1、第八章 心境障碍（Mood Disorder）朱舟同济医院神经精神科教研室心境障碍是不是病？中国社会常认为是“想不开”“闹情绪”常以相关生活事件解释 不能理解患者，反而责备，歧视 过于宣传心理治疗的作用 是病，并且是最痛苦的病！中国各类精神疾病患者在1亿人以上。其中大约1600万的重症患者中，只有20%到医院就医 精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患(WHO，1996年资料)。2010年美国处方药治疗领域排行榜 概概 述述定义定义 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征以显著而持久的情感或心境改变为主要特征 临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应临床
2、上表现为情感高涨或低落，伴有相应 的认知和行为改变的认知和行为改变 可有精神病性症状可有精神病性症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解精神障碍的10年2010年年1月月自然自然杂志主编杂志主编Philip Campbel提议，将未来的提议，将未来的10年定为年定为“精神障碍的精神障碍的10年年”应用基因组学和神经科学把精神障碍重新定义为应用基因组学和神经科学把精神障碍重新定义为脑功能失调，从而脑功能失调，从而改变精神病学实践。改变精神病学实践。Insel,T.R.and P.S.Wang JAMA 2010;303(19):1970-1971.精神障碍是脑发育性
3、疾病The genetics of mental illness may really be the genetics of brain development,with different outcomes possible,depending on the biological and environmental context.Thomas R.Insel,MD,Director of the National Institute of Mental Health.Insel,T.R.and P.S.Wang JAMA 2010;303(19):1970-1971.Neurotransm
4、itter Hypothesis 5-HT(serotonin)、NE(Noradrenalin)、DA(dopamine)、GABADepression is caused by a neurotransmitter deficiency.Medicine which increase the concentration of serotonin can treat depressionEndocrine factors hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)axis hypothalamic-pituitary-thyroid(HPT)axis Hyper
5、thyroidism HypothyroidismCushing syndromePeople with endocrine disease have high risk to suffer mood disorder.Mood EpisodesManiaHypomaniaMixed EpisodeNormal MoodDepressionMild depression(Dysthymia)躁狂发作躁狂发作病例病例1 女性，女性，41岁，职员。岁，职员。患者自患者自2001年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹嘘，自诩：好吹嘘，自诩：“我很聪明，最近脑子特别好使。
6、我很聪明，最近脑子特别好使。”在说话时表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，在说话时表情愉快，洋洋自得。在单位好张罗事儿，未经别人求助就主动到其他科室帮别人打字，但是未经别人求助就主动到其他科室帮别人打字，但是工作时不能专心，错误百出又没有常性，干了半截工作时不能专心，错误百出又没有常性，干了半截又到别处帮忙。有时在打印合同时甚至将金额打错。又到别处帮忙。有时在打印合同时甚至将金额打错。领导批评她时，她也满不在乎，反而向领导吹嘘：领导批评她时，她也满不在乎，反而向领导吹嘘：“没关系。没关系。”在家也闲不住，找活儿干。自起病后在家也闲不住，找活儿干。自起病后患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东
7、西，有患者出门必须化浓妆，特别爱花钱，乱买东西，有时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不时一次就买一大堆菜回来，可买回来以后根本就不用。进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡用。进食尚好，但睡眠比平时明显减少。每天只睡1-2小时，但精力充沛。小时，但精力充沛。近近2周来病情加重且脾气急躁，家里人必须都听周来病情加重且脾气急躁，家里人必须都听他的，稍不如意就向家人发脾气。他的，稍不如意就向家人发脾气。2月月19日下班后在日下班后在自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺自家楼下的菜市场又唱又跳，摊主阻止她，她就躺在地上又哭又闹。在地上又哭又闹。情绪高涨情绪高涨 （一周一周以上）以上）
8、思维奔逸思维奔逸 加快加快-奔逸奔逸-“破裂破裂”活动增多活动增多 精力旺盛精力旺盛 活动增多活动增多夸大观念及夸大妄想夸大观念及夸大妄想躯体症状躯体症状 睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进睡眠需求下降、食量增加、性欲亢进其他症状其他症状 可有片断幻觉、妄想可有片断幻觉、妄想躁狂发作躁狂发作抑郁发作抑郁发作病例病例 女性，女性，49岁，退休。岁，退休。患者于患者于1993年年8月搬入新居，住月搬入新居，住6层，感觉上下楼不层，感觉上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够化，方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够化，担心自己后退休后没有经济能力供养孩子念书，觉得日子担心自
9、己后退休后没有经济能力供养孩子念书，觉得日子要过不下去，后悔当初不该搬家。并总觉得搬家活的太累，要过不下去，后悔当初不该搬家。并总觉得搬家活的太累，见什么都烦，有时在自己打自己，见什么都烦，有时在自己打自己，打完自己后就哭，常打完自己后就哭，常说：说：“我现在算什么人呢，后脑勺发木，我现在算什么人呢，后脑勺发木，胳膊发麻，蒸胳膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了。馒头做米饭都弄不熟了。”患者自称觉得活着没意思，经患者自称觉得活着没意思，经常想跳楼，但又想跳楼自杀后名声不好，会影响孩子的前常想跳楼，但又想跳楼自杀后名声不好，会影响孩子的前途，希望去医院打一针，想途，希望去医院打一针，想“安乐死安乐死”
10、。总唠叨过去的事。总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事不对，食欲明显下降，夜间入睡情，认为自己过去做的事不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟，有时在上床明显延迟，有时在上床2-3小时也不能入睡。小时也不能入睡。抑郁的基本心情：抑郁的基本心情：情绪低落情绪低落 不愉快、悲伤、痛苦或沮丧是不愉快、悲伤、痛苦或沮丧是 一种负性情绪的增强，情绪的基调是低沉的、灰暗一种负性情绪的增强，情绪的基调是低沉的、灰暗的；的；严重的抑郁症常大悲无泪，处于麻木状态；严重的抑郁症常大悲无泪，处于麻木状态；有些病人会巧妙地掩饰自己的情绪变化有些病人会巧妙地掩饰自己的情绪变化 社会文化习惯会使抑郁情绪以另外的形式出现社会
11、文化习惯会使抑郁情绪以另外的形式出现,痛苦痛苦的情绪以改头换面的形式表现为头痛头晕、胸闷疲的情绪以改头换面的形式表现为头痛头晕、胸闷疲乏等躯体症状。乏等躯体症状。“怕冷怕风怕冷怕风”多见于华人群体，可多见于华人群体，可能与中医文化有关，皮下有虫子爬行则多见于非洲能与中医文化有关，皮下有虫子爬行则多见于非洲人。人。快感丧失：快感丧失：病人无法从生活中体验到乐趣，他们不会为病人无法从生活中体验到乐趣，他们不会为好天气、受到赞扬、游戏中获胜、或意外的好天气、受到赞扬、游戏中获胜、或意外的横财而高兴，所有的欢乐都不能在他的心底横财而高兴，所有的欢乐都不能在他的心底产生一丝涟漪传送到大脑。产生一丝涟漪传
12、送到大脑。是一种正性情绪的丧失，是抑郁症的第二个是一种正性情绪的丧失，是抑郁症的第二个背景症状背景症状兴趣丧失：兴趣丧失：是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。群索居，不愿见人。有些病人看起来兴趣仍存在，但进一步询问有些病人看起来兴趣仍存在，但进一步询问可以发现这些病人无法从这些活动中获得乐可以发现这些病人无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动的主要目的只是为了消磨趣，从事这些活动的主要目的只是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中摆脱出来。时间，或希望能从悲观失望中
13、摆脱出来。精力丧失：精力丧失：病人感到没有精力和能量，似乎生命之泉行病人感到没有精力和能量，似乎生命之泉行将枯竭；将枯竭；病人常诉自己很懒，什么也不想干，想做也病人常诉自己很懒，什么也不想干，想做也做不成，有时也想到必须振作精神，可怎么做不成，有时也想到必须振作精神，可怎么也振作不起来，力不从心，根本就没有动力；也振作不起来，力不从心，根本就没有动力；筋疲力尽，加上入睡困难使得病人极端痛苦，筋疲力尽，加上入睡困难使得病人极端痛苦，难以忍受。难以忍受。抑郁发作（抑郁综合征）抑郁发作（抑郁综合征）1.1.抑郁的基本心情：抑郁的基本心情：情绪低落情绪低落（2 2周以上周以上）2.2.兴趣显著下降和减
14、退兴趣显著下降和减退3.3.快感缺失快感缺失4.4.思维迟缓思维迟缓5.5.运动迟滞或激越运动迟滞或激越6.6.焦虑焦虑7.7.自责自罪自责自罪8.8.自杀观念和行为自杀观念和行为9.9.精神病性症状精神病性症状10.10.躯体症状躯体症状 抑郁发作病例抑郁发作病例 崔永元谈及，真的有过死去活来的时候，抑郁症最严重时，他曾经需要24小时的陪护，曾经想过自杀。（自杀观念和行为）我创下的最高纪录，就是从头一天晚上9点就躺在床上开始看书，直到早上9点，我确实快崩溃了（躯体症状-失眠）每天晚上就开始紧张，怕自己起晚了会迟到。（焦虑）有时会突然情绪失控，莫名其妙地发火。有时，他会久久地呆坐，不和任何人说
15、话。（运动迟滞或激越）双相障碍首次发作的年龄分布双相障碍首次发作的年龄分布Kupfer et al.J Clin Psychiatry,2002.63(2):120-1250510152025300-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445+%年龄年龄男性女性首次发作的年龄 平均值=19.8中值=17.543双相障碍的识别-躁狂/轻躁狂的筛查 DIGFAST Distractibility（分心）：不能专心做一件事 Insomnia（失眠）：睡眠需要减少 Grandiosity（夸大）：不切实际的自我感觉增强 Flight of idea（联想迅速）A
16、ctivities（活动增多）Speech（言语不绝）Thoughtlessness（做事不考虑后果）双相障碍的识别-抑郁的筛查 SAD-A-FACES Sleep disturbance(睡眠障碍）Appetite or weight change（食欲或体重改变）Dysphoria“bad mood”（病理性恶劣心境）Anhedonia（快感缺失）Fatigue（疲倦）Agitation/motor retardation（激越/运动性迟滞）Esteem(low)/guilt（自罪感）Suicide/thoughts of death（自杀/想死的念头）Bipolar Disorder:C
17、lues to Diagnosis History of mania Family history of bipolar disorder Earlier age of onset Multiple episodes Abrupt onset and termination of depressive episodes Worsening with antidepressant treatmentLish JD,et al.J Affect Disord.1994 Aug;31(4):281-94.Ghaemi SN,et al.J Clin Psychiatry.2000;61:804-80
18、8.Dysthymia Persistent low mood,not meeting the symptom criteria of depression;and there are no manic symptoms at the same time.It lasts for at least 2 years;and within this 2 year period,normal mood rarely lasts for more than 2 months.病程和预后病程和预后 躁狂发作躁狂发作 急性或亚急性起病，平均病程急性或亚急性起病，平均病程3 3个月个月 每次发作缓解率为每次
19、发作缓解率为70%-80%70%-80%抑郁发作抑郁发作 急性或亚急性起病，平均病程急性或亚急性起病，平均病程6-86-8个月个月 一次发作者一次发作者50%50%会复发、二次发作者会复发、二次发作者70%70%、三次发、三次发作者作者100%100%会复发会复发 总体预后较好，但有些较差。总体预后较好，但有些较差。151520%20%慢性慢性诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断要点诊断要点 临床诊断特征：躁狂或抑郁发作临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现表现 病程特点：发作病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替缓解病程，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断发作则更有利于诊断 家族史：阳性家族史家族史
20、：阳性家族史重性抑郁障碍的诊断标准(DSM-IV)以下症状以下症状4/9条，前两条条，前两条1/2。持续至少。持续至少2周。周。且社会功能受损且社会功能受损,给本给本人造成痛苦或不良后果，排除其他可归因的躯体或精神疾病。人造成痛苦或不良后果，排除其他可归因的躯体或精神疾病。情绪低落情绪低落 兴趣减退兴趣减退 精力减退或疲乏感精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越 自我评价过低、或自责、或有内疚感自我评价过低、或自责、或有内疚感 联想困难、或自觉思考能力显著下降联想困难、或自觉思考能力显著下降 失眠、或睡眠过多失眠、或睡眠过多 食欲下降或体重明显减轻食欲下降或体重明显减轻 自
21、杀意念或行为自杀意念或行为常用双相障碍筛查工具HCL-32=The multi-lingual hypomania checklistMDQ=The Mood Disorder Questionnaire1.中华医学会.双相障碍防治指南 2007;2.中国心理卫生杂志 2009;23(9,suppl.):s1.-54-心境障碍的鉴别诊断心境障碍的鉴别诊断 主要是鉴别出主要是鉴别出抑郁综合征抑郁综合征所伴随的情况所伴随的情况 中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）精神活性物质的滥用精神活性物质的
22、滥用 酒精酒精 鸦片类物质鸦片类物质 中枢兴奋剂中枢兴奋剂 致幻剂等致幻剂等鉴别诊断鉴别诊断与精神分裂症的鉴别要点与精神分裂症的鉴别要点 并非原发症状、精神运动不协调、病程、病并非原发症状、精神运动不协调、病程、病前性格前性格治疗与预防治疗与预防Pharmacologic TreatmentsPsychotherapyElectroconvulsive therapyTREATMENT OPTIONS Hospitalization for mania,severe depression Pharmacologic Treatments：Mood stabilizers,antipsychot
23、ics and antidepressants ECT(Electroconvulsive therapy)Supportive psychotherapy Substance abuse treatment 药物治疗原则：药物治疗原则：1.1.全面考虑年龄和躯体状况全面考虑年龄和躯体状况2.2.尽量单一用药尽量单一用药3.3.全程治疗：急性治疗和维持治疗全程治疗：急性治疗和维持治疗4.4.辅以心理治疗辅以心理治疗5.5.积极治疗相关的共病积极治疗相关的共病l治疗分期治疗分期 急性期治疗：急性期治疗：6-86-8周周 巩固期治疗：巩固期治疗：3 3月月 维持期治疗：第维持期治疗：第1 1次发作
24、次发作 6 69 9个月个月 第第2 2次发作次发作 2-32-3年年 第第3 3次发作次发作 终身终身 Maintenance therapy for extended periods of time should be considered if:(1)the patient is older than 40 years and had two or more prior episodes of illness.(2)the first episode occurred at age 50 years or older,(3)the patient has a history of thr
25、ee or more depressive episodes(4)the patient has been depressed or dysthymic for 2 or more years before treatment.完全治愈的标准完全治愈的标准 抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社抑郁症状的消失包括情绪和躯体、社会功能的恢复。（包括工作和学习）会功能的恢复。（包括工作和学习）抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗抗抗 抑抑 郁郁 药药 的的 发发 展展NaSSA选择性去甲肾上腺素抗抑郁药去甲肾上腺素能和特异5羟色氨能抗抑郁药195019602000197019901980非选择三环抗抑郁药TCA
26、单胺氧化酶抑制剂选择性5羟色氨回收抑制剂5羟色氨和去甲肾上腺素回收抑制剂MAOISNRISSRI提供新型治疗抑郁症的方案AntidepressantsSSRIs(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)Citalopram(Seropram)Escitalopram(Cipralex)Paroxetin(Deroxat)Sertralin(Zoloft,GlademFluoxetin(Fluctine)Fluvoxamin(Floxyfral)Serotonin-Noradrenalin Reuptake Inhibitors(SNRI)Venlafax
27、in(Effexor)Duloxetin(Cymbalta)Mixed receptor effect(=noradrenergic and serotonergic Antidepressives)Mianserin(Tolvon)Mirtazapin(Remeron)*Trazodon(Trittico)Tricyclics,TCA Amitriptylin(Saroten,Tryptizol)Doxepin(Sinquan)Clomipramin(Anafranil)Imipramin(Tofranil)Trimipramin(Surmontil)MAO-InhibitorsSSRIs(
28、Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)SSRI increase neurotransmitter concentrations at postsynaptic receptor sites by inhibiting their reuptake(into the presynaptic neuron)from the synaptic cleft多数的躁狂患者是双相障碍多数的躁狂患者是双相障碍治疗原则：治疗原则：1.1.以情绪稳定剂为主、其他为辅以情绪稳定剂为主、其他为辅2.2.可以联合用药可以联合用药3.3.有些情绪稳定剂需要检测血药浓度有些情绪
29、稳定剂需要检测血药浓度4.4.判断药物无效需要使用判断药物无效需要使用3 3周周躁狂障碍的治疗躁狂障碍的治疗躁狂障碍的药物治疗躁狂障碍的药物治疗1 1、情绪稳定剂的应用、情绪稳定剂的应用 碳酸锂碳酸锂最早的抗躁狂药最早的抗躁狂药 起效慢（约起效慢（约2 2周）周）成人治疗量成人治疗量1.0-2.0/1.0-2.0/日日 维持剂量维持剂量1.0-1.5/1.0-1.5/日日锂中毒：锂中毒：治疗剂量和中毒剂量接近治疗剂量和中毒剂量接近 丙戊酸盐丙戊酸盐丙戊酸钠、丙戊酸镁丙戊酸钠、丙戊酸镁 机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性递质机制：增强抑制性递质的作用、抑制兴奋性递质 抑制钠内流、抑制兴奋在细
30、胞间传导抑制钠内流、抑制兴奋在细胞间传导 治疗剂量：治疗剂量：0.6-1.8/0.6-1.8/日日 抗精神病药物：抗精神病药物：氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平 苯二氮卓类药物：苯二氮卓类药物：氯硝安定氯硝安定 心境障碍的电抽搐治疗心境障碍的电抽搐治疗 适应症适应症 兴奋躁动强烈的攻击行为兴奋躁动强烈的攻击行为 抑郁性木僵抑郁性木僵 严重的自杀企图严重的自杀企图 迄今为止仍为美国和英国权威机构推荐的治疗措施迄今为止仍为美国和英国权威机构推荐的治疗措施Psychotherapy Psychotherapy or pharmacotherapy(or both)?Long-term pharmacoth
31、erapy was superior to Psychotherapy Therapy(Frank et al.1990)BUT:Outcome dependent on skills of therapist(Frank et al 1991)and quality of therapeutic relationship-Some patients need drugs,others need psychotherapy/counseling,others need both疾病严重程度疾病严重程度治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗心理治疗心理治疗药物联合心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选
32、择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度，不伴精神症状选择不选择选择选择重度，伴精神症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择Treatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.American Psychiatric Association.2010老太太有两个儿子，一个卖伞，一个打渔老太太有两个儿子，一个卖伞，一个打渔.事件老太太智者天晴的时候为卖伞的儿子担心，天晴伞不好卖；为打渔的儿子开心，天晴就可以出海；下雨的时候为打渔的儿子担心，雨天不能出海；为卖伞的儿子开心，雨天伞好卖；结果老太太每天都在担忧中度过；智者每天都在开心幸福中度过；智者会怎么看待这问题？同一事物可以产生完全不同的情绪体验；同一事物可以产生完全不同的情绪体验；凡事都是利弊相融，快乐取决于我们自己；凡事都是利弊相融，快乐取决于我们自己；有的烦恼是必要的，更多的烦恼是自找的；有的烦恼是必要的，更多的烦恼是自找的；我们的烦恼，不是源于事件本身，而是源于我们对事件的看法！
