1、致命性快速与缓慢心律失常的致命性快速与缓慢心律失常的-北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任北京市东城区心血管疾病防治协作中心北京市东城区心血管疾病防治协作中心北京市第六医院心内科主任北京市第六医院心内科主任向小平向小平 主任医师主任医师2心律失常是心脏性猝死的常见原因，快速有效心律失常是心脏性猝死的常见原因，快速有效地终止致命性心律失常是防止心脏性猝死的重地终止致命性心律失常是防止心脏性猝死的重要措施。要措施。3一、快速性心律失常的分类与识别一、快速性心律失常的分类与识别1、窄、窄QRS波形心动过速（波形心动过速（QRS0.12s）a、窦性心动过速、窦性心动过速
2、b、心房颤动与扑动、心房颤动与扑动c、房室结折返性心动过速、房室结折返性心动过速d、房室旁路介导的心动过速、房室旁路介导的心动过速e、房性心动过速及房性紊乱心动过速、房性心动过速及房性紊乱心动过速42、宽、宽QRS波形的心动过速（波形的心动过速（QRS0.12s）（室性心动过速）（室性心动过速）a、左、左/右流出道特发性室性心动过速右流出道特发性室性心动过速b、多源多发性室性心动过速、多源多发性室性心动过速c、室上性心动过速（、室上性心动过速（SVT)伴差异性传导伴差异性传导d、预激综合征（旁路前传伴心动过速）、预激综合征（旁路前传伴心动过速）5二、快速心律失常的处理二、快速心律失常的处理61
3、、对血流动力学不稳定、对血流动力学不稳定a、室颤非同步电转复、室颤非同步电转复 250/300/360Jb、室性及室上性心动过速同步电复律、室性及室上性心动过速同步电复律 100/150J c、药物：、药物：心律平、胺碘酮、倍他乐克、西地兰、合心心律平、胺碘酮、倍他乐克、西地兰、合心爽爽72、对血流动力学稳定、对血流动力学稳定1、窦性心动过速、窦性心动过速对因治疗：发热、贫血、休克、缺氧对因治疗：发热、贫血、休克、缺氧药物辅助：镇静、药物辅助：镇静、-受体受体阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂82、对血流动力学稳定、对血流动力学稳定2、双径路及房室折返性心动过速、双径路及房室折返性心动过速1）兴
4、奋迷走神经）兴奋迷走神经 （呕吐反射、呕吐反射、Valsalva动作、按压动作、按压单侧单侧颈动脉窦颈动脉窦）2）腺苷：）腺苷：6mg/12mg/12mg 中心静脉弹丸式注射中心静脉弹丸式注射3）钙离子拮抗剂和）钙离子拮抗剂和-受体受体阻滞剂阻滞剂92、对血流动力学稳定、对血流动力学稳定3、快速性房扑动、房颤、快速性房扑动、房颤 先用西地兰、先用西地兰、-受体受体阻滞剂和阻滞剂和钙离子拮抗剂；钙离子拮抗剂；如无效，可考虑心律平、胺碘酮；如无效，可考虑心律平、胺碘酮；如再无效，如果心房不大的阵发性，考虑电转复。如再无效，如果心房不大的阵发性，考虑电转复。102、对血流动力学稳定、对血流动力学稳定
5、4、室性心动过速、室性心动过速 利多卡因利多卡因 异搏定敏感性室速异搏定敏感性室速 心律平心律平 胺碘酮胺碘酮 11快速心律失常快速心律失常 典型图例分析典型图例分析12右室流出道室速右室流出道室速13房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速14左室隐匿性旁路左室隐匿性旁路15持续性房扑持续性房扑16心房纤颤经房室旁路快速下传至心心房纤颤经房室旁路快速下传至心室室17左室特发性室速左室特发性室速18预激综合征并发心房扑动预激综合征并发心房扑动2：1房室旁路前向传导房室旁路前向传导19预激综合征并发心房颤动，中间型预激综合征并发心房颤动，中间型20病例分析病例分析患者患者XXX，男性，主因：，男
6、性，主因：“间断心悸间断心悸3天，加天，加重重7小时小时”入院。患者入院。患者3天前受凉后出现心悸不天前受凉后出现心悸不适，伴咳嗽，咯痰，经休息及对症治疗后有所适，伴咳嗽，咯痰，经休息及对症治疗后有所缓解，但症状间断出现，入院前缓解，但症状间断出现，入院前7小时无明显小时无明显诱因心悸在此出现，逐渐加重，伴恶心、呕吐，诱因心悸在此出现，逐渐加重，伴恶心、呕吐，持续无缓解，遂至我院就诊，收入院。持续无缓解，遂至我院就诊，收入院。既往无冠心病、高血压、糖尿病病史。既往无冠心病、高血压、糖尿病病史。查体：查体：BP149/58mmHg，神清，精神弱，双肺，神清，精神弱，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心率呼
7、吸音粗，未闻罗音，心率196次次/分，律齐，分，律齐，腹软，无压痛，双下肢不肿。腹软，无压痛，双下肢不肿。心电图：阵发性室上性心动过速心电图：阵发性室上性心动过速21发作时心电图：阵发性室上性心动过速。发作时心电图：阵发性室上性心动过速。22应用心律平静推后转为窦性心律应用心律平静推后转为窦性心律23三、缓慢性心律失常三、缓慢性心律失常24目的目的 ：致命性缓慢心律失常是指由窦致命性缓慢心律失常是指由窦房结起搏功能异常和起搏冲动传出障碍和房结起搏功能异常和起搏冲动传出障碍和房室结传导功能异常，使激动不能下传心房室结传导功能异常，使激动不能下传心室引起兴奋与收缩。所出现不同程度的脑、室引起兴奋与
8、收缩。所出现不同程度的脑、心、肾供血不足的症状。严重出现阿心、肾供血不足的症状。严重出现阿-斯综斯综合征和猝死。合征和猝死。最常见的为最常见的为窦性停搏窦性停搏、窦房窦房阻滞阻滞和和房室传导阻滞房室传导阻滞.对药物治疗无效的采对药物治疗无效的采用永久性单腔或双腔起搏器治疗是目前提用永久性单腔或双腔起搏器治疗是目前提高生存率和生活质量，预防猝死的最有效高生存率和生活质量，预防猝死的最有效手段。手段。25心房心房 心室心室 窦房窦房 (SA)(SA)结结房室房室 (AV)(AV)结结26一、致命性缓慢心律失常的分类和表现：1.窦性停搏：窦性停止（sinus pause sinus arrest）是
9、指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常p-p间期显著长的期间内无p波产生，长的p-p间期与基本的窦性p-p间期无倍数关系。长时间的窦性停搏、下位的潜在起搏点，房室结或心室，可发出逸搏或逸搏心律控制心室。302.窦房阻滞：指窦房结冲动传导至心房的发生延缓或阻滞。其阻滞程度可分为一、二、三度，但只有二度才能通过心电图做出诊断。二度窦房结阻滞分2型：二度型：即文氏（wenckbach）阻滞。表现为p-p间期进行性缩短，直至出现一次长的p-p间期。该长p-p间期短于基本p-p间期的两倍，此型与窦性心律不齐相鉴别。二度型：长p-p间期为基本p-p间期的整倍数 3132 3.房室传导阻滞：又称房室阻滞
10、。只房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。分别形成了一、二、三度房室传导阻滞。阻滞部位又发生在房室结、希氏束、室内束支。一、二度为不完全性房室传导阻滞。三度为完全性房室传导阻滞。3839诊断方法诊断方法 1、固有心率：其原理是应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。方法：用普萘洛尔（0.2mg/公斤）静注后10分钟再以阿托品（0.04mg/公斤静注然后检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1-(0.57*年龄)，窦房结起搏功能不好的固有低于正常值。402、窦房结恢复时间（SNRT）用超速抑制法测定SNRT。分别70、90、1
11、10、130、150/分频率起搏心房，每次超速起搏1分钟，一直持续到SNRT不再延长，或起搏频率已增至170-180分为止。取最后一个脉冲信号开始到下一个窦性P波起点，为窦房结的起搏功能。SNRT SNRT=SNRTSCL 青年 1400ms 550ms老年 1500ms 600ms42433、窦房结传导时间（SACT）q Narula法：法：比自身心率快10次/分，如内的频率连接起搏心房8次后，立即停止起搏，测定最后一个起搏搏动（S）到F一个窦性P波（A3）的间期（SA3），SACT Narula=SA3-A1A1/2。青年180ms 老年人200ms443、窦房结传导时间（SACT）qSt
12、rauss法法：用人工起搏造成一次房性早搏为A2，早期后窦性P波为A3，早搏前P波为A。A2A3A1A1 或A1A3A1A1。X2时，说明起搏脉冲传入窦房结而重新安排了窦房结周期呈区，甚SACT Strauss=A2A3-A1A1/2。有窦性心律不齐时不能测出SACT。4546494、运动及药物激发试验每位受检查者按运动试验，异丙肾上腺素及阿托品试验顺序，一次完成三项检查。50运动试验：受检查先测体重，做平静心电图。然后按标准运动量做三倍二阶梯运动（4.5分钟）。运动后即刻描记心电图，一P波最清楚的肢体导联，测定心率，观察心律改变。运动后心率85为阴性。7585次/分为疑阳性，75次/分为阳性
13、。51异丙肾上腺素试验：运动试验后休息30分钟，使心率恢复到接近运动前水平，做心电图（取P波最清楚的肢体导联）。然后以异丙肾上腺素0.5毫克加入5%葡萄糖500ml中（1微克/毫升）静滴。速度为1.52.0微克/分（2432滴/分）。30分钟内滴入4560微克。体重50Kg以下者用45微克，51公斤以上者用60微克。分别描记1、2、3、4、5、7、10、15、20、25、30、分钟的心电图。如在30分钟内某一时间心率超过100次/分，即停止给药。以避免继续给药引起心动过速或其它心律失常。52阿托品试验：异丙肾上腺素试验后休息30-60分钟，完全休克恢复或接近异丙肾上腺素试验前心率水平，做心电图
14、。然后静注阿托品1.0-1.5毫克，一次迅速推注，50公斤1毫克，51公斤1.5毫克，连续描记和观察注药后1、2、3、4、5、7、10、15、20、25、30分钟心电图。用药后30分钟心率95次/分为阴性，8595次/分为疑阳性，85次/分为阳性。53激发试验评价标准激发试验评价标准 运动试验运动试验 异丙肾和阿托品试验异丙肾和阿托品试验 三者差值三者差值*阳性阳性 7575次次/分分 8585次次/分分 1515次次/分分可疑阳性可疑阳性75758585次次/分分 85859595次次/分分 15152525次次/分分阴性阴性 8585次次/分分 9595次次/分分 2525次次/分分 *试
15、验后减去试验前心率数试验后减去试验前心率数 541、心律改变：上述三项试验后如出现窦房阻滞，窦性停搏2秒，房室交界性心律，心房颤动或二三度房室传导阻滞等改变视为阳性。552、动态心电图 能较长时间观察白天晚上运动静止时间不同时间和状态心率及心脏节律改变。最慢心律白天47次/分，晚上41次/分以下考虑为植入永久性心脏起搏器的特征 56 2424小时小时DCGDCG监测正常人群能发生的心律失常监测正常人群能发生的心律失常心律失常 25岁 25-65岁 65岁窦性停搏 2500ms 2000ms 2000ms房室阻滞 部分在夜间出现 除外是运动 不出现室上性早搏 10次/h 10次/h 100次/h
16、房性心动过速 不出现 50岁不出现 可见数阵次 50岁可能出现室性早搏 10次/h 10次/h 100次/h5769症状：脑供血不足：头晕眼花、眩晕、黑蒙、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、神经错乱心脏供血不足：心悸、心绞痛、心衰、心脏停搏、阿-斯综合征。全身供血不足：胸闷、气短疲乏、活动耐量降低。70体征：1、窦性静止：发现心跳有一长间歇，继而出现逸搏和房性快速心律失常交替出现，即快-慢综合征。71体征：2、窦房结阻滞：可发现心律不齐伴长间歇。一度房室传导阻滞：可听到第一心音减弱。二度房室传导阻滞：有心音脱失和脉搏脱落三度房室传导阻滞：心搏缓慢，多在30-40次/分，第一心音强弱不一，有时可听到响
17、亮的第一心音“大炮音”为心室紧接心房收缩房室瓣由较低位置突然关闭所致。由于心率慢，心室舒张期充盈完全，致每搏血量增大导致收缩压偏高、脉压增大，肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音。72心动过缓治疗方法 药物治疗起搏器73 麻黄素、阿托品、异丙肾上腺素、糖皮质激素1、糖皮质激素：急性心肌炎、急性心肌坏死2、阿托品0.5-1.5ml或麻黄素 25mg tid 迷走神经张力增高可使部分患者文氏现象消失，房室传导阻滞加重。3、异丙肾上腺素5-10mg，每4-6h舌下含服，必要时1-2mg入5%GS 50ml静滴，保持心室率60-70次/分，过量可引起室速室颤。4、乳酸钠，静推或静注适用于高血钾或酸中毒引起的高度
18、房室传导阻滞。5、药物引起者立即停药。如钙拮抗剂引起的缓慢心律失常，可给予静注葡萄糖酸钙拮抗。74 药物治疗及其局限性=常用药:拟交感神经类,抗心律失常=药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命=药物治疗不适于不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)=有些心律失常不适宜用药物治疗75 药物治疗的局限性=依从性=副作用 对心功能影响 致心律失常作用 与其他药物的相互作用 其他副作用=耐药性=长期使用的费用=CAST试验(药物对心律失常抑制试验)结果：用药组死亡率明显高于对照组。76（二）、永久起搏器植入治疗：（二）、永久起搏器植入治疗：有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人一年死亡率 50-60
19、%!77北美和英国起搏及心电生理学会代码 I I起搏心腔起搏心腔IIII感知心腔感知心腔IIIIII 对感知对感知的反应的反应IVIV 程控功能程控功能 /频率调节频率调节V V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V:V:心室心室V:V:心室心室T:T:触发触发P:P:频率和频率和/或或 输出程控输出程控P:P:起搏起搏A:A:心房心房A:A:心房心房I:I:抑制抑制M:M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方灵敏度、方式式 等多项程控等多项程控S:S:电击电击（转复（转复/除颤除颤）D:D:双双 (A+V)(A+V)D:D:双双 (A+V)(A+V)D:D:双双 (T+I)(T+I)C:C:通
20、讯遥测通讯遥测D:D:双双 (P+S)(P+S)O:O:无无O:O:无无O:O:无无R:R:频率适应频率适应O:O:无无S:S:单单(A(A 或或 V)V)S:S:单单 (A(A 或或 V)V)O:O:无无A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:Rate Response78=AAI心房起搏、心房感知抑制心房起搏、心房感知抑制=VVIR心室起搏、心室感知抑制、频率适应心室起搏、心室感知抑制、频率适应=VDD心室起搏、心房、心室感知抑制与触心室起搏、心房、心室感知抑制与触发发(对心室对心室)=DDD房室顺序起搏、
21、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室对心室)、心室起搏、心室感知抑制、心室起搏、心室感知抑制常见起搏方式及含义79起搏方式选择方法一=AAI AAI 用于：窦性心动过缓，房室传导正常用于：窦性心动过缓，房室传导正常=DDD DDD 或或 VDD VDD 用于：窦房结正常，房室传导用于：窦房结正常，房室传导阻滞阻滞=DDDR DDDR 用于：快慢综合征用于：快慢综合征=VVI VVI 用于：慢性房颤或无反应心房用于：慢性房颤或无反应心房=频率适应功能频率适应功能 用于：变时性功能不全用于：变时性功能不全80功能功能状态状态起搏起搏频率适应功能频率适应功能变时性功能良好变时性
22、功能良好变时性功能不良变时性功能不良R R窦房结节律窦房结节律正常窦率正常窦率窦缓、窦缓、快快 /慢慢AAIAAI房室传导房室传导传导正常传导正常房室阻滞房室阻滞VVIVVI窦房结、房室传窦房结、房室传导及频率适应功导及频率适应功能均异常能均异常变时性功能不良变时性功能不良窦缓、慢窦缓、慢/快快房室阻滞房室阻滞DDDRDDDR起搏模式选择方法二81与最佳起搏有关的主要因素：=心率变化（起搏频率）心率变化（起搏频率）=房室同步性房室同步性=心房间及心室间激动顺心房间及心室间激动顺序序常用单或双腔起搏器解决的问题多部位起搏解决的问题范畴82心率、传导功能对心输出量的作用=正常心脏每搏排血量的储备可
23、使心输出量增加达50%=心率储量能适应新陈代谢的要求将总的心输出量增加300%83日常活动的频率变化日常活动日常活动 频率适应起搏频率适应起搏固定频率起搏固定频率起搏正常心率正常心率15015010010050500 0睡眠醒来坐起走路跑步休息心心率率 bpmbpm84关于起搏器置入=手术室有X线透视=基本外科技能=局麻=手术时间短，不开胸，创伤小=短暂住院85静脉通道头静脉头静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉86起搏导线插入路径87放置起搏导线88右心房起搏导线常用位置右心耳89透视：右心室起搏导线就位右心室右心室90透视：双腔起搏导线就位右心房右心房右心室右心室91起搏导线测试92置
24、入起搏器93 常规随访=体外遥测;=随访频度：F 第一次随访:置入后2 周 至 3个月F 以后由医生决定=随访内容F检查程控参数F看ECGF评估自身节律F检查感知、夺获、输出安全范围F记录遥测结果(体外)程控仪9710AE979094永久起搏器适应证:不可逆性心动过缓95儿童和青少儿童和青少年的起搏年的起搏 肥厚性、或扩肥厚性、或扩张性心肌病及张性心肌病及心脏移植后的起搏心脏移植后的起搏起搏预防和终起搏预防和终止快速心律失常止快速心律失常与急性心肌梗塞与急性心肌梗塞有关的房室传导有关的房室传导阻滞的起搏阻滞的起搏成人获得性房室成人获得性房室传导阻滞的起搏传导阻滞的起搏頸动脉窦过敏和頸动脉窦过敏
25、和迷走血管性晕厥迷走血管性晕厥综合征的起搏综合征的起搏窦房结功能窦房结功能障碍的起搏障碍的起搏慢性双束支和三束慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏支传导阻滞的起搏 1998ACC/AHA 1998ACC/AHA 永久起搏的适应证永久起搏的适应证 96起搏器适应证分类(1998 ACC/AHA指南)第第 I 类类-有证据和有证据和/或一致认为需要置入永久或一致认为需要置入永久性起搏器性起搏器第第 II 类类-经常使用永久性起搏器，但对植入经常使用永久性起搏器，但对植入必要性及有效性尚有意见分歧必要性及有效性尚有意见分歧 第第 II a 类：类：证据证据/意见倾向于该治疗有用意见倾向于该治疗有用/有效。有效。第第 II b 类：类：证据证据/意见倾向于该治疗无用意见倾向于该治疗无用/无效。无效。第第 III 类类-一致认为不需要起搏器一致认为不需要起搏器JACC Vol.31,no.5 April 1998,1175-1209
