1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院心血管内科心血管内科 周 斌 全风湿热风湿热(rheumatic fever)是一种常见的是一种常见的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。和皮下组织。流行病学流行病学 发达国家少见，发展中国家常见。我国近30年已有显著的下降 最常见于6-15岁病因病因 A组链球菌咽部感染引起的变态反应 人体组织与链球菌有交叉抗原性 链球菌咽部感染只有1%-3%的人发生风湿热全身症状全身症状 半数患者发病前1-3周有链
2、球菌咽部感染的历史 起病急骤，有发热、出汗、疲乏、厌食等 小儿鼻衄(5-10%),腹痛 主要表现主要表现心脏炎关节炎环形红斑皮下结节舞蹈病心脏炎心脏炎:会造成永久损害，会造成永久损害，60%-80%心动过速：与体温升高不成比例心脏扩大：心音改变：奔马律，第一音减弱心脏杂音：心尖区、主动脉瓣收缩期吹风样杂音心律失常：早搏及一度房室传导阻滞 心包炎：见于重者患者，心包摩擦音心力衰竭：常由急性风湿性心肌炎所致关节炎关节炎:不会永久损害不会永久损害 大关节(knee,ankle,elbow,wrist),多发性,游走性,非对称性 红、肿、热、痛、活动受限环形红斑环形红斑少见 一方面血液反流入左房，左房
3、压力升高，左 房扩大，产生肺淤血，肺动脉压力升高，静 脉压升高 -另方面左心室容量负荷过重导致心室肥厚、扩 张、心排血量，产生心悸、气促、乏力症状临床表现临床表现-慢性慢性MR 心力衰竭症状出现较晚,一旦发生,进展迅速 心尖搏动明显，向左下移位 S1 减弱 全收缩期杂音，心尖区最强，前叶损害杂音向左腋下和肩胛下区传导，后叶损害向胸骨旁和主动脉区传导临床表现临床表现-急性急性MR 杂音的强度与杂音的强度与MR的强度相关性弱的强度相关性弱 心衰症状重，急心衰症状重，急 见于感染性心内膜炎见于感染性心内膜炎,急性心肌梗死急性心肌梗死,外伤外伤,腱腱索断裂索断裂心电图心电图 左房扩大，房性心律失常 左
4、室肥厚劳损诊 断 活动性心悸气促活动性心悸气促、胸闷、头晕、胸闷、头晕 左房、左室增大左房、左室增大 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 超声心动图确诊超声心动图确诊内 科 治 疗 左室功能的随访、心力衰竭的处理左室功能的随访、心力衰竭的处理 感染性心内膜炎及风湿热的预防感染性心内膜炎及风湿热的预防 房颤的处理房颤的处理外科治疗 慢性:心功能3-4级,经内科积极治疗后 无明显临床症状或心功能在2级或2级 以下,心脏进行性增大,左心室射血分 数下降(LVDS50mm,LVDD70mm,EF3CM2轻度狭窄 1.5-3CM2中度狭窄 1.0-1.5CM2重度狭窄 1.0CM2病病 因因 风湿性:常合
5、并关闭不全与二尖瓣病变 先天性:单叶,二叶或三叶 老年退行性变The figure shows the masses of lipo-calcification on the aortic side of all three leaflets and the absence of commissural fusion.病理生理病理生理 主动脉瓣狭窄-左心室肥厚-左心室扩张临床表现 呼吸困难呼吸困难 晕厥晕厥:运动时外周血管扩张心排量未能增加运动时外周血管扩张心排量未能增加,心肌缺血加重心肌缺血加重,严重的心律失常严重的心律失常 心绞痛心绞痛 猝死猝死体征体征望诊望诊:心尖博动增强心尖博动增强触
6、诊触诊:心尖抬举样博动，主动脉心尖抬举样博动，主动脉区触及区触及 收缩期震颤收缩期震颤 叩诊叩诊:心界可正常或向左下扩大心界可正常或向左下扩大听诊听诊:主动脉主动脉区区SM3/6级以上（响亮粗级以上（响亮粗 糙），喷射性，向颈部传导，糙），喷射性，向颈部传导，A2,S2反常分裂反常分裂,杂音强度与心功能有关杂音强度与心功能有关超 声 心 动 图A two-dimensional echocardiogram from a patient with severe aortic stenosis is shown.A:The long-axis view reveals an echogenic
7、and very immobile aortic valve.B:The corresponding short-axis view suggests a high degree of calcification of the valve and minimal mobility during systole.LA,left atrium;LV,left ventricle;RV,right ventricle.并发症心脏性猝死心脏性猝死心衰心衰:多数是左心衰多数是左心衰心律心律失常失常:房颤房颤(耐受性差耐受性差););室性心律失常室性心律失常感染性心内膜炎感染性心内膜炎栓塞栓塞:多见于钙化
8、性狭窄多见于钙化性狭窄3内 科 治 疗无症状的轻度主狭无须特殊处理无症状的轻度主狭无须特殊处理中重度主狭避免剧烈运动中重度主狭避免剧烈运动定期随访和复查心超定期随访和复查心超防止感染性心内膜炎和风湿活动防止感染性心内膜炎和风湿活动心律失常心律失常心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭:慎用扩血管和利尿剂慎用扩血管和利尿剂外科人工瓣膜置换术为主要方法外科人工瓣膜置换术为主要方法在出现临床症状前效果好在出现临床症状前效果好即使临床症状亦应手术即使临床症状亦应手术,风险增加风险增加指征指征:反复晕厥或心绞痛发作反复晕厥或心绞痛发作,心力衰竭史心力衰竭史,无无 症状的重度狭窄症状的重度狭窄高龄者术前冠脉造影高龄
9、者术前冠脉造影经皮球囊主动脉瓣成形术是非常短期的姑息治疗！经皮球囊主动脉瓣成形术是非常短期的姑息治疗！经皮球囊主动脉瓣成形术 先天性非钙化性主狭的婴儿、青少年为首选 置换术的过渡治疗，是非常短期的姑息治疗慢性主闭病因-主动脉瓣叶疾病 风心病风心病:常合并主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变常合并主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 先天性畸形先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性：主动脉瓣脱垂合并主动脉瓣粘液样变性：主动脉瓣脱垂合并 VSD慢性主闭病因-主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 马凡综合症马凡综合症 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化急性关闭不
10、全的病因创伤创伤感染：感染：正常瓣膜也可发生正常瓣膜也可发生主动脉夹层分离主动脉夹层分离人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂病理生理病理生理 舒张期大量血液返流左室 左室舒张期负荷增加 左室搏出血液增加，动脉压增加 心脏前后负荷增加，左室扩大和肥厚 左心衰竭 肺动脉高压、右心衰竭慢性慢性AR症状症状 代偿期长 心悸，点头运动 心绞痛 猝死 心力衰竭急性急性AR症状症状 常出现急性左心功能不全慢性AR周围血管征 点头征 水冲脉 股动脉枪击音 杜氏双重音 毛细血管搏动主动脉瓣区舒张期杂音 A2后高调叹气递减全舒张期杂音 坐位前倾和用力呼气末明显 由原发性瓣膜病变者在胸骨左缘第3-4肋间最响（第2听诊区）由于升
11、主动脉扩张引起者:胸骨右缘急性AR 周围血管征不明显周围血管征不明显 舒张早期的低调杂音舒张早期的低调杂音 S1S1，P2P2，可闻及，可闻及S3S3，S4S42诊 断 主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音 周围血管征周围血管征 超声心动图可助确诊超声心动图可助确诊内 科 治 疗 重视随访：轻中度重视随访：轻中度AR每每1-2年，重度年，重度AR每每6月复月复查心超查心超 限制重体力活动，低盐饮食限制重体力活动，低盐饮食 病因的治疗：抗风湿和梅毒，感染性心内膜病因的治疗：抗风湿和梅毒，感染性心内膜 心力衰竭，心绞痛及心律失常的处理心力衰竭，心绞痛及心律失常的处理外科瓣膜修补或置换治疗外科瓣膜修补或置换治疗 有症状无论心功能如何均应手术 无症状,LVFE45-50mm,LVESV 55ml/m2急性主闭的处理急性主闭的处理 积极内科治疗：多巴胺和硝普钠 及早手术
