1、原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma浙江大学附属邵逸夫医院呼吸内科 陈恩国2你们了解肺癌吗？肺癌是很少见的疾病？肺癌离我们还很遥远？你知道哪些原因可能导致肺癌？肺癌诊断后无药可医？3本病的早期症状、早期诊断本病的早期症状、早期诊断 和治疗原则和治疗原则本病的病理特点本病的病理特点与本病有关的致病因素与本病有关的致病因素重点内容4一.定义 原发性支气管癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer），为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。5二.流行病学 近几十年，肺癌发病率和死亡率有明显上
2、升趋势。国外：根据WHO 2003年公布的资料显示，肺 癌无论是发病率还是死亡率均居全球 癌症首位。国内：肺癌在男性占恶性肿瘤的首位，在女 性占第二位。6789三.病因 肺癌的发生原于多基因异常、抑癌基因的缺失和（或）突变是肺癌的发生原于多基因异常、抑癌基因的缺失和（或）突变是导致肺癌发生的重要原因。导致肺癌发生的重要原因。中华结核和呼吸杂志 2000，23（7）：405101112Lung cancer:a rare cancer made common byCIGARETTES!13空气污染空气污染14英国著名肿瘤学家R.Peto预言如果中国不及时控制吸烟和空气污染，如果中国不及时控制吸烟
3、和空气污染，到到20252025年，中国每年肺癌发病人数将超年，中国每年肺癌发病人数将超100100万万成为世界成为世界第一第一肺癌大国肺癌大国.15职业致癌因子职业致癌因子16电离辐射电离辐射 1945年年8月月6日和日和9日，日，B29轰炸轰炸机分别向日本广岛和长崎投掷了一颗机分别向日本广岛和长崎投掷了一颗原子弹。导致广岛原子弹。导致广岛7万多人死亡和长崎万多人死亡和长崎3万万6千人死亡千人死亡17饮食与营养饮食与营养 维生素维生素A A及其及其衍生物衍生物胡萝胡萝卜素能够抑制卜素能够抑制化学致癌物诱化学致癌物诱发肿瘤发肿瘤,其中最其中最突出的是肺癌突出的是肺癌Carcinogenesis
4、 Hyperplasia Metaplasia(reversible)Dysplasia(high and low grade)Carcinoma in situ Invasive carcinoma Metastatic carcinomaReversibleReversibleIrreversibleIrreversible19Hirsch,F et al.Clin Cancer Res 2001;7:5-22Sequential histologic/molecular changes in Lung CA 20按解剖学分类按解剖学分类按组织病理学分类按组织病理学分类非小细胞肺癌非小细胞
5、肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌鳞状癌鳞状癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌其他：腺鳞癌其他：腺鳞癌 类癌类癌 按生长方式分类按生长方式分类：管腔型、管壁型、肿块型、弥漫型管腔型、管壁型、肿块型、弥漫型21分类分类（一）按解剖部位分：一）按解剖部位分：中央型肺癌：中央型肺癌：发生在段支气管以上的癌肿称中央型，占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见。周围型肺癌：周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿称周围型，占1/4，以腺癌多见。22232425(二二)按生长方式分：按生长方式分：管 腔 型 管 壁 型 肿 块 型 弥 漫 型26管 壁 型管 腔 型27肿肿 块块 型型28弥漫型29分分 类类（三）按组织学分类：（
6、三）按组织学分类：1鳞癌鳞癌 2 2腺癌腺癌 3 3大细胞癌大细胞癌 4 4小细胞癌小细胞癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌30Bronchogenic Carcinoma31五五.不同组织类型临床特点不同组织类型临床特点 1鳞癌：鳞癌：由支气管上皮化生而来，占原发肺癌1/2。特点特点：多与吸烟有关 中央型多见 多向管腔内生长 生长缓慢 转移晚 放、化疗不敏感 2腺癌：腺癌：来源于支气管腺体，占1/4。特点：特点：周围型多见 多向管外生长 血行转移较鳞 癌早（肝、脑、骨、胸膜）32五五.不同组织类型临床特点不同组织类型临床特点3大细胞癌：大细胞癌：特点：特点：呈中央型或周围型；转
7、移较小细胞肺癌晚；手术机会多。4小细胞癌：小细胞癌：占占1/5 特点：特点：好发年龄轻 恶性高 生长迅速 远处转移早 放化疗敏感 有内分泌和化学受体功能 （分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质）33 六六.临床表现临床表现 与其部位、大小、类型、发展的阶段，有无与其部位、大小、类型、发展的阶段，有无并发症或转移有密切关系，但有并发症或转移有密切关系，但有5-15%5-15%的患者发的患者发现肺癌时无症状。现肺癌时无症状。(一一)原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状:咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、胸痛、喘鸣、气急、发热、其他胸痛、喘鸣、气急、发热、其他34“CoughingUp blood”
8、35“I feel short of breath”36（二）肺癌的局部扩展（二）肺癌的局部扩展 引起的症状和体征引起的症状和体征 1.胸痛胸痛 2.呼吸困难呼吸困难 3.吞咽困难吞咽困难 4.声音嘶哑声音嘶哑喉返神经压迫症喉返神经压迫症 5.上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 6.臂丛神经压迫征臂丛神经压迫征 7.颈交感神经丛综合征（颈交感神经丛综合征（Horner综合症）综合症）3738“Swelling over my chest”Superior vena cava syndrome3940“My right arm aches and hurts”Horners syndrome:
9、Ptosis,miosis,anhidrosisPancoast(superior sulcus)tumor41（三）（三）肺癌远处转移引起的症状和体征肺癌远处转移引起的症状和体征肝、脑、骨转移肝、脑、骨转移 42肺癌肝转移肺癌肝转移43低分化鳞癌脑转移低分化鳞癌脑转移44低分化鳞癌骨转移低分化鳞癌骨转移45肺癌淋巴结转移肺癌淋巴结转移46（四）肺外表现（副癌综合征）（四）肺外表现（副癌综合征）肥大性肺性骨关节病（杵状指趾）肥大性肺性骨关节病（杵状指趾）异位异位ACTH综合征（综合征（cushing）抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 男性乳房发育男性乳房发育神经肌肉综
10、合征神经肌肉综合征;多发性周围神经、肌无力样多发性周围神经、肌无力样综合征综合征类癌综合征类癌综合征高钙、低磷血症高钙、低磷血症 47杵状指杵状指484950Lung cancer:Presentation related to local effectsPancoast lesionHorners syndromeSVC syndromeSPNPleuraleffusionHoarsenessPost-obstructivepneumoniaParalyzeddiaphragmPericardialeffusion51八.诊断 重要的是早期发现和诊断。尤其是对高发重要的是早期发现和诊断。尤其
11、是对高发癌肿区或高危癌肿区或高危 人群的普查。人群的普查。52胸片胸片1 中央型X线特征直接征象：一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，有分叶或切迹，肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时反“S”。间接征象：肿块在气管内生长，致支气管完全或部分阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡征象5354右上中央型肺癌右上中央型肺癌5556男，65岁。咳嗽、咯痰痰中带血数月余。PE：左肺呼吸音低，颈部浅表淋巴结未及肿大。5758胸片胸片2 周围型肺癌 早期局限性小斑片状影，结节影，网状影，周边毛刺、切迹和分叶，胸膜皱缩症 肿块增大后，引流肺门淋巴结肿大，胸腔积液、肋骨侵犯，发生癌性空洞，偏心型，内壁不规
12、则，凹凸不平。59男，64岁。咳嗽1年，左侧胸痛逐渐加重6个月，近来痰中带血。6061男，48岁。咳嗽半月，曾痰中带血丝。626364胸部胸部CT 更高的分辩能力，可发现更小的和特殊部位的病灶，肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。656667Lung Cancer:key issues in management Establish the diagnosis(benign vs malignant)Identify the tissue(small cell vs non-small cell)Determine the stage(clinical vs pathologic)De
13、termine if a candidate for surgical resection Evaluate non-surgical treatment options Role of screening for lung cancer68病理学检查病理学检查 金标准 No meat,no treat!Lung cancer:approaches to obtaining tissue for diagnosis Sputum for cytology BronchoscopyWashings,brushings,biopsies,needle aspiration Transthoraci
14、c needle biopsy Thoracentesis/pleural biopsy Mediastinoscopy Operative specimens(open lung biopsy)OthersSoft tissue mass,bone lesions,bone marrow,lymph node70痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 无创检查 深部咳出，及时送检，多次。71Bronchoscopy72TBLB(经支气管肺活检经支气管肺活检)73CT-guided needle biopsy74US-guided needle biopsy75经支气管针吸术经支气管针吸术 TBNA76
15、7778Endobronchial Ultrasound-TBNA79Thoracentesisaspiration of fluid is usually indicated to establish the diagnosisIt is also therapeutically used to relieve dyspnea from a large effusion80Medical Thoracoscopy 81Medical Thoracoscopy 82其他其他 开胸手术 肺癌的基因诊断83九.鉴别诊断 肺结核（结核球、肺门淋巴结结核、肺结核（结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结
16、核）急性粟粒性肺结核）肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿结核性胸膜炎结核性胸膜炎 84肺结核肺结核8586肺肺 炎炎87男，58岁。发热伴左胸痛、咳嗽1月余。88肺脓肿肺脓肿89 M29Y，活动后气急伴左肩痛10天。90十.临床分期 TNM分期：分期：隐性、隐性、0-IV期期 T：示原发肿瘤：示原发肿瘤 N：示局部区域性淋巴结侵犯：示局部区域性淋巴结侵犯 M；示远处转移；示远处转移 隐性肺癌隐性肺癌91MRI 明确肿瘤与大血管的关系，分辩肺门淋巴结或血管阴影。颅内病变92低分化鳞癌脑转移低分化鳞癌脑转移93ECT 骨ECT：了解有无骨转移94PET Scans in Lung Cancer Increasi
17、ng role in managementlDiagnosis,staging,recurrence,relapse Provides a physiologic assessment and complements CT scans Newer radiopharmaceuticals under development Newer scanners with PET/CT scans Recommendations need to account for cost May help better identify surgical candidates95PET-CTPET-CT将反应状态
18、的功能影像设备PET和解剖影像的CT结合成一体。可同时提供精确的病灶定位信息及功能状态信息。是今后影像发展方向之一。96Lung cancer staging Key concepts T:confined to lungSpread to great vessels,other tissueN:confined to hilum or mediastinum;ipsilateralM:satellite lesion in another lobe;other lung;other organLung CA:Stage groupingS tageTum orN odesM etsS tag
19、e 0Ti sN 0M 0S tage IAT1N 0M 0S tage IBT2N 0M 0S tage IIAT1N 1M 0S tage IIBT2T3N 1N 0M 0S tage IIIAT3N 1M 0T1-3N 2M 0S tage IIIBA ny TT2N 3A ny NM 0M 0S tage IVA ny TA ny NM 198Lung cancer:importance of staging Early stage disease the key to survivalPrimary tumor localized without invasion of verteb
20、rae or great vesselsTumor 2 cm from the carinaNodal spread limited to hilar nodesMediastinal nodes limited to same side of tumorLocal extension acceptable as long as areas can be resected(ribs,chest wall,etc.)Pleural effusions acceptable if non-malignant 99Lung cancer:importance of staging Surgical
21、staging crucial for managementIdentifies patients suitable for surgical resectionSome patients inoperable due to technical aspects(proximity to carina)Neoadjuvant chemotherapy may facilitate surgical resection in patients with large tumor burdenBetter define therapy and prognosis with surgical stagi
22、ngPatients with metastatic disease inoperable except those with a single solitary brain metastases and localized primary tumor Medical co-morbidities may preclude surgeryHeart or lung disease;Lung sparing surgery(wedge)100Survival curvesin lung cancer:Differences betweenclinically staged andsurgical
23、ly stagedpatientsMountain C.Chest 1997;111:1710.十一.治疗原则 小细胞肺癌：小细胞肺癌：以化疗为主，辅以手术和以化疗为主，辅以手术和/或放疗或放疗 非小细胞肺癌：非小细胞肺癌：-a a期采用以手术为主的综合治疗期采用以手术为主的综合治疗 b b期采用放疗为主的综合治疗期采用放疗为主的综合治疗 期采用化疗为主的综合治疗期采用化疗为主的综合治疗注意：注意：化、放疗对小细胞肺癌、鳞癌、腺癌的敏感性依次降低。化、放疗对小细胞肺癌、鳞癌、腺癌的敏感性依次降低。102Non-small cell CAChest CTUnresectableResectabl
24、ePET scanDistant metsLymph node uptakeNegativeConfirmationConfirmation:TBNA,EBUSMediastinoscopy Chemotherapy/Radiation TherapyChemotherapySurgical resectionPositiveNegativePositiveLung Cancer:treatment Non-small cellStage I and II:surgeryStage IIIA:surgery on selected casesChemotherapy(adjuvant or n
25、eoadjuvant);cisplatin or carboplatin basedStage IIIB and IV:palliative therapy Radiation therapy Chemotherapy Thoracentesis/pleurodesis Laser therapy;bronchial stents104Small cell lung cancer:staging Limited(30%at presentation)Primary tumor confined to hemithorax and/or mediastinum Disease confined
26、to a single radiation port Equivalent to stages I-IIIA of non-small cell carcinoma(pleural and pericardial disease not considered limited disease)Extensive(70%at presentation)Metastases to contralateral lungDistant metastases(brain,bone marrow,liver,adrenals)Usually with some response to chemotherap
27、y and/or radiation therapy105Treatment of small cell carcinoma SurgeryNot recommended as likely micrometastatic disease and rapid growthRare solitary lesion amenable to resection Chemotherapy for all15-20 agents;etoposide and cisplatin most active Radiation Improves local control from 10%to 60%;impr
28、oved survival Survival(all patients)Untreated(6-17 wks);Treated(40-70 wks);1%5 yrsLimited disease(14-20 months median;20-40%3 yrs)Extensive disease(8-13 months median;45 yrs Serial chest X-rays and sputum cytology Imaging focus is on peripheral tumors Other investigations in progress Other tools(gen
29、e markers,sputum markers,spiral CT scans,PET scans)114115其他：肺癌治疗其他：肺癌治疗 支气管动脉灌注化疗 经纤支镜介导治疗：激光、氩气刀管腔内肿瘤切除治疗，光动力治疗，经纤支镜放疗等 生物反应调节剂治疗和生物靶向治疗 中医药治疗116预后预后 总体来说肺癌预后差 取决于早期诊断，及时治疗117预防预防 戒烟，保护环境 防癌宣传教育 高危人群，重点普查 化学预防118参考文献参考文献119几个名词解释及问题几个名词解释及问题 Pancoast癌 Horner综合征 副（伴）癌综合征（Paraneoplastic syndrome）上腔静脉阻塞综合征 类癌综合征 神经肌肉综合征 隐性肺癌 肺癌的解剖学分类及组织学分类120Thanks!
