1、2023-2-81血栓与止血检测血栓与止血检测华中科技大学同济医学院附属协和医院检验科2023-2-82历史记载：n公元前犹太人的法典中即有有关血友病的记载。近代欧洲王室之间相互通婚，造成各国王室中血友病患者高发。2023-2-83血友病患者肿胀的膝关节2023-2-84止凝血在各种常见病中的重要性n目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。2023-2-85心肌梗死2023-2-86脑梗死：箭头所指为梗死区202
2、3-2-87静脉血栓形成2023-2-88心肌梗死n 2023-2-89目前发现：体内止血、凝血和纤溶机制相互平衡才能使人体出、凝血保持平衡，包括以下方面：n血管壁的作用血管壁的作用n血小板的作用血小板的作用n凝血因子的作用凝血因子的作用n抗凝系统的作用抗凝系统的作用n纤维蛋白溶解（纤溶）系统的纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用作用n血液流变学改变血液流变学改变2023-2-810体内各系统相互影响制约n机体既要求一旦发生出血后，在最短此的时间内能迅速止血（凝血是止血机制的重要组成部分）；又要对凝血活动及时加以限制，勿使其无限继续下去，造成无关部分的血管堵塞。这就要求各种凝血因子平时没有活性，仅以
3、酶原形式存在，一旦需要，立即被激活，以最大速度大量产生，并要求有不止一个酶原及辅助因子参与，以便逐级放大，促使大量凝血酶生成。同时要求在凝血过程中的几个环节上存在抑制因子，以便及时制止凝血。此外所形成的纤维蛋白还要及时被体内正常存在的（通常也为酶原）的纤溶系统所溶解，以保证血液畅通，恢复机体的正常功能。2023-2-8112023-2-812血管的止血作用n血管受损后，首先收缩使血流减慢或受阻，内皮细胞及血小板等释放出各种活性物质使血管收缩及血小板活化，组织损伤导致内、外源性凝血系统激活以加强止血作用。2023-2-813血管的止血作用n血管的收缩n血小板的激活n凝血系统的激活n局部血粘度的增
4、高2023-2-814血小板的作用n血管受损时，表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集，为不可逆反应。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可使血栓更坚固。2023-2-815血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍2023-2-8162023-2-817凝血因子的作用n根据凝血瀑布学说，人体内凝血分为：n内源性凝血途径n外源性凝血途径n凝血共同途径2023-2-81
5、8外源性凝血途径n因子的激活（TF-a复合物形成）n因子的激活、因子的激活2023-2-819n 2023-2-820内源性凝血途径na a an a+a+Ca2+PF3形成复合物n因子的激活2023-2-821n 2023-2-822凝血共同途径na+a+Ca2+PF3形成复合物n（凝血酶原）a（凝血酶）n（纤维蛋白原）a(纤维蛋白单体)（可溶性）n使可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白2023-2-823n 2023-2-824内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径2023-2-825凝血因子缺乏：血
6、友病患者2023-2-826抗凝血系统的作用 n细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系统及肝细胞的作用n体液抗凝作用：AT-、蛋白C及蛋白S、TFPI等2023-2-827n细胞抗凝作用 2023-2-828体液抗凝作用n抗凝血酶作用：AT在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子灭活各种凝血因子。n蛋白C系统n组织因子途径抑制物（TFPI）n其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等2023-2-829纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用nt-PA:组织型纤溶酶原激活物nu-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物nPLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶）nPAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1)n2-AP（2 抗纤溶酶)2023-2-8
7、30n 2023-2-831血液流变学的作用：n当血液的流动性和粘滞性发生当血液的流动性和粘滞性发生异常。血流缓慢、停滞和阻断，异常。血流缓慢、停滞和阻断，可致血液循环障碍，组织缺氧、可致血液循环障碍，组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或缺血，引起一系列病理变化或疾病。因此；检测全血粘度、疾病。因此；检测全血粘度、血浆粘度、红细胞变性等有重血浆粘度、红细胞变性等有重要意义。要意义。2023-2-832血管壁检测BTn原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止所需的时间n影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通透性、脆性的变化n参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟n临床意义：延长见于血小板
8、明显减少，血小板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。2023-2-833出血时间测定2023-2-8342023-2-8352023-2-8362023-2-837n 2023-2-838n 2023-2-839n 2023-2-840血小板检测n血小板计数n血小板平均容积n血小板分布宽度2023-2-841血小板计数(plt)n计数单位容积内血小板的含量n参考值（100-300）109/Ln临床意义：1.血小板减少:生成障碍、破坏或消耗过多、分布异常 2.血小板增多:(400109/L）：原发性增多、反应性增多。2023-2-842血小板平均容积(mpv)n表示单个血小板的平均容积
9、。n增加见于：血 小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者、造血功能抑制解除后MPV增加是造血功能恢复的首要表现。n减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、骨髓造血功能衰竭等。2023-2-843血小板分布宽度(PDW)n反映血液内血小板容积大小的离散度，用所测得单个血小板容积大小的变异系数表示。n增加见于血小板大小悬殊不均。n减低见于血小板均一性高。2023-2-844凝血因子检测nCT（内源性）nAPTT（内源性）nFIB（共同）nPT（外源性）2023-2-845凝血时间（CT）n原理：试管法：静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间。n参考值：412分钟(试管法)1532分钟(硅管
10、法)n临床意义：CT时间延长见于、减少，减少，减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等，缩短见于高凝状态。2023-2-846 2023-2-847活化部分凝血活酶时间(APTT）n原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。n参考值：3243秒n临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。2023-2-848内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径APTT2023-2-849凝血酶原时间
11、（PT）n原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固时间。n参考值：1113秒n报告方式：时间（秒）n比值（PTR）病人PT/混合血浆PTn国际标准化比值（INR）=PTRISInISI=国际敏感指数2023-2-850内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 TF +Ca2+TF+Ca2+PF3 共共 同同+Ca2+PF3 途途 径径PT2023-2-851凝血酶原时间（PT）n临床意义：延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进，口服抗凝剂，异常增加等。缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死等。2023-2-852急性心肌梗死，心电图示T波倒置等改
12、变2023-2-853纤维蛋白原（因子）测定n原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等nClouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。n参考值：2 4g/Ln临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态 降低：DIC、重症肝炎等，易出血2023-2-854急性心肌梗死2023-2-855凝血项目检查测定注意事项n抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液n抗凝剂与标本比例为1:9n标本勿溶血、凝血n标本采集、运送应在规定时间内完成2023-2-856单个凝血因子测定方法n免疫学法：抗原、抗体反应
13、n凝固法：使用乏因子血浆，观察待测血浆所含因子活性相当于正常人的活性的百分比2023-2-857凝固法测定单个因子活性原理2023-2-858 血友病患者2023-2-859生理性和病理性抗凝物测定nAT-测定：活性、含量n临床意义：n增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。n降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。2023-2-860生理性和病理性抗凝物测定nPC测定：活性及含量测定n临床意义：降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。APCR现象：因子对APC的抵抗现象。202
14、3-2-861纤溶活性检测nt-PA测定n增高：纤溶亢进，见于DIC等。n降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。n纤溶酶原活性n增高：纤溶活性减弱，血栓性疾病。n降低：纤溶活性增高，原发及继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。2023-2-862纤溶活性检测n血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验）n原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。n临床意义：阳性见于DIC等。2023-2-863 2023-2-864纤溶活性检测n血浆凝血酶时间（TT）测定n临床意义：n延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血
15、症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。2023-2-865纤溶活性检测n血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定n临床意义：增高见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。2023-2-866纤溶活性检测n血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定n临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高。（鉴别要点）2023-2-867 2023-2-868检测项目的选择和应用n一期止血缺陷的选择：BT、PLTn二期止血缺陷的选择：PT、APTTn纤维蛋白溶解综合征：FDP、DDn血栓前状态n抗栓治疗的监测：肝素：A
16、PTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等2023-2-869一期止血缺陷nBT及PLT都正常nBT延长，PLT减少nBT延长，PLT增加nBT延长，PLT正常2023-2-870二期止血缺陷nPT和APTT都正常nPT正常，APTT延长nPT延长，APTT正常nPT和APTT都延长2023-2-871纤维蛋白溶解综合征nFDP和DD均正常nFDP阳性，DD阴性nFDP阴性，DD阳性nFDP和DD均阳性2023-2-872DIC诊断试验的选择和应用DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成血栓出血综合征。临床表现有高凝期及低凝期、
17、出血期临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。2023-2-873 2023-2-874 2023-2-875DIC的实验诊断标准nPLT100109/L或进行性下降nFIB20mg/L或DD阳性nPT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上nAT-60%或PC活性降低n血浆纤溶酶原抗原（PLG:AG）200mg/Ln:C80ng/L或TM增加两倍以上2023-2-876DIC的实验诊断标准n血浆凝血酶原碎片、凝
18、血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高。n可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)水平增高。n纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PAP)水平增高.nTF增高或TFPI下降。2023-2-877血栓前状态n血液有形成分、无形成分发生易于形成血栓的病理生理变化。n凝血活性增加，抗凝活性降低2023-2-878抗血栓治疗2023-2-879观察和诊断血栓前状态应考虑n1.基础疾病：n筛选试验：血小板增强和血小板聚集试验增加、PT及APTT缩短、FIB含量增高、全血和血浆粘度增高等。n特异指标：1.血管壁损伤试验2.血小板试验3.凝血试验4.抗凝试验5.纤溶试验2023-2-880抗血栓治疗的监测n使用肝素时：
19、用APTT及血小板监测n注意AT-活性2023-2-881抗血栓治疗的监测n口服抗凝剂：用PT监测nPTR=PT（病人）/PT（正常人）nINR=PTRISInISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值nINR（0.81.5）,PTR（0.851.15）n口服抗凝剂INR应控制在2.03.0之间2023-2-882应用Warfarin时INR值的允许范围临床情况 INR值允许范围临床情况 INR值允许范围手术前处理非髋部外科手术 1.5-2.5髋部外科手术 2-3活动性静脉血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防 2-4预防静脉血栓 2-3预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术 3-4.52023-2-883溶血栓治疗的监测n可能发生出血的指标:数小时后FIB1.0g/L,三日后PLT50109/L，APTT延长两倍以上。n提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低
