1、1胸壁：胸骨、肋骨、肋间组织胸膜胸内脏器：心脏大血管、气管、食管、肺胸椎2具体病因不明可能致病因素 病毒感染 慢性损伤 胸痛 活动及咳嗽时加剧局部压痛线检查多无异常对症治疗对症治疗镇痛、理疗、封闭镇痛、理疗、封闭肋骨切除术（必要时）肋骨切除术（必要时）3 症状：症状：自背部胸椎开始，沿肋间神经走行方向自背部胸椎开始，沿肋间神经走行方向至前胸部或腹部，放射性痛。为经常性疼痛，至前胸部或腹部，放射性痛。为经常性疼痛，浅表、刀割样，时有发作性加剧，有时被呼吸浅表、刀割样，时有发作性加剧，有时被呼吸动作所激发，咳嗽、喷嚏时疼痛加重。脊髓肿动作所激发，咳嗽、喷嚏时疼痛加重。脊髓肿瘤引起的疼痛可以是持续性
2、的，晚间当病人仰瘤引起的疼痛可以是持续性的，晚间当病人仰卧数小时后疼痛加重。卧数小时后疼痛加重。456 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折(Rib fracture)一、一、概述概述 胸部创伤中肋骨骨折最常见。胸部创伤中肋骨骨折最常见。胸部损伤占创伤约25%肋骨骨折在胸部创伤中占50-85%处理不当可有严重并发症甚至死亡 第第1 13 3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。第第4 47 7肋骨长而薄，最易折断。肋骨长而薄，最易折断。7 第第8 81010肋骨前端因与肋弓相连，第肋骨前端因与肋弓相
3、连，第11111212肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连连枷胸枷胸 （flail chestflail chest）。）。89 临床表现临床表现 局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和
4、肺部吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。感染。胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿。可见血胸、气胸、皮下气肿。伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。血气胸。10肋骨骨折的主要治疗方法镇痛适当外固定甚至呼吸机辅助呼吸11存在争议始于上世纪50年代初期梿枷胸患者为主目前无梿连枷胸者也做缺点：增加创伤、手术风险、额外费用12无统一手术适应症过度医疗过度保守1314 肋骨骨折对
5、人体有明显伤害，随着骨折数的增加，其伤害加重，甚至危及生命！15是否肋骨骨折都需要手术治疗？是否肋骨骨折都需要手术治疗？16肋骨骨折手术固定适应症肋骨骨折手术固定适应症1.梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；4.肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者或需行骨科手术者可同期行固定术；5.单纯肋骨骨折达5根（含）以上，无或仅1-2个断端错位，疼痛明显，可以建议手术。17肋骨骨折手术固定禁忌症肋骨骨折手术固定
6、禁忌症高龄（75岁以上），心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者；合并其他部位损伤，可能危及生命者；对固定材料有排斥或过敏者；开放性损伤，创口有严重污染者。注意事项：注意事项：多发肋骨骨折是指肋骨骨折达3根及以上者；肋骨骨折错位明显是指完全性骨折，断端分离、侧方（对位小于1/3肋骨截面）或缩短移位；宜用尽可能小及一个切口手术，以减少手术创伤；尽量避免进胸，如有大量胸腔积液或血气胸可术中行闭式引流；不允许常规行肋间血管缝扎术。18术前：1、给予卧床（半卧位30-45），胸部外固定，一级护理，吸氧；鼓励咳嗽、排痰（空心掌拍背、隆突刺激），注意观察痰液的性状；2、必须完善肋骨体层成像（肋骨三维）、
7、血气分析及其他常规术前准备；3、病因明确，疼痛激烈可直接给止痛药；早期就给予抗生素、大剂量的氨溴索；4、签署手术申请书。19术中：1、常规备胸腔引流管及水封瓶带入手术室；2、术中最好带入一次抗生素；3、术中体位摆好后可C钡再行定位一次；手术结束缝合前C钡透视确认固定稳妥。20术后：1、任然半卧位，鼓励咳嗽和排痰；继续使用抗生素和氨溴索；术后可加用止血药1-3次；2、鼓励下床活动，同侧手臂锻炼；3、通常术后7天拆线出院，出院后1月复查。21气体进入胸膜腔，造成气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为积气状态，称为气胸气胸。u肺泡和胸腔之间 形成破口。u胸壁创伤产生与 胸腔的交通。u胸腔内有产气的 微生
8、物。221.人工气胸用人工的方法将空气注入 胸膜腔所引起的气胸；2.外伤性气胸由胸外伤引起的气胸；3.自发性气胸在没有创伤或人为的因素下，因肺部疾病使肺组织和（或）脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致的气胸。23自发性气胸的发病机制为：肺组织异常肺组织异常 气道内压力过高气道内压力过高脏层胸膜破裂脏层胸膜破裂肺容量减少肺容量减少压迫心脏大血管压迫心脏大血管 纵隔移位纵隔移位诱诱 因因 空气进入胸腔空气进入胸腔 自发性气胸自发性气胸：常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。24气压骤变、剧咳、
9、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，其次是特发性气胸。25闭合性（单纯性）气胸随着呼气时肺回缩及渗出物的作用，脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气进入胸膜腔；交通性（开放性）气胸胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。张力性气胸（高压性）胸膜破口呈活瓣阻塞、吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。26（一）症状胸痛常有诱因，为突发、尖锐、持续性刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位；（为什么痛）呼吸困难为气胸的典型症状（呼吸困难的程度与有无肺
10、基础疾病及肺功能情况、气胸发生的急缓、积气的量和压力气胸发生的急缓、积气的量和压力三个因素有关）。如原有肺功能减退，肺压缩20%30%可出现明显的呼吸困难。大量气胸，尤其是张力性气胸，由于胸膜腔内压力骤增，患侧肺完全压缩，纵膈移位，可迅速出现呼吸循环障碍。（气胸的病理生理气胸的病理生理 ）刺激性干咳由气胸刺激胸膜所致；27体征体征(sign)(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。28突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳；有气胸的体征；线或CT检查显示胸腔积
11、气和肺萎陷；291、症状轻、小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24-48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（20%，可每日或隔日抽气一次，50cm,以免瓶内的水反流入胸腔。321、操作前标记部位，若不能确定则可B超定位（液胸常用）；2、选择粗细适合的引流管（详见后“经验总结”）；3、操作前签署手术同意书，充分沟通（如：胸膜反应）；4、操作前吸氧、开通静脉、备地米2支；5、术后必须详细交代患者、家属、护工注意事项。33u拔管：未见冒出气泡1-2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。u如无
12、气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。34 多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术 如闭式引流术后肺持久不张时应用；负压：-8-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管。其他引流方法35目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸 合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受 手术。36u药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。
13、u方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2-3d后X线透视气胸已愈可拔管。37手术指征：（2009自发性气胸临床路径）（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。u方法：胸腔镜 开胸手术381、患者肺压缩20%以下可观察；2、20%-50%单纯气胸可选用细管在锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术；3、肺压缩50%以上给予粗的胸腔引流管行闭式引流术，定位在4-6肋间腋前线（明
14、显减轻疼痛）；4、入院当日肺压缩在20%以上立即行胸腔闭式引流术，第二行胸部CT，若见明显肺大泡则安排手术；5、引流3日以上任然持续漏气，建议行胸腔镜探查；若患者拒绝手术，引流1周未见好转可给予胸腔注药；6、拔除胸腔闭引流管前需要夹闭管道1日；7、拔管注意：深呼吸、闭气、快速1秒、打结、凡士林、按摩、加压包扎。39术前：1、给予卧床（半卧位30-45），一级护理，吸氧；鼓励咳嗽、排痰（空心掌拍背、隆突刺激），注意观察痰液的性状；2、必须完善胸部CT、血气分析及心脏彩超其他常规术前准备；3、病因明确，疼痛激烈可直接给止痛药；早期就给予抗生素、大剂量的氨溴索；40术中：1、常规备胸腔引流管及水封瓶带入手术室；2、术中最好带入一次抗生素；3、术中留置粗胸腔引流管，留一针拔管后的闭合线；4、注意保护水封瓶，鼓肺必须充分。41术后：1、任然半卧位，鼓励咳嗽和排痰；继续使用抗生素和氨溴索；术后可加用止血药1-3次；2、鼓励下床活动，吹气球、爬楼；3、保护水封瓶，必须低于胸以下50cm（最佳到膝关节）；4、术后第二日复查胸片，夹管一日后拔管；5、通常术后7天拆线出院，出院后1月复查；6、强调即使切除干净，也会再次复发，需要定期复查及来我院开中药调理。4243
