
6、细胞计数及中性粒细胞比例增高；可伴有转氨酶及胆红素异常B超检查：胆囊增大，囊壁增厚，多数可见到胆囊结石影像治治 疗疗1、手术治疗：胆囊切除术是最佳选择 适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能u开腹胆囊切除术 OCu腹腔镜胆囊切除术 LCu小切口胆囊切除术术式：2、其他疗法 溶石治疗 灌注溶石治疗 体外冲击波碎石 经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术3、无症状性胆囊结石处理u无临床症状，体检时偶然发现u或只有轻微症状，如消化不良，饱胀，嗳气等u随时可发生胆绞痛、急性
7、胆囊炎、胆囊坏疽等并发症u又由于胆囊结石与胆囊癌密切相关u处理原则：定期随访，必要时择期手术二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石症状：夏柯三联征（Charcots triad）腹痛：胆绞痛 寒战高热：合并感染表现 黄疸：呈间歇性体征：皮肤、巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，感染重可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛，偶可触及肿大胆囊检 查实验室检查血清胆红素高，直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失，血白细胞可增高特殊检查B超为首选，可肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内可见结石影像ERCP、CT、MRCP、内镜超声检查等治疗原则：解除梗阻 取净结石 畅通引流 预防复发 合理应用抗
8、生素手术适应证：u诊断明确，应积极准备手术u反复发作，或术后残余结石，或复发结石均应积极手术u合并胆道梗阻，出现黄疸者，或合并感染者应尽早急诊手术拨除T管指征：术后2周左右 黄疸消退，无发热，胆汁清 行T管造影，证实无胆石残留且胆总管下端通畅 再连续闭管35天无不适胆道感染 胆道感染属常见疾病分类 发病部位 有无结石胆囊炎胆管炎结石性非结石性一、急性胆囊炎病因：1、胆囊管梗阻、胆汁排出受阻：包括胆囊结石（80）、胆囊管扭转、狭窄。梗阻后释放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎症。2、致病菌入侵：逆行感染，血循环途径感染。入侵细菌主要为G-杆菌、厌氧菌病 理 急性单纯性 急性化脓性 急性坏
9、疽性 胆囊穿孔 胆囊周围脓肿临床表现 诱因：脂肪餐、夜间体位变化 症状：右上腹剧烈绞痛或胀痛，向右肩或右 背部放射，伴恶心呕吐合并感染化脓时伴高热，可达40度非结石性胆囊炎症状常不典型胆囊结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或结石嵌入肝总管引起胆管炎或黄疸，称谓“Mirizzi”综合征。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。体检 早期：右上腹压痛或叩痛 化脓坏疽：扪及肿大胆囊，压痛明显，范围增大，可有反跳痛及 肌紧张，Murphy征阳性实验室检查血清学检查：血WBC增高，血清转氨酶和血总胆红素可能升高B超：诊断首选，显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像CT：与B超效
10、果相似核素扫描：可显示胆囊管有无梗阻治治 疗疗 急性单纯性：择期手术治疗。包括禁食、解痉、输液、抗生素等治疗 急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗术式l开腹胆囊切除术l胆囊切开取石，胆囊造口术l腹腔镜胆囊切除术 二、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中最严重类型，亦称急性重症型胆管炎(ACST)病病 因因 常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。引起胆道感染的致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、厌氧菌等；也可为混合性感染病病 理理 梗阻胆管扩张壁充血、水肿粘膜糜烂肝脏充血、肿大肝细胞肿胀、变性肝内淤胆胆道压
11、力20cmH2O正常值30cmH2O细菌毒素腹腔淋巴管肝窦、肝脓肿肺血栓脓毒症最终感染性休克，多脏器功能衰竭临床表现临床表现 Charcot三联征：上腹部剧烈疼痛、寒战高 热和黄疸Reynolds五联征：Charcot三联症、休克、中枢神经受抑制AOSCAOSC特点：起病急骤，发展迅猛，并发症凶险，死亡率高特点：起病急骤，发展迅猛，并发症凶险，死亡率高l体温高达40度以上l脉率达120140次/分l血压降低、呼吸浅快l轻度黄疸，剑下区压痛、肌紧张，肝区叩痛，有时可扪及肝肿大及胆囊肿大体体 检检 实验室检查实验室检查u血白细胞、中性粒细胞明显增高u尿胆红素阳性，血胆红素升高，尤u其直接胆红素升高
12、，ALP升高u代谢性酸中毒u血培养多呈阳性诊诊 断断 典型的Reynolds五联征 Charcot三联征是AOSC的早期表现 B超可进一步确诊 急性梗阻性肝胆管炎，症状、体征不典型，常以全身感染和肝区叩痛为主要表现，诊断时加以注意原则：紧急手术，切开胆总管减压，解 除梗阻、通畅引流l边抗休克边手术l手术力求简单有效、尽量缩短手术时间lT 型管引流以备术后取石治治 疗疗 胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊癌l女性男性l年龄增长，发病率增高l70伴胆囊结石病病 因因 胆石：越大，恶变率越高 慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化 胆囊腺瘤样息肉，腺瘤直径1cm，蒂短而粗者易恶变 临床表现和诊断 缺乏特异症状 很难早期诊断 合
13、并胆囊结石者，早期表现为胆囊结石和胆囊炎症状 常于术中发现，B超、CT、肝动脉造影及内镜超声可提高术前诊断率治治 疗疗治疗原则：早期发现早期诊断及时手术根治切除治疗方式：治疗方式：单纯胆囊切除术胆囊切除加区域淋巴结清除术联合肝部分切除术联合肝外胆管部分切除术术后放疗、化疗、中药治疗胆管癌胆管癌定义：发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤l男女无差异l50岁以上多见临床表现临床表现l无痛性黄疸（陶土便、深色深、皮肤及巩膜黄染、瘙痒）l偶有厌食、恶心症状l腹部超声及CT可显示胆管扩张lMRCP显示肝内外胆管影像，显示病变部位，优于B超、CT、PTC、ERCP化验检查化验检查l血总胆红素明显
14、升高l直接胆红素明显升高lALP升高l尿胆红素阳性治治 疗疗手术切除肿瘤是主要治疗手段根据部位不同，采取不同术式上段，肝门部胆管癌（Klatskin瘤）根治性切除：切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左、右肝管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理，必要时切除患侧肝或肝方叶，行肝门胆管与空肠Roux-en-y吻合术 外引流：穿过肿瘤放置U形管，术后采用放疗 介入治疗：放置支撑管或支架 肝移植中段l应切除肿瘤，淋巴结清扫，肝十二指肠韧带骨骼化，再行肝门胆管空肠Roux-en-y吻合术l必要时可行胰头十二指肠切除术，以便扩大根治治疗下1/3段胆管癌l 根治性手术：胰头十指肠切除术l 姑息性手术：胆道内外引流术，如胆总管空肠吻合术l 介入治疗：支架术、引流术参考资料黄家驷外科学第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社；“Davis Christopher Textbook of Surgery”15th edition ISBN:0721678750 克氏外科学中文翻译版，王德炳等，人民卫生出版社外科学（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民卫生出版社。吉林大学 精品课件结束结束ENDEND
