1、 血液灌流在急性中毒中血液灌流在急性中毒中 的应用及护理的应用及护理 肾病内分泌科肾病内分泌科 张秀荣张秀荣提纲 定义与概述 血液灌流与血液透析的区别 血液灌流在急性中毒中的应用 血液灌流过程中的观察及护理血液净化的概述血液净化的概述 血液净化是把患者血液引出体外，并通过一血液净化是把患者血液引出体外，并通过一种血液净化装置，除去其中的毒素，达到净化血种血液净化装置，除去其中的毒素，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。液，治疗疾病的目的，这个过程即称为血液净化。目前，血液净化技术已成为同药物治疗、手目前，血液净化技术已成为同药物治疗、手术治疗、物理治疗相并列的独立治疗技术，被
2、临术治疗、物理治疗相并列的独立治疗技术，被临床广泛应用，在疾病的综合治疗中发挥独特的作床广泛应用，在疾病的综合治疗中发挥独特的作用。用。血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液净化基础治疗方式主要包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血液滤过、血液透析滤过、血液吸附或血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌血浆置换、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净流是临床中最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。化技术。血液灌流血液灌流 血液透析血液透析 定义定义 血液灌流是将患者血液引入装血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的
3、灌流器中，以有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法一种治疗方法 简称血透，是血液净化技术的一简称血透，是血液净化技术的一种，通过扩散对流体内各种有害种，通过扩散对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的碱平衡的目的 适应毒物特适应毒物特点点 对于脂溶性，分布容积大或蛋对于脂溶性，分布容积大或蛋白结合率高的药物或毒物，如白结合率高的药物或
4、毒物，如导眠能，安定，安眠酮，血液导眠能，安定，安眠酮，血液透析疗效不佳透析疗效不佳对于水溶性高，小分子量的药物对于水溶性高，小分子量的药物或毒物，如急性酒精中毒，水杨或毒物，如急性酒精中毒，水杨酸盐，甲醇，镁，钾等酸盐，甲醇，镁，钾等副作用副作用 血小板减少、易感染、出血倾血小板减少、易感染、出血倾向向 难度高费用高难度高费用高不能完全使毒素降到正常水平不能完全使毒素降到正常水平全身脏器损害明显全身脏器损害明显并发症多且严重并发症多且严重有效时间短有效时间短 原理原理 利用吸附原理利用吸附原理 利用弥散的原理利用弥散的原理 血灌与血透的区别血灌与血透的区别可被血液灌流清除的药物或毒物可被血液
5、灌流清除的药物或毒物种类 药物或毒物药物或毒物巴比妥类巴比妥类镇静催眠镇静催眠类类醇类醇类止痛药止痛药抗生素抗生素其他类药其他类药物物体内毒素体内毒素农药农药金属金属植物毒素植物毒素生物毒素生物毒素抗抑郁药抗抑郁药心血管药心血管药物物卤化物卤化物（苯）巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥（苯）巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、甲普龙导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、甲普龙苯妥英钠、奋乃静、安坦、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根苯妥英钠、奋乃静、安坦、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根甲醇、乙醇、异丙嗪
6、、乙二醇甲醇、乙醇、异丙嗪、乙二醇阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼阿托品、酚类、甲状腺类、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦阿托品、酚类、甲状腺类、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、三氯乙烯、角胺、环磷酰胺、三氯乙烯、5氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟脑氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟脑氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、
7、内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素乐果、对硫磷、含氯杀虫剂等有机磷类杀虫药乐果、对硫磷、含氯杀虫剂等有机磷类杀虫药砷、铜、铅、汞等砷、铜、铅、汞等白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、乌头白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、乌头鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒丙咪嗪、氯丙咪嗪等丙咪嗪、氯丙咪嗪等洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁溴化物、氯化物、碘化物、氯化物溴化物、氯化物、碘化物、氯化物病例病例1：江从军江从军 男男 42岁岁，诊断是急性砷化氢中毒，患，诊断是急性砷化氢中毒，患者因在工地进食茶水后出现腹痛腹胀，同伴与其者因在工地进食茶水后出
8、现腹痛腹胀，同伴与其一同在工地进食茶水后也出现同样中毒症状。来一同在工地进食茶水后也出现同样中毒症状。来时神志清楚，全身皮肤巩膜中度黄染，医嘱给予时神志清楚，全身皮肤巩膜中度黄染，医嘱给予0.9%NS100ml加地米加地米10mg等药物静滴并同时予等药物静滴并同时予以血液灌流治疗。血液灌流治疗以血液灌流治疗。血液灌流治疗6次后，患者中毒次后，患者中毒症状明显好转，复查后各项指标均正常后康复出症状明显好转，复查后各项指标均正常后康复出院，院，36个月随访个月随访病例病例2:付玉琼付玉琼 女女 39岁，诊断是急性百草枯中毒，患者岁，诊断是急性百草枯中毒，患者因自服百草枯液（量不详据病人诉约因自服百
9、草枯液（量不详据病人诉约15ml）四小）四小时入科，来时神志清楚皮肤及巩膜无黄染，咽喉时入科，来时神志清楚皮肤及巩膜无黄染，咽喉部可见溃疡脓点，医嘱立即给予部可见溃疡脓点，医嘱立即给予15%白陶土白陶土1000ml分次灌胃，分次灌胃，20%甘露醇甘露醇250ml导泻并同时导泻并同时予以血液灌流治疗。血液灌流分别予以血液灌流治疗。血液灌流分别4次治疗后，患次治疗后，患者中毒症状减轻，复查各项指标正常后康复出院，者中毒症状减轻，复查各项指标正常后康复出院，36个月随访。个月随访。适合血液灌流的疾病：适合血液灌流的疾病：（1）急性药物或毒物中毒：急性药物或毒物中毒：对分子结构上总体对分子结构上总体或
10、大部分表现为亲脂性或有较多芳香环，较长的或大部分表现为亲脂性或有较多芳香环，较长的烷基碳链分子的药物或毒物，其脂溶性高，易与烷基碳链分子的药物或毒物，其脂溶性高，易与蛋白结合，也特别适合采用血液灌流进行治疗。蛋白结合，也特别适合采用血液灌流进行治疗。（2）尿毒症：尿毒症：能清除肌酐，尿酸等中分子物质以能清除肌酐，尿酸等中分子物质以及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及电及氨基酸，激素等，但不能清除尿素氮，水及电解质，因此需要与血液透析联合使用。解质，因此需要与血液透析联合使用。（3）肝病肝病：在肝病临床中主要用于肝性脑病，重：在肝病临床中主要用于肝性脑病，重型肝炎炎性反应综合征及胆红素等物质
11、清除的辅型肝炎炎性反应综合征及胆红素等物质清除的辅助治疗。助治疗。（4）急性感染和炎性反应：急性感染和炎性反应：能清除内毒性肿瘤能清除内毒性肿瘤坏死因子、白细胞介素坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素、白细胞介素-6等炎性等炎性细胞因子，可以用来治疗革兰氏阴性杆菌败血症。细胞因子，可以用来治疗革兰氏阴性杆菌败血症。（5）肿瘤化疗中的应用：肿瘤化疗中的应用：主要是有利于减少化主要是有利于减少化疗药物的肾毒性。疗药物的肾毒性。（6）其它：其它：如精神分裂症、铝过多症、银屑病、如精神分裂症、铝过多症、银屑病、系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺功能危象等系统性红斑狼疮、高脂血症、甲状腺功能危象等都有一定
12、的效果。都有一定的效果。不适宜血液灌流的治疗：不适宜血液灌流的治疗：（1）作用迅速的药物如氯化物）作用迅速的药物如氯化物 （2）药物代谢率超过血液灌流清除率）药物代谢率超过血液灌流清除率 （3）能被血液透析清除且同时产生酸中毒的药）能被血液透析清除且同时产生酸中毒的药物，物，如水杨酸、非那西丁、咖啡因如水杨酸、非那西丁、咖啡因 （4）没有严重毒性的药物）没有严重毒性的药物三三 血液灌流的方法血液灌流的方法 1 建立动静脉通道并肝素化建立动静脉通道并肝素化 2 血液灌流装置（由灌流器、管路、血液管血液灌流装置（由灌流器、管路、血液管 路路组成）组成）3 将患者的动静脉分别与血液灌流装置的动静将患
13、者的动静脉分别与血液灌流装置的动静脉管道相连接，利用血泵保持血流速度以脉管道相连接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循环后输回体内，每日左右循环后输回体内，每日12次，次，每次每次2小时小时四四 血液灌流治疗的时机选血液灌流治疗的时机选择择 最佳时机：一般药物或毒物中毒在最佳时机：一般药物或毒物中毒在68小时内，原小时内，原则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越则是只要有血液灌流的指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。早效果越好。但有时中毒事件并不一定对血液灌流的效果起决但有时中毒事件并不一定对血液灌流的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后频繁抽搐就诊的患者，定作用。如毒鼠强中毒
14、一周后频繁抽搐就诊的患者，经经3次血液灌流治疗后可康复。次血液灌流治疗后可康复。五五 血灌救治中毒病人的注血灌救治中毒病人的注意事项意事项1.有特异的解毒药一定要使用，血液灌流在清除毒有特异的解毒药一定要使用，血液灌流在清除毒物的同时，也能清除抢救用药，所以需要注意抢救物的同时，也能清除抢救用药，所以需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当加大或改变给药途径。用药剂量的补充；剂量应适当加大或改变给药途径。2.需要间隔一定时间需要间隔一定时间12-24h、反复几次进行血液、反复几次进行血液净化疗法净化疗法3.单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意
15、。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。4.血液灌流血液灌流2h后灌流器以趋于饱和，不能因为时后灌流器以趋于饱和，不能因为时间的增加而使疗效提高。可根据病人的血药浓度间的增加而使疗效提高。可根据病人的血药浓度的改变来确定是否需要更换灌流器继续做血液灌的改变来确定是否需要更换灌流器继续做血液灌流。流。5.脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布在脂肪组织，所以血液灌流治疗患者清醒好转后，在脂肪组织，所以血液灌流治疗患者清醒好转后
16、，有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使症状再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥类脂溶症状再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测性高的药物中毒者，应密切观察病情，定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗血浓度，必要时连续灌流治疗23次。次。六六 血灌过程中的观察血灌过程中的观察1.患者患者：观察患者的神志面色、生命体征尿量灌流开始时观察患者的神志面色、生命体征尿量灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，血溶由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，血溶量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降因此，
17、量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降因此，应补足血溶量或用升压药维持血压正常后再进行灌流。应补足血溶量或用升压药维持血压正常后再进行灌流。2.血溶量不足或灌流器凝血：血溶量不足或灌流器凝血：若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅均，颜色变暗提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用渔精蛋白对抗；若血溶量变淡，提示有溶血可能，可用渔精蛋白对抗；若血溶量不足，管路中有一小枕，小枕变扁即提示，可先减慢灌不足，管路中有一小枕，小枕变扁即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否
18、正常。流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。3 空气或树脂粒栓塞：空气或树脂粒栓塞：检查管道的各连接部位是否连接紧密，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。4 穿刺部位：穿刺部位：有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁有无血肿、渗血、固定是否妥当，烦躁病人要防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，如果发病人要防止管路吸贴血管壁、脱落、扭曲，如果发生管路抖动应立即调整穿刺部位，以保证血流通畅。生管路抖动应立即调整穿刺部位，以保证血流通畅。5 肢端颜色及皮温：肢端颜色及皮温：适当调高室温，加盖被保暖，保持血液适当调高室温，加盖被保暖，保持血
19、液温度在温度在37度。度。6 凝血时间：凝血时间：定时监测血电解质及出、凝血时间，注意定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。7 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分患者平卧头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，防止窒息死亡，保证氧气供给，泌物及呕吐物，防止窒息死亡，保证氧气供给，氧流量氧流量46L/min。8 出血的观察：出血的观察：血灌过程中对血管的吸附作用和使用抗凝剂血灌过程中对血管的吸附作用和使用抗凝剂均可导致不同程度的出血现象，要密切观察患者鼻腔均可导致不同程度的出血现象，要密切观察患者
20、鼻腔及皮肤黏膜有无出血，注意呕吐物及排泄物的颜色和及皮肤黏膜有无出血，注意呕吐物及排泄物的颜色和量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，量。治疗结束后穿刺部位用无菌纱布加压包扎，24h禁止肌注。禁止肌注。9 灌流综合征：灌流综合征：血液灌流血液灌流3060min后，个别患者出现寒后，个别患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，战、发热、胸闷、呼吸困难及血压下降等症状，遵医嘱予以地塞米松遵医嘱予以地塞米松510mg后症状可缓解。后症状可缓解。10 操作制度：操作制度：严格操作规程及消毒隔离制度加强血液灌流严格操作规程及消毒隔离制度加强血液灌流 管道系统接头管理，防止滑脱，在治疗过程
21、中严管道系统接头管理，防止滑脱，在治疗过程中严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染，以保以保证病人的灌流效果。证病人的灌流效果。七七 灌流后的护理灌流后的护理 1 定时监测血小板及出凝血时间：定时监测血小板及出凝血时间：灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成灌流中使用肝素剂量较大和血液有形成份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所份与灌流装置粘连或沉积，患者血小板值均有所降低，出血倾向仍存在。注意穿刺部位局部压迫降低，出血倾向仍存在。注意穿刺部位局部压迫止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现止血，并观察渗血、肿胀等出血现象。一旦发现出血应立即进行止血处理。
22、做血液灌流治疗后出血应立即进行止血处理。做血液灌流治疗后24小时内尽量避免进行创伤性的操作。小时内尽量避免进行创伤性的操作。3 心理护理心理护理:急性中毒患者多为生活和学习压力大，急性中毒患者多为生活和学习压力大，情感受挫采取极端行为而自服毒物中毒，患者入院情感受挫采取极端行为而自服毒物中毒，患者入院后应后应 针对其自杀原因，心理特征进行心理疏导，取得针对其自杀原因，心理特征进行心理疏导，取得 家属支持，减轻患者心灵上的创伤，使其积极主家属支持，减轻患者心灵上的创伤，使其积极主 动配合治疗。动配合治疗。2 防止并发症：防止并发症：部分患者灌流后意识尚未完全恢复，仍需部分患者灌流后意识尚未完全恢
23、复，仍需按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外按昏迷病人护理常规进行护理，注意观察对外界刺激的反应，做好基础护理。界刺激的反应，做好基础护理。小小 结结 急重症中毒应强调争取时间，对抢救急重症中毒应强调争取时间，对抢救各类中毒患者经积极治疗，于服毒后各类中毒患者经积极治疗，于服毒后68h内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒物内进行血液灌流是抢救急重症药物、毒物中毒成功的关键。中毒成功的关键。血液灌流只能清除毒物本身而不能纠血液灌流只能清除毒物本身而不能纠正毒物引起的病理、生理改变，必须在综正毒物引起的病理、生理改变，必须在综合治疗的基础上争取早期施行血液灌流，合治疗的基础上争取早期施行血液灌流
24、，这样可缩短昏迷时间，清除率较高，减少这样可缩短昏迷时间，清除率较高，减少并发症，提高治愈率，降低死亡率。并发症，提高治愈率，降低死亡率。加强血液灌流的前、中、后护理，严密加强血液灌流的前、中、后护理，严密观察病情，严格执行各项操作规程，防止并观察病情，严格执行各项操作规程，防止并发症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人发症发生等护理措施是抢救急重症中毒病人成功的重要保证。成功的重要保证。随着血液灌流技术的发展，血液灌流从随着血液灌流技术的发展，血液灌流从09年在我科开展至今，及时、有效、高效的年在我科开展至今，及时、有效、高效的挽救了病人的生命，为保存病人生命、提高挽救了病人的生命，为保存病人生命、提高生命质量奠定了坚实的基础，为急诊抢救病生命质量奠定了坚实的基础，为急诊抢救病人开拓了一片新天地！人开拓了一片新天地！谢谢 谢谢
