1、重症监测治疗与复苏Intensive care and resuscitation湖北医药学院湖北医药学院第一临床学院麻醉学系第一临床学院麻醉学系秦成名秦成名外科学第8版 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏2015教学目的要求掌握重症监测治疗及复苏概念掌握重症监测治疗及复苏概念掌握基本生命支持的方法掌握基本生命支持的方法熟悉高级生命支持和复苏后治疗熟悉高级生命支持和复苏后治疗 了解呼吸功能监测指标和呼吸治疗方法了解呼吸功能监测指标和呼吸治疗方法 了解血流动力学监测临床应用了解血流动力学监测临床应用 了解肝肾功能衰竭的病因、诊断、治疗了解肝肾功能衰竭的病因、诊断、治疗-自学自学 第一节第一节重
2、症监测治疗重症监测治疗（INTENSIVE CARE)重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏一、概述一、概述 重症监护病房重症监护病房(intensive care unit,ICU)(intensive care unit,ICU)是医院集中监护和救治重症病人的专业科室。是医院集中监护和救治重症病人的专业科室。源于源于麻醉恢复室和休克治疗室。麻醉恢复室和休克治疗室。ICUICU重症病人的生重症病人的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医
3、院的重要标志体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志 ICUICU特点特点:危重病人集中、监测细致、治疗积极且针危重病人集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高对性强、护理水平高、工作效率高 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏ICU的历史的历史19581958年年美国建立了美国建立了第一个现代规范的综合性第一个现代规范的综合性ICUICU6060年代年代，综合性，综合性ICUICU相继出现，使住院危重患者相继出现，使住院危重患者的医疗模式发生根本性变革的医疗模式发生根本性变革19701970年年美国危重病医学会美国危重病医学会(society of critical c
4、are(society of critical care medicine)medicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现兴学科的出现危重病医学的学科发展和危重病医学的学科发展和ICUICU建立，使传统的医建立，使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏我国危重病医学和我国危重病医学和ICUICU 8080年代年代以前各医学院的附属医院就建立了不同以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组规模的抢救室或抢救小组 19821982年年中国
5、医学科学院北京协和医院建立了我中国医学科学院北京协和医院建立了我国第国第1 1个现代意义的个现代意义的ICUICU 19841984年年北京协和医院正式建立加强医疗科北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)(ICU)8080年代末年代末 国内许多大医院相继建立国内许多大医院相继建立ICUICU 19911991年年中国协和医科大学临床医学院率先建立中国协和医科大学临床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育危重病医学教研室，开展危重病医学教育 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏国内对危重病医学的认识十分混乱国内对危重病医学的认识十分混乱 概念模糊概念模糊 命名不一致命名不一致 从事
6、从事ICUICU的医师和护士的医师和护士,在学术和专业素质水在学术和专业素质水平上，依然存在较大的差距平上，依然存在较大的差距 ICUICU与相关专科的关系与相关专科的关系，各科考虑自己的经济各科考虑自己的经济利益，而且，外科、内科等专科在学科建设和临利益，而且，外科、内科等专科在学科建设和临床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块床医疗方面，将危重病医学与之对立，造成条块分割，阻碍了危重患者转入分割，阻碍了危重患者转入ICUICU治疗治疗 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏命名不一致命名不一致加强护理单位 重症监测治疗室 重症监测治疗中心 重症监护中心 加强医疗单位 加强医疗科重症医学科
7、 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏ICUICU的设立应根据医院的的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定：规模、病种、技术力量和设备条件而定：病床在病床在500500张以下医院可设综合张以下医院可设综合ICUICU，500500张以上医院可设重症医学科。张以上医院可设重症医学科。ICUICU的床位可占医院总病床数的的床位可占医院总病床数的2%8%.2%8%.每个每个ICUICU管管理单元理单元8-128-12张床，床位使用率张床，床位使用率65%-75%65%-75%为宜。为宜。护士床位比护士床位比 3-4:13-4:1，护士长，护士长1-21-2名名 重症监测治疗与复苏重症监
8、测治疗与复苏二、ICU的工作内容的工作内容主要工作内容主要工作内容:应用先进的监测，对重症病人的生理功能进行连续、应用先进的监测，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性和定量动态的定性和定量监测监测，对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫对重症病人的病理生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行切性进行评估评估，用先进的生命支持技术，提供规范的、高质量的生用先进的生命支持技术，提供规范的、高质量的生命命支持支持，改善重症病人的预后，改善重症病人的预后 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（一）监测的目的1.早期发现高危因素2.连续评价器官功能状态3.评估原发病严重程度4.指导诊断和鉴别诊断5
9、.实施早期目标导向治疗（二）重症监测治疗的内容（二）重症监测治疗的内容 1.循环系统循环系统（1）心电图监测心电图监测 意义在于了解心率的快慢、意义在于了解心率的快慢、心律失常的类型，心肌缺血的判断。心律失常的类型，心肌缺血的判断。（2）血流动力学监测）血流动力学监测 包括无创和有创性监包括无创和有创性监测测 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏血流动力学参数及计算方法参数计算方法正常值动脉血压收缩压90140(mmHg)舒张压6090(mmHg)平均动脉压70105(mmHg)中心静脉压（CVP）6(110)(mmHg)肺毛细血管楔压（PCWP）9(516)(mmHg)心排出量（CO）56/
10、min心脏指数（CI）CO/BSA（体表面积）2.84.2/(minm2)心搏出量（SV）CO/HR6090ml/beat心搏指数（SI）SV/BSA4060ml/(beatm2)左室作功指数（LVSWI）SI（MAP-PCWP）1.36 1004560gm/m2右室作功指数（RVSWI）SI（MAP-CVP）1.36 100510gm/m2外周血管总阻力（TPR）（MAP-CVP）80 CO90150kPas/L(9001500dynscm-5)肺血管阻力（PVR）（PAP-PCWP）80 CO1525kPas/L(150250dynscm-5)重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏根据监测参
11、数评估循环功能CVP与与BP关系的临床意义关系的临床意义BPCVP临床意义低低血容量不足血容量不足正常低血容量轻度不足低高心功能不全心功能不全，容量相对多，容量相对多正常高容量血管收缩，肺循环阻力高低正常心输出量低，容量血管过度收缩 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏依据监测结果决定治疗原则依据监测结果决定治疗原则 血流动力学监测和计算的结果，可以血流动力学监测和计算的结果，可以判断心脏前负荷、后负荷及心肌收缩性判断心脏前负荷、后负荷及心肌收缩性的状态，确定基本治疗原则的状态，确定基本治疗原则 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏引起引起CVPCVP变化的原因及处理变化的原因及处理 BPCV
12、P原因处理原则低低血容量不足补充血容量正常低心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低高心功能差，心排血量强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药正常高容量血管过度收缩，肺循环阻力控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管 低正常心脏排血功能，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（3）组织灌注的监测 1）传统监测指标 2）血乳酸浓度 3）混合静脉血氧饱和度（SvO2）4)胃粘膜内CO2分压2.呼吸系统呼吸系统 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能异常者较易发
13、生术后之一，术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症。肺部并发症。有报道：有报道：术前肺功能正常者术后发病率为术前肺功能正常者术后发病率为3%3%，而异常者为而异常者为70%70%重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏目的目的：有助于判断呼吸功能的损害程度，有助于判断呼吸功能的损害程度，评价治疗效果及组织器官对氧的输送和评价治疗效果及组织器官对氧的输送和利用状况利用状况呼吸功能的监测呼吸功能的监测 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（1 1）呼吸功能监测）呼吸功能监测 常用呼吸功能监测参数（见表）（2 2）呼吸治疗）呼吸治疗 1 1）氧疗氧疗 是是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（F
14、IO2)高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏参参 数数正正 常常 值值机械通气指征机械通气指征潮气量（潮气量（Vr,ml/kg)Vr,ml/kg)610呼吸频率（呼吸频率（RR,BPM)RR,BPM)122035死腔量死腔量/潮气量（潮气量（V VD D/V/VR R)0.25 0.400.60二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCOPaCO2 2,mmHg),mmHg)35 4555氧分压（氧分压（PaOPaO2 2,mmHg),mmHg)80 10070（吸O2)血氧饱和度（血氧饱和度（SaOSaO2 2,%),%)96 100肺内分流量（肺内分流量
15、（Qs/Qr,%)Qs/Qr,%)3 520肺活量（肺活量（VC,ml/kg)VC,ml/kg)65 7515氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）300最大吸气量（最大吸气量（MIF,cmHMIF,cmH2 2O)O)75 10025常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏供氧方法：供氧方法：高流量系统和低流量系统高流量系统：气体流速高，FIO2稳定并能调控。如文图里面罩低流量系统：氧流量低，同时吸入空气。FIO2不稳定，也不易控制。如鼻导管、面罩吸氧。FiO2=21+4 x 氧流量（L/min）重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏
16、2 2）机械通气机械通气 是治疗是治疗呼吸衰竭的有效方法。呼吸衰竭的有效方法。包括换气功能衰竭和通气功能衰竭包括换气功能衰竭和通气功能衰竭 换气功能衰竭：换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导致肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，面罩吸氧低氧血症，面罩吸氧PaOPaO2 270mmHg,PaCO70mmHg,PaCO2 2正常或偏低正常或偏低.通气功能衰竭：通气功能衰竭：各种原因引起的肺泡有效通气量不各种原因引起的肺泡有效通气量不足，足，PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，同时，同时PH PH 7.30,7.30,合并不同程度的低合并不同程度的低氧血症。（机械通气治疗效果好
17、）氧血症。（机械通气治疗效果好）重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏机械通气的目的机械通气的目的 1.1.保障通气功能以适应机体需要；保障通气功能以适应机体需要；2.2.改善并维持肺的换气功能；改善并维持肺的换气功能；3.3.减少呼吸肌做功；减少呼吸肌做功；4.4.特殊治疗需要，如连枷胸特殊治疗需要，如连枷胸 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏自主呼吸频频率预设预设，辅辅助呼吸自主呼吸频频率预设预设，控制呼吸由病人吸气气力触发触发，避免通气对气对抗呼吸完全由呼吸器控制呼吸完全由呼吸器控制呼期末维维持正压压，使萎陷的肺泡膨胀胀由病人自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功由病人自主呼吸触发辅助呼吸，
18、减少呼吸做功辅助辅助/控制通气控制通气（A/CMV)同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV)控制通气控制通气（CMV)呼气末正压呼气末正压（PEEP)压力支持通气压力支持通气（PSV)三、病情的评估三、病情的评估重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 1.治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。积分越高，表示病情越严重。19741974美国危重病医学会制定美国危重病医学会制定,1983,1983年修订年修订 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏治疗干预(TISS)评分系统评分评分标标
19、 准准4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检（19）应用血管活性药物（1种）重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔
20、引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁查血气分析、出凝血指标（4次/班）（11）频繁成分输血（5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（2
21、5）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）（28）复杂性骨牵引 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏治疗干预治疗干预(TISS)评分系统评分系统2分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常
22、规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素（2种）（15）胸部物理治疗（16）伤口、瘘管需加强冲洗、清创（17）胃肠减压（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏治疗干预治疗干预(TISS)评分系统评分系统2.2.APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统评分系统 是将病人的年龄、急性病理生理改变及是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分慢性健康状况进行综
23、合评分 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（二）APACHE评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0
24、.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏3.多器官功能障碍评分（MODS）4.全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)第二节 心肺脑复苏 Cardiopulmonary resuscitation 重症监测治疗与重症监测治疗与复苏复
25、苏外科学第8版 一、概一、概 述述复苏复苏 resuscitation即有关抢救各种重危病人所即有关抢救各种重危病人所采取的措施采取的措施 心肺复苏心肺复苏 cardiopulmonary resuscitation是针对呼吸是针对呼吸和心跳骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替和心跳骤停所采取的紧急医疗措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏心肺脑复苏cardiopulmonary cerebral resuscitation 因心因心肺复苏最终目的是恢复病人的社会行为
26、能力，故肺复苏最终目的是恢复病人的社会行为能力，故7070年代起把年代起把“心肺复苏心肺复苏”扩展为扩展为“心肺脑复苏心肺脑复苏”重症监测治疗与重症监测治疗与复苏复苏（一）心肺复苏发展简史（一）心肺复苏发展简史早在早在19471947年美国年美国Claude BeekClaude Beek教授首次报道对一教授首次报道对一室颤患者室颤患者电除颤电除颤成功；成功；19581958年年Peter Safer Peter Safer 发明发明口对口人工呼吸口对口人工呼吸，因为，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；方法；19601960年年 Wi
27、lliam KouwenhovenWilliam Kouwenhoven等发表了第一篇等发表了第一篇有关有关胸外心脏按压胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里的文章，被称为心肺复苏的里程碑；程碑；口对口呼吸法口对口呼吸法和和胸外心脏按压胸外心脏按压的结合，配以体的结合，配以体外电击外电击除颤除颤法，构成现代复苏的法，构成现代复苏的三大要素三大要素为规范心肺复苏的操作，欧、美先后制定为规范心肺复苏的操作，欧、美先后制定过多个心肺复苏指南过多个心肺复苏指南60年提出复苏概念，年提出复苏概念，63年成立小组年成立小组 美国美国1974，1980，1986，1992,2000，2005，欧洲欧洲199
28、2，1996，1998，最近一次制定于最近一次制定于2010年，并命名为年，并命名为国国际际2010心肺复苏和急症心血管治疗指南心肺复苏和急症心血管治疗指南 1缺少合格的复苏者缺少合格的复苏者普遍缺乏正规、严格、系统的培训普遍缺乏正规、严格、系统的培训知识、理论、技术老化知识、理论、技术老化眼高手低，一看就会，一做就错眼高手低，一看就会，一做就错对策对策：基本功、必修课全员普及：基本功、必修课全员普及目前问题 2“生存链生存链”存在存在 “黄金黄金5分钟分钟”空档空档95%的猝死病人发生在院前的猝死病人发生在院前医务人员到达现场医务人员到达现场510分钟分钟没有初始的没有初始的CPR 心搏骤停
29、成功复苏不可能心搏骤停成功复苏不可能目前问题实施实施“目击者目击者”培训计划培训计划急救前移急救前移 完善急救网络的快速反应机制完善急救网络的快速反应机制 对社康医疗中心人员普及培训对社康医疗中心人员普及培训对策对策：队伍队伍专业专业化化技术技术规范规范化化信息信息网络网络化化急救急救社会社会化化目标目标：2011.03.18 武汉武汉与与指南指南制定人之一：制定人之一：Ben Bobrow合影合影美国美国:CPR培训培训-核心：核心：“救救”CPR-关键：关键：“早早”时间就是生命时间就是生命 复苏复苏-流程化流程化 技术技术-规范化规范化 操作操作-标准化标准化 （二）心搏骤停的病因（二）
30、心搏骤停的病因 心脏病变心脏病变 非心脏病变非心脏病变 冠心病冠心病严重电解质及酸碱平衡失调严重电解质及酸碱平衡失调心肌炎、心肌病药物中毒、毒物中毒心肌炎、心肌病药物中毒、毒物中毒 严重心律失常电击、溺水严重心律失常电击、溺水心包填塞窒息、严重缺氧、创伤心包填塞窒息、严重缺氧、创伤心脏肿瘤等低血容量等心脏肿瘤等低血容量等 导致心搏骤停的机制导致心搏骤停的机制 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 冠脉血流量减少冠脉血流量减少 血流动力学急剧变化血流动力学急剧变化 心律失常心律失常 四个机制四个机制相互影响的内在联系相互影响的内在联系 心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 心律失常心律失常 心搏骤停心搏骤停 冠
31、脉血流量减少冠脉血流量减少 心排血量减少心排血量减少 重症监测治疗与重症监测治疗与复苏复苏（三）心跳骤停的类型（三）心跳骤停的类型 心室纤颤心室纤颤 无脉性心电活动无脉性心电活动（无脉性室速、无脉性心电活动）（无脉性室速、无脉性心电活动）心搏停止心搏停止（四）（四）心搏骤停的诊断心搏骤停的诊断自自1968年复苏指南首次出版，年复苏指南首次出版，脉搏脉搏检查一直是检查一直是作为判断心脏是否跳动的作为判断心脏是否跳动的金标准金标准2000年指南年指南不再推荐脉搏不再推荐脉搏检查，而代之以检查，而代之以对循环征象对循环征象(signs of circulation)检查，包括正检查，包括正常呼吸、咳
32、嗽、运动及对呼吸急救的反应。常呼吸、咳嗽、运动及对呼吸急救的反应。2010年指南年指南 非专业人员不再识别循环征象非专业人员不再识别循环征象 专业人员要求在专业人员要求在10秒内完成秒内完成 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏心搏骤停的诊断（心搏骤停的诊断（2010）1.没有意识没有意识（呼之不应）（呼之不应）2.没有正常呼吸，包括没有正常呼吸，包括喘息样呼吸喘息样呼吸 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏心肺复苏成功的心肺复苏成功的关键关键是是时间时间（速度速度）呼吸循环停止后，每耽搁呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的分钟，成功的把握就要下降把握就要下降710%,超过超过12分钟，生存分
33、钟，生存率只有率只有25%争取在心脏停搏后争取在心脏停搏后 4 分钟内开始有效复苏分钟内开始有效复苏 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏CPR成功率与开始的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停心搏骤停1分钟内实施分钟内实施CPR成功率成功率90%心搏骤停心搏骤停4分钟内实施分钟内实施CPR成功率约成功率约60%心搏骤停心搏骤停6分钟内实施分钟内实施CPR成功率约成功率约40%心搏骤停心搏骤停8分钟内实施分钟内实施CPR成功率约成功率约20%侥幸存活者可能已侥幸存活者可能已“脑死亡脑死亡”心搏骤停心搏骤停10分钟后实施分钟后实施CPR成功率几乎为成功率几乎为0 重症监测治疗与
34、复苏重症监测治疗与复苏基本生命支持基本生命支持（basic life support BLS）又称初期复苏或心肺复苏又称初期复苏或心肺复苏高级高级生命支持生命支持（advanced life support ALS)又称进一步生命支持又称进一步生命支持复苏后治疗复苏后治疗（post-resuscitation treatment PRT）又称后续生命支持又称后续生命支持二、复苏可分三个阶段二、复苏可分三个阶段 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（一）（一）基本生命支持基本生命支持目的目的 迅速恢复呼吸和循环迅速恢复呼吸和循环 维持重要脏器血供和氧供维持重要脏器血供和氧供 维持基础生命活动，为
35、进一步复苏创造维持基础生命活动，为进一步复苏创造条件条件 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 CPR方法 2010 年年AHA复苏指南将成人、儿童和复苏指南将成人、儿童和婴儿（婴儿（不包括新生儿不包括新生儿）的基本生命支持程）的基本生命支持程序从：序从：A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）（开放气道、人工呼吸、胸外按压）改为改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）（胸外按压、开放气道、人工呼吸）重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 1.C-Ciculation心脏按压心脏按压 2010年年AHA指南中要求，无论患者是指南中要求，无论患者是否存在呼吸，应先给予胸外按压否存在呼吸，
36、应先给予胸外按压 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（1）胸外胸外心脏按压心脏按压 CPR中胸外心脏按压是指连续的有节奏中胸外心脏按压是指连续的有节奏的施压于胸壁，通过提高胸内压或间接的施压于胸壁，通过提高胸内压或间接按压心脏促使血液流动。按压心脏促使血液流动。胸外心脏按压是胸外心脏按压是CPR的重要措施，是现的重要措施，是现场急救维持人工循环的首选方法场急救维持人工循环的首选方法 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（1）胸外心脏按压）胸外心脏按压步骤要领步骤要领有力、连续、快速有力、连续、快速按压按压体位体位按压按压部位部位按压按压深度深度按压按压频率频率按压按压姿势姿势按压按压方式方式
37、体位体位 患者平卧于木板或地上患者平卧于木板或地上,术者立于或跪于病人一侧。术者立于或跪于病人一侧。重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏按压按压部位部位：胸骨下胸骨下1/2或剑突以上或剑突以上4-5cm处处将一只手沿肋将一只手沿肋骨缘向上滑到骨缘向上滑到胸骨底部（剑胸骨底部（剑突处）突处）将肋缘下手重叠将肋缘下手重叠在胸骨手上，手在胸骨手上，手指交叉、掌根紧指交叉、掌根紧贴胸骨贴胸骨手的食、中指放在肋缘下手的食、中指放在肋缘下把另一只手掌根靠把另一只手掌根靠在手指上的胸骨处在手指上的胸骨处部位：部位：胸骨下胸骨下1/2 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏两乳头间两乳头间手掌根手掌根复苏泵复苏
38、泵 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏按压按压深度深度有效标准：能触摸到有效标准：能触摸到 颈或股动脉搏动颈或股动脉搏动 成人成人至少至少5cm 儿童约为儿童约为 5 厘米厘米 婴儿为婴儿为 4 厘米，厘米，保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏按压频率按压频率成人或儿童成人或儿童至少至少100次次/min，婴幼儿按压婴幼儿按压100-120次次min按压和放松时间各占按压和放松时间各占50%，尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏按压按压姿势姿势地上地上采用跪姿，双膝平病人肩部采用跪姿，双膝平病人肩
39、部床旁床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲垂直不得弯曲 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身 重量垂直往下压（杠杆原理），按压后重量垂直往下压（杠杆原理），按压后 必须完全解除压力胸部弹回原位必须完全解除压力胸部弹回原位手掌根部始终手掌根部始终紧贴胸骨，保紧贴胸骨，保持正常位持正常位 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏按压与呼吸按压与呼吸比例比例现场急救人员：现场急救人员：无论双人或单人无论双人或单人对成人对成人儿童
40、均儿童均 采用采用30：2专业人员：专业人员：对儿童采用对儿童采用15：2婴幼儿可用婴幼儿可用15:2连续五个轮回后，对病人做一次判断连续五个轮回后，对病人做一次判断 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏胸外心脏按压并发症胸外心脏按压并发症1.肋骨骨折。2.内脏穿孔、破裂、出血 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（2）开胸心脏按压(open chest cardiac compression OCC)适应症1.凡心跳骤停时间较长或ECC效果不佳并超过10min以上，具备开胸条件。2.合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、张力性气胸、心包压塞和心脏外伤等3.肋骨骨折、胸廓或脊柱畸形伴
41、有心脏移位者；4.多次胸外除颤无效的顽固VF；5.开胸状态下心跳停止 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏临床上心脏按压有效的标志临床上心脏按压有效的标志大动脉处可触及搏动；大动脉处可触及搏动；紫绀消失，皮肤转为红润；紫绀消失，皮肤转为红润；测得血压；测得血压；散大的瞳孔开始缩小、甚至出现自主散大的瞳孔开始缩小、甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建呼吸，说明脑血流灌注已经重建 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏在在CPRCPR期间，人工呼吸与心脏按压同等重要。期间，人工呼吸与心脏按压同等重要。保持气道通畅保持气道通畅是进行人工呼吸的先决条件，是进行人
42、工呼吸的先决条件，昏迷病人呼吸道梗阻的原因昏迷病人呼吸道梗阻的原因(舌后坠舌后坠 、分泌、分泌物，呕吐物物，呕吐物)保持气道通畅的措施：保持气道通畅的措施：仰头抬颏法仰头抬颏法 托下颌法托下颌法2.A-airway开放气道开放气道 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏仰头抬颏法仰头抬颏法托下颌法托下颌法开开放放气气道道判断呼吸，若无自主呼吸，则进行人工呼吸3.B-Breathing人工呼吸人工呼吸 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 口对口呼吸口对口呼吸 口对鼻呼吸口对鼻呼吸 口对口鼻呼吸口对口鼻呼吸 口对面罩呼吸口对面罩呼吸 简易呼吸器呼吸简易呼吸器呼吸3、B-Breathing人工呼吸人
43、工呼吸仰头抬颏打开气道；仰头抬颏打开气道；捏紧鼻孔；捏紧鼻孔；深吸气后对准病人口深吸气后对准病人口部用力吹入，部用力吹入，每次吹毕即将口离开每次吹毕即将口离开 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（1 1）口对口人工呼吸）口对口人工呼吸（1 1）口对口人工呼吸）口对口人工呼吸 注意事项注意事项 1 1、缓慢吹气，吹气量、缓慢吹气，吹气量6 68mlml ，吹气时可看到胸廓起伏；，吹气时可看到胸廓起伏；2 2、频率：成人为、频率：成人为8 81010次次/min/min，婴儿和儿童为婴儿和儿童为2020次次/min/min准备准备吹气吹气呼气呼气口对口人工呼吸并发症口对口人工呼吸并发症 口对口人
44、工通气可致口对口人工通气可致胃扩张胃扩张，常见于小，常见于小儿、气道不通畅和吹气过度的病人。儿、气道不通畅和吹气过度的病人。胃扩张可产生严重的并发症，如反流、误胃扩张可产生严重的并发症，如反流、误吸、肺炎。并降低肺顺应性。为此，应保吸、肺炎。并降低肺顺应性。为此，应保持气道通畅和吹气量的适度持气道通畅和吹气量的适度(400-600)交叉交叉感染感染（传染病！）（传染病！）（2）口对鼻呼吸）口对鼻呼吸指征：口腔外伤，牙关紧闭指征：口腔外伤，牙关紧闭方法：仰头抬颏，封闭口腔方法：仰头抬颏，封闭口腔 口包鼻吹气口包鼻吹气（3）口对口鼻人工呼吸）口对口鼻人工呼吸 （婴儿（婴儿 儿童）儿童）（4）口对面
45、罩及气管造口呼吸）口对面罩及气管造口呼吸（5）简易呼吸器呼吸）简易呼吸器呼吸4.尽早电除颤尽早电除颤 电除颤是以一定能量的电流冲击心脏使室颤终电除颤是以一定能量的电流冲击心脏使室颤终止的方法，以直流电除颤法最为常用。止的方法，以直流电除颤法最为常用。胸外除颤：首次成人小于胸外除颤：首次成人小于200J，第二次，第二次200-300J，第三次第三次360J。小儿首次小儿首次2J/kg，第二次，第二次4J/kg,最大最大10J/kg 胸内除颤：成人从胸内除颤：成人从10J开始，一般不超过开始，一般不超过40J；小儿小儿5J开始，一般不超过开始，一般不超过20J.（二）高级生命支持（二）高级生命支持
46、是基本生命支持的延续，是以高质量的复是基本生命支持的延续，是以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，争苏技术，复苏器械、设备和药物治疗，争取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链取最佳疗效和预后的复苏阶段，是生命链中重要环节中重要环节 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏（二）高级生命支持（二）高级生命支持 呼吸支持呼吸支持 恢复和维持自主循环恢复和维持自主循环 监测监测 药物治疗药物治疗 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏1.呼吸支持呼吸支持 口咽通气道和鼻咽通气道口咽通气道和鼻咽通气道 喉罩喉罩 气管内插管气管内插管最佳选择最佳选择 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏呼吸器的应用呼吸
47、器的应用 简易呼吸器 呼吸机和麻醉机的应用 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏2.恢复和维持自主循环恢复和维持自主循环1.对无脉室速和室颤者进行早期除颤对无脉室速和室颤者进行早期除颤2.对非室颤者，采用高质量的复苏技术和药物对非室颤者，采用高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复自主循环，避免再次发生心治疗以迅速恢复自主循环，避免再次发生心搏骤停搏骤停3.3.监监 测测 心电图 PetCO2 尿量 中心静脉压 动脉血气 冠状动脉灌注压和动脉血压 中心静脉血氧饱和度 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏4.药物治疗药物治疗目目 的的1.激发心脏复跳并增强心肌收缩力激发心脏复跳并增强心肌收缩力 2.
48、提高心脑灌注压，增加心脑血液灌注量提高心脑灌注压，增加心脑血液灌注量3.降低除颤阈值，利于除颤和防止复发；降低除颤阈值，利于除颤和防止复发；4.减轻酸血症和纠正电解质失衡，有助于发减轻酸血症和纠正电解质失衡，有助于发挥心血管活性药物的效应挥心血管活性药物的效应 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 静脉内给药静脉内给药 尽快建立静脉通路，选择经上腔静脉系统途尽快建立静脉通路，选择经上腔静脉系统途径给药安全、可靠、迅速，还可进行径给药安全、可靠、迅速，还可进行CVPCVP监测。监测。气管内滴药气管内滴药 一时不能建立静脉通道时，可经气管支气管一时不能建立静脉通道时，可经气管支气管树给药。因肺内丰
49、富的毛细血管网，使药物作用速度和静脉内给树给药。因肺内丰富的毛细血管网，使药物作用速度和静脉内给药无明显区别，但用药量是静脉用量的药无明显区别，但用药量是静脉用量的2 23倍倍。骨内注射骨内注射 主要用于婴幼儿。作用迅速、安全，还可用于慢主要用于婴幼儿。作用迅速、安全，还可用于慢速输液。速输液。心腔内注药心腔内注药 。该方法有损伤胸膜、心脏、冠状动脉等弊。该方法有损伤胸膜、心脏、冠状动脉等弊端，目前端，目前AHAAHA已不再推荐为常规给药途径已不再推荐为常规给药途径给药途径给药途径药物种类药物种类 1.1.肾上腺素肾上腺素 首选首选具有具有受体兴奋作用受体兴奋作用/适当的适当的受体兴奋作用受体
50、兴奋作用/纤颤波变为粗纤颤波纤颤波变为粗纤颤波剂量：剂量：0.010.02mg/kg,q35min,0.010.02mg/kg,q35min,大剂量大剂量 0.10.2mg/kg0.10.2mg/kg。心脏按压心脏按压+肾上腺素可明显提高复跳率肾上腺素可明显提高复跳率 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 2.2.血管加压素血管加压素是一种抗利尿激素是一种抗利尿激素。可直接作用于非肾上腺素能。可直接作用于非肾上腺素能V V1 1-受体促进外周血管收缩，提高体循环血管阻受体促进外周血管收缩，提高体循环血管阻力。优点为无力。优点为无 效应、作用不受酸中毒影响及降效应、作用不受酸中毒影响及降低复苏后
