1、螺内酯螺内酯在肾脏病中的应用在肾脏病中的应用吴小冬吴小冬1.螺内酯的利尿作用螺内酯的利尿作用2.肾脏病中肾脏病中RAAS的作用的作用3.醛固酮脱逸现象醛固酮脱逸现象4.螺内酯的临床螺内酯的临床作用机制作用机制5.螺内酯的临床螺内酯的临床应用应用1.螺内酯的利尿作用螺内酯的利尿作用螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂螺内酯为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小作用于远曲小管和集合管，阻断管和集合管，阻断Na+-K和和Na+-H+交换，结果交换，结果Na+、CI-和水排泄增多，和水排泄增多，K、Mg2和和H+排泄排泄减少减少,对对Ca2和和P3-的作用不定。利尿作用较弱。的作用不定。利尿作用较弱。主要经主要
2、经口服吸收口服吸收，生物利用度大于生物利用度大于90,血浆蛋白血浆蛋白结合率在结合率在90以上以上,进入体内后进入体内后80由肝脏迅速代由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮谢为有活性的坎利酮(canrenone),口服口服1日左右起日左右起效，效，23日达高峰，停药后作用仍可维持日达高峰，停药后作用仍可维持23日。日。主要经主要经从肾脏和胆道排泄从肾脏和胆道排泄。适应症：适应症：a.利尿作用。利尿作用。b.治疗高血压的辅助药物。治疗高血压的辅助药物。c.原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。d.低钾血症低钾血症的预防与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应和预的预防与噻嗪类利尿药合
3、用，增强利尿效应和预防低钾血症。防低钾血症。不良反应：不良反应：高钾血症最为高钾血症最为多多见见,常以心律失常为常以心律失常为首发表现；胃肠道反应首发表现；胃肠道反应。此外，尚有。此外，尚有低钠血症低钠血症,抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响,过敏过敏反应反应,肿瘤肿瘤等。等。2.肾脏病中肾脏病中RAAS的作用的作用在肾脏局部存在着完整独立的肾素在肾脏局部存在着完整独立的肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）,与组织炎症、纤维化的形与组织炎症、纤维化的形成有密切关系。成有密切关系。Ang可促进可促进醛固酮（醛固酮（Ald）的大量生
4、成。的大量生成。醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，醛固酮的经典醛固酮由肾上腺皮质球状带分泌，醛固酮的经典生理效应是与特异性地表达于肾脏远曲小管及集生理效应是与特异性地表达于肾脏远曲小管及集合管的上皮细胞上的醛固酮受体结合，参与钠重合管的上皮细胞上的醛固酮受体结合，参与钠重吸收及氢、钾排泄，从而调节离子转运和水钠平吸收及氢、钾排泄，从而调节离子转运和水钠平衡。衡。此外，此外，心脏、血管、大脑等均可合成醛固酮，而心脏、血管、大脑等均可合成醛固酮，而醛固醛固酮受体也广泛存在于大脑、血管、心脏等器酮受体也广泛存在于大脑、血管、心脏等器官的非上皮组织，醛固酮与非上皮组织的醛固酮官的非上皮组织，醛固酮与非上皮
5、组织的醛固酮受体结合，在介导靶器官炎性反应、氧化应激、受体结合，在介导靶器官炎性反应、氧化应激、细胞外基质合成及细胞外基质合成及靶器官纤维化中起着重要作用。靶器官纤维化中起着重要作用。醛固酮尚可直接作用于肾固有细胞，醛固酮与肾醛固酮尚可直接作用于肾固有细胞，醛固酮与肾小球系膜细胞醛固酮受体结合，诱导系膜细胞纤小球系膜细胞醛固酮受体结合，诱导系膜细胞纤维连接蛋白维连接蛋白(FN)及转化生长因子及转化生长因子-(TGF-)等等表表达达。而。而TGF-是组织纤维化中最重要的致炎症因是组织纤维化中最重要的致炎症因子。子。醛固酮醛固酮还可还可诱导基质金属蛋白酶的活性增加、上诱导基质金属蛋白酶的活性增加、
6、上调乙酰胆碱酯酶调乙酰胆碱酯酶(ACE)基因的表达基因的表达。醛固酮可以通过上调醛固酮可以通过上调Ang 1型受体的敏感性而增型受体的敏感性而增加肾小球毛细血管内压力。加肾小球毛细血管内压力。因此因此，肾脏的炎性损伤以及，肾脏的炎性损伤以及TGF-等等炎症因子的炎症因子的释放释放可促使肾固有的成纤维细胞、炎性的肾实质可促使肾固有的成纤维细胞、炎性的肾实质细胞（如细胞（如MsC）等亦可转分化肌成纤维细胞）等亦可转分化肌成纤维细胞。在在RAAS 中中Ang的激活，亦可的激活，亦可引起一系列的生引起一系列的生物学效应物学效应：如参与巨噬细胞渗出、血管收缩如参与巨噬细胞渗出、血管收缩,内皮内皮功能障碍
7、功能障碍,血小板激活；刺激血小板激活；刺激1型纤溶酶原激活物型纤溶酶原激活物抑制剂抑制剂(PAI-1)的表达；促进血小板源性生长因子的表达；促进血小板源性生长因子(PDGF)、TNF-、血管细胞粘附分子、血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）、）、NF-B、成纤维细胞生长因子、成纤维细胞生长因子（bFGF）和）和TGF-等炎症因子的激活表达；促进等炎症因子的激活表达；促进氧化应激反应氧化应激反应。总而言之，在肾脏病中总而言之，在肾脏病中Ang与与醛固酮醛固酮共同共同作用，作用，从而促进细胞增殖、从而促进细胞增殖、ECM聚集、抑聚集、抑制制ECM降解，最终导致间质纤维化和肾小降解，最终导致间质纤维
8、化和肾小球硬化球硬化。一项针对原发性醛固酮增多症的临床荟萃一项针对原发性醛固酮增多症的临床荟萃分析发现，原发性醛固酮增多症患者易并分析发现，原发性醛固酮增多症患者易并发糖耐量异常或发糖耐量异常或DM，除了低钾血症导致的，除了低钾血症导致的胰岛素分泌受损和胰岛素敏感性下降外，胰岛素分泌受损和胰岛素敏感性下降外，过高的醛固酮血症对胰岛素作用所产生的过高的醛固酮血症对胰岛素作用所产生的直接效应可能是最主要的因素。因此认为，直接效应可能是最主要的因素。因此认为，醛固酮可能参与了醛固酮可能参与了DM的发生。的发生。3.醛固酮脱逸现象醛固酮脱逸现象在心脏病、肾脏病等多种疾病中已证实，在心脏病、肾脏病等多种
9、疾病中已证实，ACEI与与ARB阻断阻断Ang作用后作用后,醛固酮（醛固酮（Ald）减少是暂）减少是暂时的时的。单用大剂量单用大剂量ACEI或或ARB并不能完全抑制肾并不能完全抑制肾RAAS，且应用且应用ACEI或或ARB一段时间后有高达一段时间后有高达40的患的患者出现者出现“醛固酮脱逸醛固酮脱逸”，即，即治疗后一个月血浆治疗后一个月血浆Ald明显下降明显下降,治疗后治疗后3-6月月,反而超过基础水平。反而超过基础水平。“醛固酮脱逸醛固酮脱逸”现象的发生导致其靶器官保护效应现象的发生导致其靶器官保护效应逐渐消失，而此效应在加用醛固酮受体拈抗剂后逐渐消失，而此效应在加用醛固酮受体拈抗剂后又可再
10、次出现。又可再次出现。醛固酮脱逸现象醛固酮脱逸现象发生的机制发生的机制临床研究证实长期使用临床研究证实长期使用ACEI时，由于通过非紧张时，由于通过非紧张素介导的替代途径素介导的替代途径(例如糜酶例如糜酶)被激活，被激活，Ang和醛和醛固酮水平有恢复至治疗前的趋势即固酮水平有恢复至治疗前的趋势即“醛固酮脱醛固酮脱逸现象逸现象”。长期应用长期应用AT-1拮抗剂存在拮抗剂存在“Ald脱逸脱逸”现象，其现象，其原因推测与下列因素有关原因推测与下列因素有关(1)有多种因素可以引起有多种因素可以引起Ald分泌，如高钾、低钠、糖皮质激素、心钠素、分泌，如高钾、低钠、糖皮质激素、心钠素、儿茶酚胺等。儿茶酚胺
11、等。(2)AT-1拮抗剂剂量不足，抑制拮抗剂剂量不足，抑制Ang和和Ald不充分。不充分。醛固酮脱逸现象醛固酮脱逸现象发生的机制发生的机制(3)Naruse等报道，长期应用等报道，长期应用AT-1拮抗剂，拮抗剂，AT-1受体被阻滞，但血浆中升高的受体被阻滞，但血浆中升高的Ang通过通过AT-2受受体刺激体刺激Ald分泌。分泌。(4)研究表明，在心肌重塑中，研究表明，在心肌重塑中，Ald参与了心肌纤维化和心肌肥厚的发病过程，它参与了心肌纤维化和心肌肥厚的发病过程，它既可受既可受Ang调节，又不依赖于调节，又不依赖于Ang的调节，且的调节，且与本身的升压效应无关与本身的升压效应无关。4.螺内酯的临
12、床螺内酯的临床作用机制作用机制螺内酯螺内酯通过利尿作用，减轻钠水负荷，从而通过通过利尿作用，减轻钠水负荷，从而通过血流动力学的作用减轻高压对肾脏的损伤。血流动力学的作用减轻高压对肾脏的损伤。更多实验证明，低剂量更多实验证明，低剂量螺内酯螺内酯（20mg/d）通过非）通过非血流动力学的机制而延缓肾脏的纤维化，血流动力学的机制而延缓肾脏的纤维化，且此作且此作用并不随剂量的增大而增强，在该剂量范围内并用并不随剂量的增大而增强，在该剂量范围内并不影响体内电解质水平。不影响体内电解质水平。相反有实验表明大剂量螺内酯可以加重高血压肾相反有实验表明大剂量螺内酯可以加重高血压肾脏纤维化，可能是通过上调醛固酮及
13、其受体表达脏纤维化，可能是通过上调醛固酮及其受体表达实现的。实现的。Ald能促进高糖环境下肾小管上皮细胞能促进高糖环境下肾小管上皮细胞EMT的发生的发生,致致DN肾间质纤维化肾间质纤维化,而使用螺内酯可抑制高糖诱导而使用螺内酯可抑制高糖诱导肾小管上皮细胞的肾小管上皮细胞的EMT,这可能是其阻遏肾间质纤这可能是其阻遏肾间质纤维化的重要机制维化的重要机制。实验表明，实验表明，螺内酯联合缬沙坦能减少单侧输尿管梗螺内酯联合缬沙坦能减少单侧输尿管梗阻肾组织脂质过氧化物的产生阻肾组织脂质过氧化物的产生,增加抗氧化酶的含增加抗氧化酶的含量量,从而显著改善从而显著改善UUO大鼠氧化应激所致的肾间质大鼠氧化应激
14、所致的肾间质纤维化纤维化.高钠饮食可使高钠饮食可使ACEI和和(或或)ARB降尿蛋白的作用减降尿蛋白的作用减小，螺内酯可能部分通过降低血管紧张素小，螺内酯可能部分通过降低血管紧张素-的敏的敏感性而降低肾小球毛细血管内压力，部分可能通感性而降低肾小球毛细血管内压力，部分可能通过其排钠作用，而降低尿白蛋白排泄率过其排钠作用，而降低尿白蛋白排泄率（UAER）。在肾性高血压大鼠实验中，厄贝沙坦和螺内酯皆在肾性高血压大鼠实验中，厄贝沙坦和螺内酯皆可改善可改善“血管重塑血管重塑”（VR），联合应用具有协同），联合应用具有协同效应，其机制可能与两者均可下调效应，其机制可能与两者均可下调丝裂原活化蛋丝裂原活化
15、蛋白激酶白激酶(P-p38MAPK)、CTGF蛋白蛋白等等表达有关。表达有关。在肾小球硬化大鼠模型中，证实了螺内酯可以减在肾小球硬化大鼠模型中，证实了螺内酯可以减轻蛋白尿，单独应用能减轻层粘连蛋白（轻蛋白尿，单独应用能减轻层粘连蛋白（LN）和）和型胶原的表达，联合型胶原的表达，联合ARB治疗能更好的减轻治疗能更好的减轻LN和和型胶原的表达。型胶原的表达。在糖尿病大鼠实验中，螺内酯能减少在糖尿病大鼠实验中，螺内酯能减少ECM堆积，堆积，改善肾小球的肥大，减少尿白蛋白的排泄，这与改善肾小球的肥大，减少尿白蛋白的排泄，这与螺内酯下调肾皮质螺内酯下调肾皮质TGF-、PAI-1等表达，减轻等表达，减轻皮
16、质氧化应激水平有关。皮质氧化应激水平有关。综上所述，螺内酯可通过血流动力学及非综上所述，螺内酯可通过血流动力学及非血流动力学的机制而发挥对肾脏的保护作血流动力学的机制而发挥对肾脏的保护作用，其中，非血流动力学的机制尤为重要。用，其中，非血流动力学的机制尤为重要。螺内酯联合螺内酯联合ACEI或或ARB能更完全阻断能更完全阻断RAAS激活对机体的损伤，避免激活对机体的损伤，避免“醛固酮脱醛固酮脱逸逸”的影响，从而较单用能更好地发挥对肾的影响，从而较单用能更好地发挥对肾脏、心脏、血管的保护作用。脏、心脏、血管的保护作用。5.螺内酯的临床螺内酯的临床应用应用螺内酯联合依那普利治疗早期糖尿病肾病的疗螺内
17、酯联合依那普利治疗早期糖尿病肾病的疗效观察效观察-实用医药杂志实用医药杂志2010-03（27）资料：资料：男男38例，女例，女22例；年龄例；年龄3779岁：病程岁：病程213年，平均年，平均94年；患者均无临床年；患者均无临床DN表现，表现，且除外急慢性肾炎、糖尿病急性并发症、尿路感且除外急慢性肾炎、糖尿病急性并发症、尿路感染、心衰及原发性高血压、肿瘤、剧烈运动、药染、心衰及原发性高血压、肿瘤、剧烈运动、药物等引起的尿蛋白增多；血管超声无肾动脉狭窄；物等引起的尿蛋白增多；血管超声无肾动脉狭窄；既往未使用既往未使用ACEI或或ARB。随机分为依那普利。随机分为依那普利(A)组组30例和联合治
18、疗例和联合治疗(B)组组30例。例。方法：方法：两组患者均接受糖尿病饮食，并予胰岛素两组患者均接受糖尿病饮食，并予胰岛素控制血糖，控制血糖，A组组30例予依那普利例予依那普利10mg，1次次/d。B组组30例依那普利例依那普利1Omg，1次次/d，同时服螺内酯，同时服螺内酯20mg，1次次/d。两组疗程均为。两组疗程均为6个月。个月。指标：指标：检测治疗前、后两组血压、血检测治疗前、后两组血压、血K、FBG、2HPG、HbAlc、UAER、Ang 、Ald、Cr、BUN。统计：治疗前后数据求出统计：治疗前后数据求出x xs s ，用，用t检验。检验。一结果：结果：治疗前后两组患者的治疗前后两组
19、患者的UAER均显著性下降均显著性下降(P 0.01)，但，但B组优于组优于A组组(P 0.01)；两组治疗；两组治疗前后血压、血前后血压、血K、血糖、血糖、HbA1c、Cr、BUN、BMI、Alb均无统计学差异均无统计学差异(P0.05)，但依那普利，但依那普利组治疗组治疗6个月后血浆个月后血浆Ang 、Ald较较1月后明显升月后明显升高，与治疗高，与治疗1月后相比有显著性差异月后相比有显著性差异(P0.05、P0.01)；治疗；治疗6个月后联合治疗组血浆个月后联合治疗组血浆Ang 、Ald较治疗较治疗1个月后比较近一步降低个月后比较近一步降低(P001)。结论：结论：ACEI联合醛固酮受体拮抗剂可以更联合醛固酮受体拮抗剂可以更好地降低早期糖尿病肾病患者的好地降低早期糖尿病肾病患者的UAER及及Ald，避免，避免“醛固酮脱逸醛固酮脱逸”的发生，能更好的发生，能更好地保护肾脏。地保护肾脏。谢谢
