1、胎位异常持续性枕后(横)位常导致活跃期晚期及第二产程延长,高直前位引起活跃期早期延缓或停滞,但均可试产。持续性颏横位,高直后位及肩先露应行剖宫产术。臀先露应根据盆骨类型,胎儿大小,臀先露种类等,于临产初期作出正确判断,决定分娩方式。胎位异常包括胎头位置异常,臀先露及肩先露,是造成难产常见的因素。以头为先露的难产,又称头位难产。一.持续性枕后位.枕横位1.概念2.原因3.诊断4.分娩机制5.对母儿影响6.处理一.持续性枕后位.枕横位 在分娩过程中,胎头多为枕后位或枕横位衔接,枕部在下降过程中,向前旋转成枕前位,以最小经线通过产道自然分娩,若胎头枕骨持续不能转向前方,直至临产后仍位于母体骨盆后方或
2、侧方,致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位,或持续性枕横位。发病率5%左右。1.骨盆异常 常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆的特点是骨盆人口平面前半部较狭窄,后半部较宽,胎头容易以枕后位或枕横位衔接。同时常伴有中骨盆狭窄,影响胎头在中骨盆平面向前旋转,为适应骨盆形态,而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外,扁平盆骨前后径短小,均小骨盆各径线均小,容易使胎头以枕横位衔接,胎头俯屈不良,旋转困难,使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。2.胎头俯屈不良 持续性枕后(横)位胎头俯屈不良,以较枕下前囟径(9.5cm)增加1.8cm的枕额径(11.3cm)通过产道,影响胎头在骨盆腔内旋转。若以
3、枕后位衔接,胎儿脊枪与母体脊柱接近,不利于胎头俯屈,前囟成为胎头下降的最低部位,而最低点又常转向骨盆前方,当前囟转至前(侧)方,胎头枕部转移至后(侧)方,形成持续性忱后(横)位。3.子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转,容易造成持续性枕后(横)位。反过来,持续性枕后(横)位使胎头下降受阻,也容易导致宫缩乏力,两者互为因果关系。1.临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良,胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口,常导致协调性官缩乏力及宫口扩张缓慢。枕骨持续性位于骨盆后方压迫直肠,枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感,致使宫口尚未开全时过早使用腹压,发生宫颈前唇水肿和产妇疲劳,影响产程进展。持续性枕后(
4、横)位常致活跃晚期及第二产程延长。若在阴道口已见到胎发,多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降,应考虑持续性枕后位。2.腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方,前腹容易触及胎儿肢体,且在胎儿肢体侧容易听及胎心。3.肛门或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚。若胎头矢状缝位于骨盆左斜径上,前囟在骨盆右前方,后囟(枕部)在骨盆左后方则为枧左后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上,后囟在骨盆左侧方,则为枕去横位,反之为枕后横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时,需进行阴道检查,借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位,苦耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;若耳廓朝向骨盆侧分,诊断为枕横位。4.B型超声检查 根据胎头眼眶及枕
5、部位置,能准确探清胎头位置。分娩机制在无头盆不对称的情况下,多数枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下,可使胎头枕部向前旋转90135成为枕前位。在分娩过程中,若不能转成枕前位时,其分娩机制如下:1.枕后位 枕后位内旋转时向后旋转45,使矢状缝与骨盆前后径一致。胎儿枕部朝向骶骨呈正枕后位,其分娩方式有:(1).胎头俯屈较好:胎头继续下降至前囟先露抵达耻骨联合下时,以前囟为支点,抬头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸,相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏。此为枕后位经阴道分娩最常见的方式。(2).胎头俯屈不良:当鼻根出现在耻骨联合下时,以鼻根位支点,胎头先俯屈,从会阴前缘娩出前囟、顶部及枕
6、部,然后胎头仰伸,使鼻、口、颏部相继由耻骨联合下娩出。因胎头以较大的枕额周径旋转,胎儿娩出更加困难,多需手术助产。2.枕横位 部分枕横位于下降过程中内旋转受阻,或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45成为持续性枕横位时,虽能经阴道分娩,多数需用手或胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。1.对产程的影响 持续性枕后(横)位容易导致第二产程延缓及胎头下降停滞,若未及时处理常导致第二产程延长,甚至滞产。2.对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道,可发生缺血坏死脱落,形成生殖道瘘。胎位异常导致继发性宫缩乏力,使产程延长,常需手术助产,容易发生软产道损伤,增加产后出血及感染机会。3.对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机
7、会增多,常出现胎儿窘迫和胎儿窒息,围产儿死亡率增高。处理若骨盆无异常、胎儿不大时,可以试产。试产时应严密观察产程,注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。1.第一产程 (1)潜伏期:应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体放侧卧,以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳,应尽早使用宫缩素。(2)活跃期:宫口开大34cm产程停滞,除外头盆不称可进行人工破膜,使胎头下降,压迫宫颈,增强宫缩,推动胎头内旋转。若产力欠佳,静脉滴注缩宫素。若宫口开大1cm/h,伴胎先露部下降,多能经阴道分娩。在试产过程中,出现胎儿窘迫现象,应行剖宫产术。若经过上述处理效果不
8、佳,宫口开大1cm/h或无进展时,也应行剖宫产术。宫口开全之前,嘱产妇勿过早屏气用力,以免引起宫颈前唇水肿,影响产程进展。2.第二产程 进展缓慢,初产妇已近2小时,经产妇已近1小时,应行阴道检查。当胎头双顶已达坐骨棘平面或更低时,可先行徒手将胎头枕部转向前方,使矢状缝与骨盆出口前后径一致,或自然分娩,或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。若转为枕前位有困难时,也可向后伤。若胎头位置较高,疑有头盆不称,应行剖宫产术。3.第三产程 因产程延长,容易发生产后宫缩乏力,胎盘娩出后应立即静脉注射或肌内注射子宫收缩剂,以防发生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软产道裂伤者,应及时修补,并给予抗生素预防感染。到此结束,谢谢END