1、第三十章 血液病病人的麻醉 教学目的与要求：1、了解不同血液病及相应的术前准备和麻醉用药。2、掌握血液病人的麻醉及术中管理和并发症的预防和处理 3、了解围术期出凝血功能监测及常用制品和药物。教学重点与难点：1、对不同血液病的临床症状、种类内容的学习。2、重点掌握对血液病人的麻醉及术中管理。3、熟知并发症的预防和处理。第一部分 麻醉前病情评估 病因错综复杂，但血液病可概括为 红细胞疾病：贫血 白细胞疾病：恶性血液病 出血性疾病：凝血异常 1、贫血：概念（a）常见疾病及症状（b）2、凝血异常病的分类：遗传性凝血异常（a）获得性凝血异常（b）知识点讲解 知识点讲解（）缺铁性贫血：（a）贫血是各种红细
2、胞疾病中最常见的临床症状，是指循环血液的血红蛋白量、红细胞数和血细胞比容低于正常的病理状态。（b）常见的贫血包括：（）巨幼细胞性贫血：（）再生障碍性贫血：系铁缺乏使红蛋白合成减少。系维生素B12或（和）叶酸缺乏引导DNA异常所致。各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微环境缺陷，或免疫功能异常，以致红骨髓被脂肪代替。点击 知识点（a）遗传性凝血异常:血友病：血管性血友病：（b）获得性凝血异常：是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏，并伴有血小板减少，血小板功能异常，异常的凝血抑制物及血管壁异常。（c）恶性血液病：包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤 和恶性细病。点击知识点 点击 知识点 点击知识点
3、（见表）系铁缺乏使红蛋白合成减少。临床特点是儿童可出现发育障碍，行为异常，粘膜组织变化等。部分病人肝、脾、淋巴结变化等。部分病人肝、脾、淋巴结及腮腺肿大。各种致病因素导致造血干细胞异常，造血微环境缺陷，或免疫功能异常，以致红骨髓被脂肪代替。临床特点是进行性贫血、出血和反复感染。返回 血友病：是一组遗传性凝血因子缺陷所引起的出血性疾病，分别由因子（F）和因子（FIX）缺陷所致。临床特点主要是持续而缓慢地渗血，因轻度外伤、拔牙、局部注射或小手术诱发:出血形式有皮肤粘膜出血，深部肌肉血肿，关节出血及内脏出血等。血管性血友病：又称Von Willebrand病，是一种遗传性vW因子（vWF）基因缺陷使
4、血浆中vWF数量减少所引起的出血性疾病。临床表现主要为出血倾向。皮肤紫癜，粘膜出血、鼻出血。返回（b）获得性凝血异常：是由上述提到的因子中几个因子同时缺乏，并伴有血小板减少，血小板功能异常，异常的凝血抑制物及血管壁异常。维生素K依赖性凝血因子缺乏：维生素K是凝血因子、，蛋白C，蛋白S合成时所需因子。当体内维生素K缺乏或有其拮抗剂存在时，依赖维生素K的凝血因子及蛋白C和蛋白S的合成受到影响，可引起四种因子及蛋白C和蛋白S的缺少而发生凝血障碍。肝脏疾病的凝血异常：严重肝脏疾病时，使凝血因子减少，首先是因子，其次是因子，其它因子依次是：因子、纤维蛋白原、因子、。病理性凝血抑制物的产生：病理性的凝血抑
5、制物是异常的内源性血液成分，可作用于凝血的任何阶段，直接抑制某些凝血因子的活性或与凝血因子相互反应而抑制正常的凝血，最常见的抑制物是F抗体。返回 表表30-1 30-1 凝血异常病分类凝血异常病分类 遗传性凝血异常 获得性凝血异常 血友病甲 弥散性血管内凝血 血友病乙 围术期抗凝 血管性血友病 手术时抗凝异常 无纤维蛋白原血症 稀释性血小板减少 因子缺乏 凝血酶原稀释 因子缺乏 大量输血 遗传性出血性毛细血管扩张症 手术种类（体外循环、脑外伤、矫形手术、泌尿科手术、产科分娩）蛋白C缺乏 药物性出血 抗凝血酶缺乏 药物性血小板功能障碍 血栓性血小板减少性紫癜 返回 急性淋巴细胞白血病：是淋巴细胞
6、在某一分化阶段的异常克隆性扩增，致使骨髓造血功能紊乱。表现为发热、出血、贫血、骨剧痛、骨梗死。慢性淋巴细胞白血病：是单株的免疫无能的淋巴细胞恶性增殖或蓄积性疾病，主要表现为乏力、消瘦、体重减轻，淋巴结、肝、脾肿大。返回返回 第二部分 血液病病人的术前准备、麻醉及围术期处理 1.术前准备：针对贫血病病人的术前准备（a）针对凝血异常病病人的术前准备（b）针对恶性血液病病人的术前准备（c）（a）贫血：）贫血：术前应除去引起贫血的原因：缺铁性贫血病口服硫酸亚铁或静脉补充铁剂。巨幼细胞性贫血需补充叶酸、维生素B12、严重巨功细胞贫血在开始治疗的48小时内，应同时补钾；另外因胃肠道症状造成低血容量及电解质
7、，酸碱平衡紊乱，术前应纠正。急性再生障碍性贫血一般禁忌手术，慢性再生障碍性需在术前改善，长期用糖皮质激素的病人，使白细胞4109/L以上，中性粒细胞1.5109/L，血红蛋白Hb80g/L，血小板50109/L。（b b）凝血异常：主要集中以下四类。（）血友病病人：术前补充所缺乏凝血因子，达到止血要求，轻、中度血友病甲病人仅用 1-去氨基-8-D-糖氨酸加压素（DDAVP）就可使F的凝血活性增加2-4倍，但重病人对DDAVP无反应。当DDAVP不能满足时，用替代疗法增加血浆F或F因子，可用新鲜血，新鲜冰冻血浆，冷沉淀剂，高纯度浓缩和重组基因凝血因子。（）血管性血友病：术前禁用阿斯匹林、潘生丁、
8、消炎痛、保泰松、前列腺素E1、右旋糖酐等药物。型血管性血友病对DDAVP反应良好；型病人 vWF几乎缺如，DDAVP无效，术前用新鲜血，新鲜冰冻血浆，冷沉淀物及浓缩F。（）获得性凝血异常：术前积极治疗原发疾病，补充维生素K，改善肝功能，对于凝血功能明显障碍者，用新鲜冰冻血浆，血小板或凝血酶原复合因子浓缩制剂，肝脏出血时，用新鲜血或新鲜冰冻血浆（输新鲜血应加肝素）。（）血小板异常的病人：原发性血小板减少用肾上腺皮质激素抑制抗体生成，改善毛细血管的脆性和刺激骨髓造血，皮质刺激无效可用免疫抑制剂，继发性血小板减少用去除或治疗原发病。一般手术要求血小板50109/L，胸部、眼科手术100109/L。（
9、c c）恶性血液病）恶性血液病：由于原发病的特殊性，白细胞和血小板极度低下，术中出血及术后感染可能性很大，除非急诊，一般不宜进行手术，针对实际情况，积极处理。麻醉前用药，可按常规使用麻醉前用药，避免皮下或肌内注射，采用口服或静脉注射，脑出血，全身情况差者避免用吗啡类镇痛药。2、麻醉：麻醉选择（a）麻醉特点及处理原则（b）术中管理（c）麻醉并发症的预防及处理（d）（(a）麻醉方法选择的原则是有凝血异常的血液病病人均不宜选择需穿刺的麻醉方法如局麻、神经阻滞、蛛网下隙阻滞、硬膜外阻滞，应选全身麻醉，对血液病人进行穿刺的顾虑是因凝血功能异常或白细胞减少，引起穿刺局部血肿或感染。在麻醉药物选择上，临床常
10、用的局麻药，静脉麻醉药，吗啡类镇痛药，吸入麻醉药和肌肉松弛药对凝血功能都无有临床意义的明显影响，由于氧化亚氮（N2O）可氧化维生素B12分子中的钴原子，故对维生素B12缺乏的巨功红细胞贫血病，吸入 N2O可导致贫血加重和严重神经功能缺陷，因此全麻时禁用N2O，严重肝功能损害病人避免使用氟烷。（）贫血使血液携氧能力下降，术前纠正贫血。（）血液病人继发心、脑、肺、肾器官病理生理改变,应选择对机体影响小的麻醉药。（）恶性血液病人及部分出凝血异常者，容易并发各种感染。（）常用的各种全麻均可应用，但注意药的需要量的减少和充分的供氧。（）加强出凝血功能监测。（b）特点及处理原则：（c）术中管理 （）贫血病
11、人：贫血病人对麻醉的耐受降低，麻醉药用量要减少，巨功红细胞贫血病人禁用 N2O；避免术中氧离解曲张左移而减少组织氧释放；严重贫血病人可引起贫血性心脏病，血浆蛋白降低，毛细血管通透性增加，术中避免输液速度过快，避免晶体液过量而引起或加重组织水肿；巨功细胞性贫血病人易发生感染，需严格无菌操作并预防性应用抗生素。（）凝血异常病人：血友病病人避免损伤，关键是补充凝血因子，调整凝血状态；血管性血友病病人关键在于改善凝血功能；获得性凝血异常除了遵循凝血异常原发疾病麻醉术管理原则外，其显著特点是调整凝血功能异常；血小板异常病人术前常用糖皮质激素，防止发生肾上腺皮质危象 手术时凝血异常手术时凝血异常 纤维蛋白
12、溶解亢进：严重创伤或某些手术中，如肺、胰腺、前列腺等，大量组织激活因子进入血液循环，使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶，从而不能形成凝血块，可用抗纤溶药如氨甲苯酸，止血其酸，抑肽酶。大量输血：这可引起凝血障碍，所以输血功能指标被冷沉淀物，血小板，凝血酶原复合物，凝血因子。稀释性凝血障碍：输入大量晶体液或人工胶体液而造成此现象，标准凝血功能监测指标被新鲜冰冻血浆，冷沉淀物或凝血酶原复合物。（）恶性血液病病人：加强监测，严格执行无菌操作。3、围术期出、凝血功能监测及常用血制品及药物（a）出、凝血功能监测 临床常用出、凝血检测项目及其意义临床常用出、凝血检测项目及其意义 检查项目 正常值 临床意
13、义临床意义 血小板计数 （100 300）109/L 减少：原发性和继发性血小板减少症。增多：原发性血小板增多症和么应性血小板增多 凝凝血血酶酶原原时时间（PT）1113秒秒 反映外源性凝血因子是否缺乏 延长：、因子缺乏，肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进等。缩短：先天性增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病 活化部分凝血血活活酶酶时时间间（APTT）3243秒，较正常对照值延长常对照值延长10秒以上为异常 反映内源性凝血系统中凝血因子是滞缺乏反映内源性凝血系统中凝血因子是滞缺乏 延长：、和因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原严重减少，纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加，缩短：血液高凝血状态 纤纤维维蛋蛋白白
14、原原（Fg）24g/L 减低：纤溶亢进、减低：纤溶亢进、DIC、重症肝病等、重症肝病等 增高：糖尿病、急性感染、休克、大手术后、恶性肿瘤等以及血栓前状态后、恶性肿瘤等以及血栓前状态 纤纤维维蛋蛋白白降降解产物（解产物（FDP）16mg/L 增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治增高见于原发或继发性纤溶亢进或溶栓治疗疗 血液病是造血系统的疾病。血液病(hematopathy)基本上包括：红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：1.血液病病
15、人并发外科疾病需行外科手术治疗；2.需要用外科手术治疗的血液病如骨髓移植；3.外科手术时发生血液并发症，如大量输血，DIC等。其中最严重的是出血。不同血液病病人的麻醉在麻醉选择及术中处理上都有其特殊性，麻醉医生应该充分了解病情，做好准备，即时对症处理。第一节 麻醉前病情评估?外科手术病人中常遇到的血液病情有：?贫血(anemia)，由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。?出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。常见的血液系统疾病如下 一、红细胞系统的贫血 各种原因引起的红细胞生成
16、减少或丢失过多造成的贫血：如缺铁性贫血、再障、遗传性球形红细胞增多症所致的溶血性贫血；肝病、肾病、恶性肿瘤或长期慢性失血所致的慢性贫血。二、白细胞减少与白血病 白细胞是血栓中的一个成分，虽然数量少但白细胞激活时所释放的炎性介质直接或间接引起血管内皮细胞通透性改变、血管的收缩及血小板聚集，从而促进包括凝血在内的一些反映，有利于血栓的形成。粒细胞白血病出血发生率 40%-70%，是急性白血病致死的主要原因之一，其引起出血的机制是大量纤溶酶原激活物释放、血小板减少和功能异常、凝血因子减少、肝素样物质的作用,少数病例还可由于DIC所致。三、出凝血功能障碍 由于止、凝血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发
17、生的难以控制的出血，按其发生机制可分为以下三类 1 凝血因子缺乏或异常 遗传性 先天性凝血因子缺乏如血友病甲、乙、丙(hemophilaA、B、C)分别缺乏FVIII、FIX、FXI 血管性血友病是由于血管性假血友病因子缺乏或异常这类病人凝血过程非常缓慢，往往微小的创伤即可发生出血不止 获得性 见于严重的肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。这些疾病往往并发凝血因子合成减少、被抑制物灭活增加或凝血因子消耗增加。循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：凝血因子抗体、肝素样抗体、抗凝药物、原发性纤溶及DIC后的继发性纤溶 2.血小板异常 血小板的粘附、聚集、释放特性在生理性止、凝血过程中起着重要的作用，血小
18、板质和量的变化可引起血栓形成倾向或出血素质。血小板减少(thrombocytopenia)血小板生成减少、破坏过多或消耗过多。血小板增多(thrombocytosis)血小板功能缺陷(functional disorders of platelet)3血管壁功能异常(dysfunction of blood vessel)在生理性止血过程中首先是受损局部及附近血管反射性的挛缩，还有损伤处的血管内皮细胞以及粘附于损伤处的血小板释放一些缩血管物质如5-羟色胺、内皮素等使血管收缩。其次是血管内膜损伤暴露内膜下组织而激活血小板使血小板粘附、聚集。与此同时血浆中的凝血系统被激活在局部迅速出现血液凝固、止
19、血。当血管壁结构、血管收缩、血管周围支撑性组织结构和功能异常时既可导致出血倾向。如遗传性毛细血管扩张症、或药物、过敏所致的紫癜等。麻醉前评估主要通过病史、家族史、既往史的详细询问，结合临床症状、体征及仔细的体格检查，首先明确出血的性质，初步分析出血的原因，并确定相应的出凝血病筛选试验及实验室检查，并根据结果作出相应的治疗措施 1.出血原因的判断 首先应判断出血是否为外伤、皮肤、粘膜糜烂等局部因素引起的出血还是由于出凝血机制异常引起的出血。如出现以下情况则应考虑出凝血机制异常。不能单纯用局部因素解释的出血。自发性出血、轻微创伤后出血不止或同时有 多个部位出血。自幼有出血史及家族史 合并有引起异常
20、出血的全身性疾病如严重 肝病、肾功能障碍。1、2 .选用简单的筛选实验进行初步归类诊断：常用的筛选试验有束臂试验、出血时间(BT)、凝血时间(CT)、激活部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间(TT)及血块回缩试验。结合临床大致归为两类 血管因素所至的出血性疾病 出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常。凝血功能障碍所至的出血性疾病 PT、APTT、CT、TT中任何一项延长而其他结果正常可归类为凝血功能障碍所至的出血性疾病。第二节第二节 血液病病人手术的麻醉血液病病人手术的麻醉 及围手术期处理及围手术期处理?一、麻醉前准备及麻醉前用药?1.麻醉前准备
21、?应全面了解病史、家族史、体格检查及实验是检查。术前必须明确诊断、针对病因治疗及全身支持治疗如输血、输血小板、凝血因子等?2.麻醉前用药 对经全面治疗全身情况改善的病人，可按常规给药。注意有出血倾向的病人应尽量避免皮下及肌肉注射，以免引起血肿 二.常见血液病的麻醉选择及麻醉处理 1.先天性凝血因子缺乏 常见于血友病甲，。这是一种先天性凝血因子VIII活力缺陷所致的疾病，手术前、后应输凝血因子VIII及冷沉淀物。一般术前应输凝血因子VIII 1000U(20U/Kg),同时静注氢化可的松100mg.如血友病合并重度出血而又必需手术时，需补充凝血因子达正常水平的25%-40%时方进行麻醉和手术。这
22、类病人术前用药应尽量避免肌注，麻醉方法不宜选用局部浸润麻醉，禁用神经阻滞及椎管内麻醉，最好选用全麻。小手术可仅用静脉全麻，如需气管插管应注意操作轻柔，避免鼻插及环甲膜穿刺，吸痰也应轻柔避免呼吸道粘膜损伤。止血带时间应控制在1h以内，松止带时应缓慢放气。另应强调的是要注意向血液病专家咨询、取得外科医师协作。替代疗法遵循“早治、足量、足够时间”的原则。2.原发性纤维蛋白溶解亢进 可见于严重创伤或某些外科手术，如肺、胰 腺或前列腺等手术，这与大量组织激活因子 进入循环，促进纤维蛋白酶原变为纤维蛋白溶酶而发生纤溶有关。3.肝功能损害 凝血因子I、II、V、VII、IX、等都在肝内合成，如果肝功能异常，
23、这些凝血因子的生成就会出现障碍，引起异常渗血。因此术前，术中应补充新鲜血、冷沉淀物或新鲜冰冻血浆，并补充维生素K、EACA等。4.弥散性血管内凝血（DIC）DIC是一种继发性的、以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合症，其发生的始动环节是机体凝血系统的激活。DIC在临床上主要表现为出血，多系统器官功能障碍和休克。处理原则 必须积极治疗原发病，消除出凝血酶消耗的原因如低血容量性休克、脓毒症等 消耗的凝血因子必须补充，只有当血小板和纤维蛋白元足够形成纤维凝血块时，出血和容量耗竭才可能减慢或停止。维持正常的血容量及体温 在特殊情况下应考虑肝素治疗 只有确信没有血管内凝血的情况
24、下，或已发生了继发性的纤溶才可使用抗纤溶剂如氨基己酸或止血环酸。脏器的维护和保护，消耗性凝血病的死亡常与发生MOS有关。5.大量输血 当快速输血输入量超过总血容量时，可引起凝血障碍其原因为 库血凝血因子V、VIII和血小板均减少枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管壁通透性 枸橼酸阴离子与钙离子结合，导致参与凝血全过程所需的钙离子下降 大量失血的同时，也丢失了大量的凝血因子 因失血性休克导致的组织灌流不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血障碍。6.血小板减少与功能异常 若血小板减少至2万/mm3即可出现自发性出血。长期使用阿司匹林，消炎痛、苯海拉明及潘生丁等抑制骨髓的药物，可能出现血小板功能异常性出血，
25、应在停药1-3天，待药物排除后血小板功能恢复正常后再行手术较为安全。且应慎用椎管内麻醉。7.贫血 贫血是一种综合病症而不是具体的疾病。国内诊断标准：成年男性120g/L，女性100g/L不必输血，血色素60g/L则应输注红细胞，Hb在60-100g/L应根据氧合不良危险的严重程度而定。若病人年龄大，有心血管疾病如冠心病，或有呼吸功能不全则为满足组织氧供，可输红细胞。8.抗凝治疗 如前所说长期服用阿司匹林、消炎痛、潘生丁等抗凝药。可致血小板功能障碍，慎用椎管内麻醉。皮下注射肝素预防深静脉血栓的病人也应在停用肝素APTT正常后施麻较安全。临床上较多的是换瓣术后长期需服用抗凝剂的病人，临床上常用的华法林术前2-3天应停用，改用肝素治疗，麻醉选择也以全麻为佳。三 围手术期处理 1.激素的应用 长期严重贫血病人，围手术期容易出现肾上腺皮质功能不全，麻醉前充分补充肾上腺皮质激素可增加麻醉的耐受性及安全性如血小板减少性紫癜。2.输血与输液 血液病病人手术中应按失血量输新鲜血或成分输血。48h以内的新鲜含丰富的血小板及凝血因子。反复输血可产生血小板抗体。因此对贫血病人最好输用红细胞悬液，以减少血清抗体或蛋白质所至的输血反映应。
