1、 腹膜透析患者教育腹膜透析患者教育 概念概念 腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，依赖弥散和超滤作用，以达到清除体内依赖弥散和超滤作用，以达到清除体内代谢废物和纠正水电解质失调的目的。代谢废物和纠正水电解质失调的目的。为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。为了做腹膜透析，首先需要在腹腔内放入一条导管。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。这是一条柔软、可弯曲的硅胶管子。管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一管子的一端留在腹腔里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。端留在腹壁外面。腹透管腹透管 腹膜透析导管末端置于：膀胱直肠窝、子宫腹膜透析导管末端置于：膀胱直肠
2、窝、子宫直肠窝直肠窝 深深cuff放置于腹直肌内侧放置于腹直肌内侧 浅浅cuffcuff应距出口处至少应距出口处至少2-3cm2-3cm以减少脱出机会以减少脱出机会 腹膜透析适应证与禁忌证腹膜透析适应证与禁忌证 适应证：适应证：v 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭v 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v 中毒中毒v 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病v 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭v 急性胰腺炎急性胰腺炎v 多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等 腹膜透析禁忌证：腹膜透析禁忌证：v 腹膜透析绝对禁忌证：腹膜透析绝对禁忌证：腹腔感染或肿瘤等所至腹膜广泛粘连或纤维化；腹腔感染或肿瘤等所至腹膜广泛
3、粘连或纤维化；腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病v腹膜透析相对禁忌证：腹膜透析相对禁忌证：腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管；腹腔有局限性炎性病灶；肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾限性炎性病灶；肠梗阻、腹部疝未修补和椎间盘疾病；腹腔内血管病变；晚期妊娠；严重肺功能不全；病；腹腔内血管病变；晚期妊娠；严重肺功能不全；硬化性腹膜炎；不和作或精神病患者；过度肥胖硬化性腹膜炎；不和作或精神病患者；过度肥胖拔除腹膜透析导管的指征拔除腹膜透析导管的指征v 难以控制的多发性腹膜炎，尤其是霉菌性腹膜炎难以控制的多发性腹膜炎，尤其是霉菌
4、性腹膜炎v 难以控制的隧道口或隧道感染难以控制的隧道口或隧道感染v 肾移植成功或需转做血液透析者肾移植成功或需转做血液透析者 v 腹膜透析液引流不畅，且经其他方法处理仍不能腹膜透析液引流不畅，且经其他方法处理仍不能恢复正常引流者恢复正常引流者 v 其他原因，如肾功能恢复到可以脱离透析者其他原因，如肾功能恢复到可以脱离透析者 腹膜透析方式腹膜透析方式v CAPD（持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析）v CCPD（持续性循环式腹膜透析）（持续性循环式腹膜透析）v IPD （间歇性腹膜透）（间歇性腹膜透）v NIPD（夜间间歇性腹膜透析）（夜间间歇性腹膜透析）v TPD （潮式腹膜透析）（潮
5、式腹膜透析）腹膜透析方式腹膜透析方式v 持续性不卧床腹膜透析（持续性不卧床腹膜透析（CAPD）适用于慢性肾衰需长期透析者，每天适用于慢性肾衰需长期透析者，每天4次，每次次，每次2L。由于。由于CAPD为为24小时持续性低流量透析，故小时持续性低流量透析，故符合生理要求，透析过程中病情稳定，脱水量稳符合生理要求，透析过程中病情稳定，脱水量稳定，血压稳定，定，血压稳定，BUN、Scr等生化指标稳步下降，等生化指标稳步下降，是一种最广泛应用于临床的腹膜透析方法。是一种最广泛应用于临床的腹膜透析方法。腹膜透析方式腹膜透析方式v 间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPD）：）：适用于急、慢性肾衰做持续性不
6、卧床腹膜透析适用于急、慢性肾衰做持续性不卧床腹膜透析（CAPD）始初的第）始初的第110天阶段，由于毒素水天阶段，由于毒素水平高，水钠潴留严重而急需清除毒素、纠正酸平高，水钠潴留严重而急需清除毒素、纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者。中毒及电解质紊乱和超滤脱水者。v 自动化腹膜透析（自动化腹膜透析（APD）：）：CCPD（持续性环式腹膜透析）（持续性环式腹膜透析）IPD （间歇性腹膜透）（间歇性腹膜透）NIPD（夜间间歇性腹膜透析）（夜间间歇性腹膜透析）TPD （潮式腹膜透析）（潮式腹膜透析）腹膜透析方式腹膜透析方式APD 机机 腹膜透析与血液透析的比较腹膜透析与血液透析的比较 腹膜透析的特点
7、腹膜透析的特点v 适用范围广泛：不需要特殊设备；其操作不复杂，可在适用范围广泛：不需要特殊设备；其操作不复杂，可在家中进行自我治疗，患者无需投入过多的治疗时间，基家中进行自我治疗，患者无需投入过多的治疗时间，基本上不影响工作本上不影响工作 v 透析安全性大：腹膜透析无体外循环，无血流动力学改透析安全性大：腹膜透析无体外循环，无血流动力学改变，避免了血容量急剧变，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合减低引起的低血压，无失衡综合征的发生，因此腹膜透析对老年人，尤其对循环动力学征的发生，因此腹膜透析对老年人，尤其对循环动力学不稳定的患者，其安全性大不稳定的患者，其安全性大v 对残余肾功能的保
8、护：保护残余肾功能对提高透析效能，对残余肾功能的保护：保护残余肾功能对提高透析效能，减少透析的并发症，改善透析质量，以及提高存活率是减少透析的并发症，改善透析质量，以及提高存活率是非常重要的非常重要的 腹膜透析与血液透析的比较腹膜透析与血液透析的比较v 对中分子物质清除较好：血液透析对小分子毒素清除对中分子物质清除较好：血液透析对小分子毒素清除高于腹膜透析。对贫血及神经病变的改善优于血液透析高于腹膜透析。对贫血及神经病变的改善优于血液透析v 不增加出血危险：腹膜透析不需要全身肝素化，其肝不增加出血危险：腹膜透析不需要全身肝素化，其肝素腹腔用量较少且不被腹膜吸收，故适用于有出血倾向素腹腔用量较少
9、且不被腹膜吸收，故适用于有出血倾向的透析患者的透析患者v 对需要肾移植术病人，有利于移植肾存活对需要肾移植术病人，有利于移植肾存活v 治疗费用低治疗费用低 腹膜透析的限制因素腹膜透析的限制因素v腹腔感染和技术失败：是腹膜透析的最大问题，腹膜透腹腔感染和技术失败：是腹膜透析的最大问题，腹膜透析的主要并发症是感染问题析的主要并发症是感染问题v耗失综合征：腹膜透析（耗失综合征：腹膜透析（CAPD）每日丢失蛋白质约）每日丢失蛋白质约9g，丢失氨基酸及肽类约丢失氨基酸及肽类约10g。此外，各种维生素、微量元。此外，各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透析过程丢失素亦可通过腹膜透析过程丢失v随意性大：由于腹膜
10、透析随意性较大，随着透析的时间随意性大：由于腹膜透析随意性较大，随着透析的时间延长，患者依从性下降势必影响透析的充分性及患者的延长，患者依从性下降势必影响透析的充分性及患者的长期存活长期存活v疝和漏的发生：腹膜透析疝的发生率为疝和漏的发生：腹膜透析疝的发生率为7%，常见的有切，常见的有切口疝、腹股沟疝和脐疝。其发生与腹内压升高，透析时口疝、腹股沟疝和脐疝。其发生与腹内压升高，透析时间的延长等因素有关间的延长等因素有关 腹膜透析的限制因素腹膜透析的限制因素v高糖血症：腹膜透析是通过葡萄糖的浓度达到渗透性高糖血症：腹膜透析是通过葡萄糖的浓度达到渗透性超滤，在透析的过程中腹透液中的糖通过腹膜吸收，超
11、滤，在透析的过程中腹透液中的糖通过腹膜吸收，CAPD 患者每日葡萄糖总吸收量为患者每日葡萄糖总吸收量为100200 g，葡，葡萄糖吸收可能造成高糖血症和代谢紊乱萄糖吸收可能造成高糖血症和代谢紊乱v高脂血症：尿毒症患者本身已存在脂质代谢异常，透高脂血症：尿毒症患者本身已存在脂质代谢异常，透析后，脂质代谢紊乱的状态并没有改善析后，脂质代谢紊乱的状态并没有改善v 腹膜功能衰竭腹膜功能衰竭v 术前护理术前护理v 术中护理术中护理v 术后护理术后护理 腹膜透析护理腹膜透析护理 腹膜透析术前护理腹膜透析术前护理v腹透置管前评估病人，向病人说明腹膜透析的目的、过腹透置管前评估病人，向病人说明腹膜透析的目的、
12、过程，以消除顾虑，取得配合程，以消除顾虑，取得配合v备齐腹透物品备齐腹透物品v做青霉素过敏试验做青霉素过敏试验v病人术前备皮，备皮范围大腿上三分之一至剑突下，双病人术前备皮，备皮范围大腿上三分之一至剑突下，双侧至腋中线，体表毛发经清洁处理侧至腋中线，体表毛发经清洁处理v 午夜后禁食（降压药物不停）午夜后禁食（降压药物不停）v 便秘者解决便秘，术前排空大、小便便秘者解决便秘，术前排空大、小便v 术前术前1h应用抗生素应用抗生素v 有出血倾向的术前半小时予有出血倾向的术前半小时予止血药止血药静推静推 腹膜透析术后护理腹膜透析术后护理v病情监测：严密观察患者病情、生命体征、尿量及患病情监测：严密观察
13、患者病情、生命体征、尿量及患者的精神状态和主诉者的精神状态和主诉v体位：采取平卧位、高枕卧位或者半卧位体位：采取平卧位、高枕卧位或者半卧位v手术切口及出口处护理：观察手术切口、出口处有无手术切口及出口处护理：观察手术切口、出口处有无渗血渗液，有无水肿及分泌物，保持无菌纱布清洁干渗血渗液，有无水肿及分泌物，保持无菌纱布清洁干燥。避免做腹压增加的动作导致切口处疼痛或出血，燥。避免做腹压增加的动作导致切口处疼痛或出血，如咳嗽、用力排便等如咳嗽、用力排便等v饮食：肛门排气前禁食，可少量饮水，肛门排气后可饮食：肛门排气前禁食，可少量饮水，肛门排气后可进食易消化食物使大便保持通畅进食易消化食物使大便保持通
14、畅v活动：术后活动：术后24h卧床休息，术后第卧床休息，术后第2天可室内活动，天可室内活动，3天后根据腹部伤口情况适当增加活动量天后根据腹部伤口情况适当增加活动量 腹膜透析术后护理腹膜透析术后护理v 冲管及封管：术后第冲管及封管：术后第3天、第天、第7天天 冲管方法：患者采用卧位，冲管方法：患者采用卧位，用用37OC1.5%腹透液腹透液1000ml冲管。冲管。冲管分冲管分2次进行，先缓慢灌入次进行，先缓慢灌入500ml，然后引流腹腔腹透液。，然后引流腹腔腹透液。透析时观察出入液是否通畅，出入液时间，出入液时是否有疼透析时观察出入液是否通畅，出入液时间，出入液时是否有疼痛等不适感，透析流出液是否
15、清亮，观察有无腹腔内出血，有痛等不适感，透析流出液是否清亮，观察有无腹腔内出血，有无浑浊及絮状物，记录超滤量及尿量。如出现引流不畅停止冲无浑浊及絮状物，记录超滤量及尿量。如出现引流不畅停止冲管，如腹透流出液异常增加冲洗液量及次数管，如腹透流出液异常增加冲洗液量及次数 封管：用封管：用0.9%生理盐水生理盐水4.5ml加肝素加肝素4500u注入注入Tenckhoff 导管导管v 切口拆线：一般术后切口拆线：一般术后14天拆线。如伤口愈合不良，酌情考虑天拆线。如伤口愈合不良，酌情考虑延长拆线时间延长拆线时间 导管出口处的护理导管出口处的护理 出口护理的频率和方法出口护理的频率和方法 腹膜透析置管腹
16、膜透析置管16周，每周进行一次出口护理，从第周，每周进行一次出口护理，从第 7周开周开始，每日进行始，每日进行1次出口处护理。置管后次出口处护理。置管后6月内，出口处予以无月内，出口处予以无菌纱布覆盖。出口消毒方法：菌纱布覆盖。出口消毒方法：出口处周围出口处周围1cm以内用棉签以内用棉签 蘸生理盐水由内到外环形蘸生理盐水由内到外环形 清洗出口处，出口处周围清洗出口处，出口处周围1cm 以外用碘伏消毒由内到外，以外用碘伏消毒由内到外，半径半径4-5cm。导管出口处的护理导管出口处的护理v 每日观察和评估外出口情况：每日观察和评估外出口情况：“一看二按三挤压一看二按三挤压”。轻。轻提导管，看外出口
17、周围的颜色及范围，有无结痂和肉芽提导管，看外出口周围的颜色及范围，有无结痂和肉芽组织，上皮组织生长情况。用手指按压隧道和出口处皮组织，上皮组织生长情况。用手指按压隧道和出口处皮肤，看有无疼痛和压痛。皮下隧道方向由内向外挤压，肤，看有无疼痛和压痛。皮下隧道方向由内向外挤压，看出口处有无分泌物流出，观察分泌物性状看出口处有无分泌物流出，观察分泌物性状v 保持出口处清洁干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料保持出口处清洁干燥，用无菌纱布覆盖，每日更换敷料并消毒出口处皮肤并消毒出口处皮肤v 减少不必要的导管操作减少不必要的导管操作v 触摸检查皮下隧道，有异常情况通知医护人员触摸检查皮下隧道，有异常情况通知
18、医护人员 导管出口处的护理导管出口处的护理v 用盐水软化硬痂，不要强行接痂用盐水软化硬痂，不要强行接痂v 出口处潮湿或被污染，应立即进行出口处护理出口处潮湿或被污染，应立即进行出口处护理v 已愈合的出口处（置管已愈合的出口处（置管6月后）可不覆盖纱布，但应月后）可不覆盖纱布，但应保持干燥保持干燥v 出口处及隧道口完全愈合后可行淋浴（术后出口处及隧道口完全愈合后可行淋浴（术后2周内不周内不能洗澡），但应避免盆浴，淋浴前导管用人工肛袋保能洗澡），但应避免盆浴，淋浴前导管用人工肛袋保护护 腹透并发症及处理腹透并发症及处理 v 腹膜炎腹膜炎v 透析液流通不畅透析液流通不畅v 出口处感染出口处感染v 透
19、析液渗漏透析液渗漏v 出血出血v 腹痛腹痛 腹膜炎腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析最常见并发症，也是腹膜炎是腹膜透析最常见并发症，也是导致腹膜透析失败的常见原因之一。腹膜炎后导致腹膜透析失败的常见原因之一。腹膜炎后腹膜硬化，使腹膜有效面积减少。腹膜炎的种腹膜硬化，使腹膜有效面积减少。腹膜炎的种类大致可分为：细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、类大致可分为：细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、硬化性腹膜炎等，尤以细菌性化学性腹膜炎、硬化性腹膜炎等，尤以细菌性腹膜炎最常见，占总数的腹膜炎最常见，占总数的70%-95%。腹膜炎感染入侵的途径腹膜炎感染入侵的途径v 外源性感染：腹腔感染的主要途径是外源性感染，外
20、源性感染：腹腔感染的主要途径是外源性感染，即细菌经透析管腔，跨过腹壁而进入腹腔即细菌经透析管腔，跨过腹壁而进入腹腔v 内源性感染：腹膜炎可由于肠道寄生菌穿透肠壁，内源性感染：腹膜炎可由于肠道寄生菌穿透肠壁，进入腹腔而引起感染进入腹腔而引起感染v 血源性感染：细菌通过血流从远距离播散到腹膜所血源性感染：细菌通过血流从远距离播散到腹膜所引起感染引起感染v 上行性感染：女性病人经阴道逆行感染腹膜的可能上行性感染：女性病人经阴道逆行感染腹膜的可能性性 腹膜炎临床表现腹膜炎临床表现 v 腹膜炎最早的临床表现为透析液浑浊，有时也可以腹腹膜炎最早的临床表现为透析液浑浊，有时也可以腹痛为最早的症状。通常细菌侵
21、入腹腔，引起腹膜炎的痛为最早的症状。通常细菌侵入腹腔，引起腹膜炎的潜伏期为潜伏期为2448hv 部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重，常部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重，常表现为局限性或广泛性，可有压痛及反跳痛表现为局限性或广泛性，可有压痛及反跳痛v 多数患者有发热，低、中度发热常见，少数患者高热。多数患者有发热，低、中度发热常见，少数患者高热。由于蛋白凝块阻塞腹膜透析管，可导致透析液引流不由于蛋白凝块阻塞腹膜透析管，可导致透析液引流不畅畅 腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断 腹膜透析患者具备以下腹膜透析患者具备以下3项中的项中的2项或以上可诊断项或以上可诊断为腹膜炎为腹膜炎1.腹痛、透
22、出液浑浊，伴或不伴发热腹痛、透出液浑浊，伴或不伴发热2.透出液中白细胞计数透出液中白细胞计数 100 106/L，中性粒细胞比例，中性粒细胞比例50%3.透出液中培养有病原微生物生长透出液中培养有病原微生物生长 腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗v1 腹膜腔灌洗腹膜腔灌洗 首先排出腹腔内透析液，留取透出液标本并做微生首先排出腹腔内透析液，留取透出液标本并做微生物培养物培养 立即用立即用1.5%透析液透析液1 2L进行腹腔灌洗进行腹腔灌洗13次，直至次，直至透出液转为清亮透出液转为清亮 由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔，应加入肝由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔，应加入肝素素500-1000U/L，以防
23、止纤维素的形成，并可减少腹，以防止纤维素的形成，并可减少腹腔粘连。直到腹膜炎的症状、体征消失，和引流出的腔粘连。直到腹膜炎的症状、体征消失，和引流出的腹透液中无纤维蛋白凝块时腹透液中无纤维蛋白凝块时 腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗v2 抗生素的应用抗生素的应用 细菌性腹膜炎的治疗强调腹腔内给药细菌性腹膜炎的治疗强调腹腔内给药 抗生素加入透析液中，腹腔内保留抗生素加入透析液中，腹腔内保留6小时。对于小时。对于重症腹膜炎，需静脉输入抗生素重症腹膜炎，需静脉输入抗生素 根据腹透流出液微生物培养结果调整抗生素，参根据腹透流出液微生物培养结果调整抗生素，参考国际腹膜透析协会考国际腹膜透析协会(ISPD)腹膜炎
24、治疗指南使用腹膜炎治疗指南使用有效抗生素治疗有效抗生素治疗23周周 腹膜炎的饮食护理腹膜炎的饮食护理 稳定稳定CAPD患者每天经透析液丢失蛋白质患者每天经透析液丢失蛋白质520g，发生，发生腹膜炎时蛋白质丢失量可增加腹膜炎时蛋白质丢失量可增加50%100%。v 增加营养，改善机体的营养代谢状态：增加营养，改善机体的营养代谢状态：增加蛋白质摄入，增加蛋白质摄入，达到达到1.21.4gkgd，选择高生物效价的动物蛋白。，选择高生物效价的动物蛋白。v 限制水钠摄入：限制水钠摄入：腹膜炎时对水、葡萄糖、蛋白质通透性增腹膜炎时对水、葡萄糖、蛋白质通透性增加，透析液葡萄糖快速吸收将减少超滤量，导致水超负荷
25、。加，透析液葡萄糖快速吸收将减少超滤量，导致水超负荷。提高透析液葡萄糖浓度；缩短透析液留腹时间，有助于维持提高透析液葡萄糖浓度；缩短透析液留腹时间，有助于维持充分超滤。控制病人水钠摄入，每日钠摄入量充分超滤。控制病人水钠摄入，每日钠摄入量2g，维持病，维持病人体液平衡。人体液平衡。出口处感染出口处感染 出口处感染的表现为：出口处皮肤发红、结痂或脓肿出口处感染的表现为：出口处皮肤发红、结痂或脓肿形成；按压出口处周围及皮下隧道上方有触痛；挤压形成；按压出口处周围及皮下隧道上方有触痛；挤压有脓性分泌物渗出有脓性分泌物渗出 出口处感染的预防：出口处感染的预防：1 坚持良好的卫生习惯，每日清洗出口处皮肤
26、，保持坚持良好的卫生习惯，每日清洗出口处皮肤，保持其清洁干燥。每次换液前注意手的清洗其清洁干燥。每次换液前注意手的清洗2 妥善固定导管，避免涤纶套外露妥善固定导管，避免涤纶套外露3 改善营养状况改善营养状况 透析液引流不畅透析液引流不畅 原因：原因：1 堵管：血块阻塞、纤维块阻塞、组织碎片阻塞、堵管：血块阻塞、纤维块阻塞、组织碎片阻塞、导管扭曲、网膜包裹、肠胀气（便秘所致）；导管扭曲、网膜包裹、肠胀气（便秘所致）；2 位置异常：移位、错位、导管放置不当位置异常：移位、错位、导管放置不当v 处理：处理：1 检查腹透管是是否畅通检查腹透管是是否畅通 确定腹透管路系统引流通畅，检查确定腹透管路系统引
27、流通畅，检查Tenckhoff 导管，短管、导管，短管、出液管和引流袋出液管和引流袋 观察有无血凝块观察有无血凝块 观察有无纤维块观察有无纤维块v 2 换用不同体位引流，可通过直立体位，下床步行，换用不同体位引流，可通过直立体位，下床步行，由上至下腹部按摩等方法由上至下腹部按摩等方法v 3 如有便秘予以通便治疗可服用胃肠动力药或开塞露等如有便秘予以通便治疗可服用胃肠动力药或开塞露等 透析液引流不畅透析液引流不畅 v 4 如上述方法无效考虑下列步骤：如上述方法无效考虑下列步骤：用手加压透析液入液袋查看液体流入是否通畅用手加压透析液入液袋查看液体流入是否通畅 用注射器吸取用注射器吸取20ml盐水快
28、速冲洗盐水快速冲洗Tenckhoff 导管三次，导管三次，禁止抽吸，以免抽吸将腹膜吸到硅胶管的小孔内堵管禁止抽吸，以免抽吸将腹膜吸到硅胶管的小孔内堵管 用尿激酶用尿激酶 2.5 万单位生理盐水万单位生理盐水5ml对短管和对短管和Tenckhoff导管封管导管封管2小时小时 腹部腹部x摄片确定摄片确定Tenckhoff导管位置。如果是曲管移位导管位置。如果是曲管移位或直管复位失败，应联系外科进行腹腔镜复位，手术或直管复位失败，应联系外科进行腹腔镜复位，手术重插并固定导管头部重插并固定导管头部 出血出血1常见原因常见原因（1）凝血功能障碍）凝血功能障碍（2）使用抗凝药）使用抗凝药（3）术中不慎损伤
29、腹壁动脉及其分支）术中不慎损伤腹壁动脉及其分支（4）腹腔有粘连时放入腹膜透析导管，损伤血管）腹腔有粘连时放入腹膜透析导管，损伤血管（5）女性月经期血液渗透至腹腔）女性月经期血液渗透至腹腔2 临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血 性透出液性透出液 出血出血 预防与处理预防与处理（1）术前评估凝血状态）术前评估凝血状态（2）术前停用抗凝药物）术前停用抗凝药物（3）手术中避免损伤腹壁血管）手术中避免损伤腹壁血管（4）如有血性透出液，用）如有血性透出液，用0.5 1 L 生理盐水或腹膜透析生理盐水或腹膜透析液冲洗液冲洗（5）伤口或出口处出血压迫止血）伤口
30、或出口处出血压迫止血（6）大出血需外科手术处理）大出血需外科手术处理（7）如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转）如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转 透析液渗漏透析液渗漏v 原因：原因：荷包缝合失败，伤口愈合延迟，置管后荷包缝合失败，伤口愈合延迟，置管后立即透析时入液量过大立即透析时入液量过大、过快过快v 处理：处理：多卧床，少活动，小容量多卧床，少活动，小容量IPD，必要时，必要时血透过渡血透过渡 腹痛腹痛 常见原因：常见原因：v 透析液的温度不合适透析液的温度不合适v 酸碱度不当酸碱度不当v 渗透压过高渗透压过高v 透析液流入或流出的速度过快透析液流入或流出的速度过快v 腹膜炎腹膜炎
31、腹痛腹痛 处理：处理：v 控制透析液温度在控制透析液温度在37Cv可减慢腹透液进出速度（减少高度差，开小短管开关，适可减慢腹透液进出速度（减少高度差，开小短管开关，适当窝住出液管，避免空气进入腹腔刺激横膈神经）当窝住出液管，避免空气进入腹腔刺激横膈神经）v 症状明显者可不完全引流，允许腹腔存留少量液体症状明显者可不完全引流，允许腹腔存留少量液体v 考虑为酸性腹透液对腹膜的刺激所致可于腹透液中加入考虑为酸性腹透液对腹膜的刺激所致可于腹透液中加入无菌碳酸氢钠无菌碳酸氢钠4mmol/L（5%的碳酸氢钠的碳酸氢钠6.72ml/L）腹透液交换流程腹透液交换流程v 准备（环境、物品准备）准备（环境、物品准
32、备）v 连接（捏、夹、拉、拧、接）连接（捏、夹、拉、拧、接）v 引流引流v 冲洗冲洗v 灌入灌入v 分离（记录、用后物品处置）分离（记录、用后物品处置）腹透液交换流程腹透液交换流程v(一一)准备准备v环境准备：光线充足，交换透析液前环境准备：光线充足，交换透析液前1小时不打扫房间，操作时关闭门窗及空调和小时不打扫房间，操作时关闭门窗及空调和电扇电扇v物品准备：预热的透析液、物品准备：预热的透析液、1个碘伏帽、个碘伏帽、2个蓝夹子、口罩、个蓝夹子、口罩、75%酒精棉球、废液篮、酒精棉球、废液篮、量杯（或天平称）、双层换药车、腹透记录本量杯（或天平称）、双层换药车、腹透记录本v检查体重、血压、脉搏
33、和体温（如无发热每日检查体重、血压、脉搏和体温（如无发热每日1次）并记录于腹透记录本次）并记录于腹透记录本v操作者和病人戴口罩操作者和病人戴口罩v将所需物品有序摆放将所需物品有序摆放v洗手（洗手（6步骤）至少步骤）至少15秒钟秒钟v用用75%酒精棉球擦洗换药车顶层酒精棉球擦洗换药车顶层v检查碘伏帽有效期及包装是否完整，将其放置于换药车顶层检查碘伏帽有效期及包装是否完整，将其放置于换药车顶层v检查腹透液有效期、浓度、容量、包装是否完整检查腹透液有效期、浓度、容量、包装是否完整v打开腹透液外包装（内外袋之间可有少量湿气）打开腹透液外包装（内外袋之间可有少量湿气）v用酒精棉球擦手并风干用酒精棉球擦手
34、并风干v将腹透液从外包装取出放置于换药车顶层将腹透液从外包装取出放置于换药车顶层v检查接口拉环、管路、出口塞和透析液袋有无泄漏检查接口拉环、管路、出口塞和透析液袋有无泄漏v将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开，将腹透液袋挂在输液架上将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开，将腹透液袋挂在输液架上v从腰袋中取出短管确定旋钮开关关闭从腰袋中取出短管确定旋钮开关关闭 腹透液交换流程腹透液交换流程（二）连接二）连接v 从双联系统末端取下接口拉环从双联系统末端取下接口拉环v 从短管上取下碘伏帽将腹透液袋接头与短管在无菌状态从短管上取下碘伏帽将腹透液袋接头与短管在无菌状态下快速对接、拧紧（捏、夹、拉、拧、接）下快
35、速对接、拧紧（捏、夹、拉、拧、接）（三）引流（三）引流v先用蓝夹子夹住入液路，再将绿色阻塞管折断先用蓝夹子夹住入液路，再将绿色阻塞管折断v将废液袋放入废液篮中将废液袋放入废液篮中v旋开短管螺旋开关，从腹腔引流液体入废液袋，同时观旋开短管螺旋开关，从腹腔引流液体入废液袋，同时观察引流液是否混浊察引流液是否混浊v约约20分钟排空液体，关闭短管开关分钟排空液体，关闭短管开关 腹透液交换流程腹透液交换流程（四）冲洗四）冲洗v 打开入液管兰夹冲洗管路（打开入液管兰夹冲洗管路（5秒）并将冲洗液排入废液秒）并将冲洗液排入废液袋袋v 5秒后蓝夹子夹住出液管，排尽空气秒后蓝夹子夹住出液管，排尽空气（五）灌注（五
36、）灌注v 打开短管开关注入液体打开短管开关注入液体v 注入完成后关闭短管开关并用兰夹夹闭入液管注入完成后关闭短管开关并用兰夹夹闭入液管 腹透液交换流程腹透液交换流程（六）分离（六）分离v打开碘伏帽外包装用酒精棉球擦手并风干，从外包装中取出打开碘伏帽外包装用酒精棉球擦手并风干，从外包装中取出碘伏帽，检查帽内海绵是否浸润碘伏，放入外包装内碘伏帽，检查帽内海绵是否浸润碘伏，放入外包装内v从短管上取下双联袋，从外包装中取出碘伏帽，短管顶端向从短管上取下双联袋，从外包装中取出碘伏帽，短管顶端向下，碘伏帽内面向上，将碘伏帽旋转扭紧于短管上下，碘伏帽内面向上，将碘伏帽旋转扭紧于短管上v将短管放入腰袋系于腰间
37、将短管放入腰袋系于腰间v检查、称量废液袋，记录入腹透记录本检查、称量废液袋，记录入腹透记录本v整理物品，将废液倒入厕所后将废液袋放入垃圾袋中整理物品，将废液倒入厕所后将废液袋放入垃圾袋中 腹膜透析外接短管更换腹膜透析外接短管更换v 每每6月更换短管月更换短管1次次v 短管更换后在短管更换记录上予以登记并计划下短管更换后在短管更换记录上予以登记并计划下次更换时间次更换时间 透析短管更换操作透析短管更换操作v物品准备：碘伏、无菌纱布、无菌棉签、换药盘、治疗巾、物品准备：碘伏、无菌纱布、无菌棉签、换药盘、治疗巾、镊子罐、胶布、短管、碘伏帽、蓝夹、无菌手套，无菌杯镊子罐、胶布、短管、碘伏帽、蓝夹、无菌
38、手套，无菌杯v备齐物品至病人旁，核对、解释、取合适体位备齐物品至病人旁，核对、解释、取合适体位v洗手后将病人敷料摘下，检查出口处洗手后将病人敷料摘下，检查出口处v消毒病人腹部后将无菌敷料覆盖出口处，胶布固定消毒病人腹部后将无菌敷料覆盖出口处，胶布固定v用蓝夹夹闭接近出口的管路，将短管取下用蓝夹夹闭接近出口的管路，将短管取下v戴无菌手套戴无菌手套v用碘伏纱布消毒出口管路、钛接头一分钟，更换碘伏纱布再用碘伏纱布消毒出口管路、钛接头一分钟，更换碘伏纱布再次消毒一分钟次消毒一分钟 透析短管更换操作透析短管更换操作v将备好的一块碘伏纱布包住钛接头，一手固定管路防止管路将备好的一块碘伏纱布包住钛接头，一手
39、固定管路防止管路牵拉，另一手反复搓洗钛接头约五分钟，浸泡钛接头十分钟牵拉，另一手反复搓洗钛接头约五分钟，浸泡钛接头十分钟v引流少量腹透液将接头处的碘伏液冲洗干净引流少量腹透液将接头处的碘伏液冲洗干净v查对短管包装无破损和有效期后取无菌短管，将短管上的帽查对短管包装无破损和有效期后取无菌短管，将短管上的帽拉下与钛接头连接拉下与钛接头连接v将短管开关关闭将短管开关关闭v放开出口管路的蓝夹子放开出口管路的蓝夹子v戴上碘伏帽戴上碘伏帽v固定透析管及短管固定透析管及短管v整理用物整理用物 检查检查v 每月进行一次血常规、肝功、血脂、肾功检查每月进行一次血常规、肝功、血脂、肾功检查Hb110120g/L，
40、Hct3336%v 每周残肾每周残肾Kt/V0.1者每二月进行一次残肾者每二月进行一次残肾Kt/V、Ccr检检查查v每三月进行一次每三月进行一次iPTH、Fer、HbAIc、s-CRP，糖尿病人糖尿病人HbAIc 7.0%非糖尿病病人非糖尿病病人HbAIc 6.0%PTH=150-300ng/ml 100ng/ml FER 500ng/ml 检查检查v 每六月进行每六月进行1次腹膜平衡试验（次腹膜平衡试验（PET）、）、Kt/V和和 SGA评评估、心电图、胸片及心脏彩超检查估、心电图、胸片及心脏彩超检查v 每年进行一次肝炎标记物、每年进行一次肝炎标记物、AFP（乙肝病人）、腹部彩（乙肝病人）、
41、腹部彩超检查超检查v 新病人透析一月后安排新病人透析一月后安排1次总次总Kt/V和和PET（基础值）检（基础值）检测，由其他肾替代治疗转为腹膜透析者应在开始透析后测，由其他肾替代治疗转为腹膜透析者应在开始透析后的第二周测量总的第二周测量总Kt/V。新入腹透病人最初半年内测量总。新入腹透病人最初半年内测量总Kt/V三次，依据结果调整腹透处方三次，依据结果调整腹透处方v 发生腹膜炎后在治愈腹膜炎一月后重新行发生腹膜炎后在治愈腹膜炎一月后重新行PET试验评试验评估腹膜功能估腹膜功能 检查检查 腹膜平衡试验腹膜平衡试验 （peritoneal equilibration test，PET）是用于评估腹
42、膜透析患者腹膜转运功能的一种是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，其基本原理是在一定半定量的临床检测方法，其基本原理是在一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型 标准腹膜平衡试验程序标准腹膜平衡试验程序1.试验试验PET前夜行标准前夜行标准CAPD，注入一袋（，注入一袋（2L）新）新的腹透液，留腹的腹透液，留腹812小时小时2.患者取坐位，将隔夜留腹的透析液放出至废液袋，患者取坐位，将隔夜留腹的透析液放出至废液袋，放出时间不超过放出时间不超过20分
43、钟，测其容量分钟，测其容量3.患者取平卧位，患者取平卧位，10分钟内将分钟内将2.5%的透析液的透析液2L放放入腹腔，入液速度入腹腔，入液速度200ml/分钟，同时身体左右分钟，同时身体左右翻转变换体位翻转变换体位4.设腹透液注入腹腔后的时间定为设腹透液注入腹腔后的时间定为0，在腹透液停留在腹透液停留0小时和小时和2小时收集透小时收集透析液标本析液标本从腹腔放出从腹腔放出200ml透析液至空透析液透析液至空透析液袋内，上下颠倒袋内，上下颠倒2-3次，混匀标本次，混匀标本用碘伏棉签消毒空透析液袋的加药口，用碘伏棉签消毒空透析液袋的加药口，自然风干自然风干1分钟分钟用注射器经加药口从空透析液袋中抽
44、用注射器经加药口从空透析液袋中抽出出10ml腹透液，将剩余的腹透液，将剩余的190ml液体液体重新灌入腹腔重新灌入腹腔标准腹膜平衡试验程序标准腹膜平衡试验程序5.将标本注入试管内，标明患者姓名、将标本注入试管内，标明患者姓名、床号、日期、标本采集时间床号、日期、标本采集时间6.腹透液存留腹透液存留2小时抽静脉血送检血肌小时抽静脉血送检血肌酐和血糖，标明患者姓名、床号、酐和血糖，标明患者姓名、床号、日期、标本采集时间日期、标本采集时间7.停留停留4小时后，患者取坐位，将全部小时后，患者取坐位，将全部腹透液放出，放液时间不超过腹透液放出，放液时间不超过20分分钟钟标准腹膜平衡试验程序标准腹膜平衡试
45、验程序8.将透析液袋倒转将透析液袋倒转2-3次混匀标本，然后次混匀标本，然后用注射器抽取用注射器抽取10ml标本注入试管内，标本注入试管内，标明患者姓名、床号、日期、标本采集标明患者姓名、床号、日期、标本采集时间时间9.将将0小时、小时、2小时、小时、4小时的腹透液标本小时的腹透液标本及及2小时的血标本送检，分别测透析液小时的血标本送检，分别测透析液及血清肌酐和葡萄糖含量及血清肌酐和葡萄糖含量10.记录总引流量记录总引流量标准腹膜平衡试验程序标准腹膜平衡试验程序 腹膜转运类型判定腹膜转运类型判定 v 低转运低转运 0.34-0.49v 低平均转运低平均转运 0.50-0.64v 高平均转运高平
46、均转运 0.66-0.81v 高转运高转运 0.82-1.03 反映腹膜透析充分性的指标反映腹膜透析充分性的指标v 尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/V）溶质清除率（溶质清除率（K）、治疗时间）、治疗时间（T）、溶质分布容积（）、溶质分布容积（V）总总Kt/V=残肾残肾Kt/V+腹膜腹膜Kt/Vv 肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr）总总Ccr腹膜腹膜Ccr残余肾残余肾Ccrv 血尿素氮和血肌酐是尿毒症病人常用的检测残存肾功能血尿素氮和血肌酐是尿毒症病人常用的检测残存肾功能和透析充分的指标，尤其可以反映小分子毒素的潴留和清和透析充分的指标，尤其可以反映小分子毒素的潴留和清除除v 为使腹膜透析充分，
47、每周为使腹膜透析充分，每周Kt/V及每周总及每周总Ccr在在CAPD时应时应分别达到分别达到1.7和和50L/w1.73m2BSA（体表面积）以上（体表面积）以上 KT/V 检查检查v 测量病人的身高（测量病人的身高（cm），放出透析液后体重（），放出透析液后体重（kg）v 做做KT/V当天保留当天保留24小时尿液，摇匀后用无菌杯留标本小时尿液，摇匀后用无菌杯留标本10ml并在检验单记录总尿量，检验并在检验单记录总尿量，检验24h尿液尿素、肌酐尿液尿素、肌酐v 做做KT/V当天保留当天保留24h腹透液，检验单记录腹透液，检验单记录24h腹透液总腹透液总量，检验量，检验24h腹透液尿素、肌酐腹透
48、液尿素、肌酐v 次日晨抽空腹静脉血检验血尿素、血肌酐次日晨抽空腹静脉血检验血尿素、血肌酐v 所检测的结果（血、尿、腹透液）代入公式计算所检测的结果（血、尿、腹透液）代入公式计算Ccr、Kt/V结果，判断患者透析的充分性结果，判断患者透析的充分性 透析充分性指标与标准透析充分性指标与标准 （一）（一）指标指标1.腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒加、体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分症毒素清除充分2.透析剂量足够或透析剂量满意，目前公认的透析剂量足够或透析剂量满意，目前公认的透析充分性标准为透析充分
49、性标准为CAPD 每周尿素清除指数每周尿素清除指数（Kt/V）1.7，每周肌酐清除率（，每周肌酐清除率（Ccr）50 L/1.73 m2 透析充分性指标与标准透析充分性指标与标准 （二）标准二）标准 1腹膜透析患者临床状态良好腹膜透析患者临床状态良好 （1）食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等）食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力（2）处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰）处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心力衰竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿竭、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴
50、留及外周水肿表现，干体重稳定表现，干体重稳定（3）营养状况良好，血清白蛋白）营养状况良好，血清白蛋白 35 g/L，主观综合性营，主观综合性营养评估（养评估（SGA）正常，无明显贫血）正常，无明显贫血（4）无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。iPTH 维维持在持在150300 pg/ml 透析充分性指标与标准透析充分性指标与标准 （二）标准（二）标准 2腹膜透析患者溶质清除充分腹膜透析患者溶质清除充分 须依靠须依靠Kt/V、Ccr 等指标综合判定。小分子溶质清等指标综合判定。小分子溶质清除应达到最低目标值：除应达到最低目标值：CAPD 患者要求每周总患者
