1、邵逸夫医院 呼吸内科l定义：肺结核病是结核分支杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数80%-90%,其中痰中排菌者称为传染性肺结核病l这是个非常古老而迄今仍然威胁人类健康的重要疾病和重大公共卫生问题l目前估计全球有20亿人结核菌感染.l现患肺结核病例2000万人,lWHO估计2010年新增病例850-920万人,约120-150万人死于结核病.l印度,中国等22个国家集中了全球80%的结核病例,被WHO列为结核病高负担,高危险性国家l2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计:l结核病年发病例100万,发病率78/10万l现有活动性肺结核患者499万,患病率459/10万l涂阳肺
2、结核患者72万,菌阳患者129万l结核病年死亡人数5.4万,死亡率4.1/10万lTB/HIV双重感染者约2万l每年新发MRD-TB约10万l近10年来结核病疫情呈下降趋势l结核杆菌Mycobacterium tuberculosis属放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属人型、牛型、非洲型和鼠型对人类致病的主要为人型结核菌细长而稍弯，两端微钝,不能运动,无荚膜,严格需氧，不易染色，抗酸染色阳性对外界抵抗力强，生长缓慢不耐热,对紫外线敏感高压蒸汽灭菌（120）持续30minl结核菌营养要求高,生长缓慢l人型菌的增代时间为14-20小时,培养时间2-8周l细胞壁富含脂质,约占60%,是抗酸染色的物质基
3、础,与结核病的组织坏死,干酪液化,空洞发生及结核变态反应有关l多糖类与血清反应等免疫应答有关l菌体蛋白质是结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应.Media file 2:Tubercle bacilli in the lung tissueAn acid fast stain is used to diagnose the presence of mycobacteria in tissue and cytologic preparations.Note the thin red rod-like organisms.Media file 3:Kinyoun stain shows prese
4、nce of mycobacteria in sputum sample.l(一)流行环节传染源:传染性肺结核患者,带菌牛乳.直径1-5um大小的飞沫最易在肺泡内沉积传播途径:患者与健康人之间飞沫传播易感人群:经济不发达社会人群,婴幼儿,青春后期,成年女性及老年人,患某些疾病的患者,如糖尿病.免疫不全者,慢性疾病患者.l(一)原发感染l(二)结核病免疫和迟发性变态反应l(三)继发性结核l首次吸入-原发病灶-沿肺内淋巴管达到肺门淋巴结-肺门淋巴结肿大l肺部原发灶、淋巴管炎及肺门淋巴结肿大，-原发综合征l病灶继续扩大,直接或经血流播散结核病;l人体通过细胞介导的免疫系统对结核菌产生特异性免疫,大部
5、分结核菌被消灭是原发感染最常见的良性过程,l少量结核菌处于休眠期,成为继发性结核病的来源之一l结核病主要的保护机制是细胞免疫,l人体感染结核菌巨噬细胞反应-分泌大量细胞因子-形成结核肉芽肿限制结核菌扩散并杀灭结核菌,lT淋巴细胞在淋巴因子作用下,分化成Th1和Th2细胞,细胞免疫保护作用以Th1为主,lKoch现象l继发性肺结核有明显的临床症状,易出现空洞和排菌,有传染性,l有两种类型:发病快和发病较慢;l发病有两种方式:内源性复发和外源性重染;l两种不同发病方式取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。l(一)基本病理变化:l渗出性病变：充血、水肿、白细胞浸润（早期病变恶化）l增殖性病变：结
6、核结节（特有）l干酪样坏死：恶化和加重l3种病理改变可以互相转化,交错存在.很少单一病变独立存在,而以某一种改变为主.l(二)病理变化与转归:渗出性或渗出增殖性病灶干酪样肺炎、干酪样病灶空洞（除外净化空洞）增殖性病灶纤维包裹紧密的干酪硬结灶纤维钙化灶Tuberculosis in the lung Note the pink,amorphous region in the center of this granuloma at the upper right,and ringed by epithelioid cells at the left and lower areas of this
7、photomicrograph.This is the microscopic appearance of caseous necrosis.Note the rounded,focal nature of these granulomas at low power magnification.Elongated epithelioid cells,which are transformed from macrophages,as well as a Langhans giant cell(a committee of macrophages with the nuclei arranged
8、at the periphery)are shown here.Granulomas are not always well-formed,but there should at least be epithelioid cells.Giant cells are often present.Other inflammatory cell components include lymphocytes,plasma cells,and occasional neutrophils.Collagenization usually indicates a healing response.As gr
9、anulomas heal,they can become calcified.l（一）症状：l1.呼吸系统症状干咳或带少量粘液并发感染时，可咳粘液脓性痰咯血，咯血后常有低热胸痛气急l2.全身症状l(二)体征:l多无异常体征l患侧肺部呼吸运动减弱，叩浊、呼吸音减低或为支气管呼吸音l锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿罗音l结核变态反应引起的全身过敏反应结核性风湿病结节性红斑类白塞病滤泡性结膜炎Erythema nodosum associated with sarcoidosis l(一)诊断方法:l1.病史和症状体征(1)症状和体征情况(2)诊断和治疗过程(3)肺结核接触史l2.影象
10、学诊断:CXR,胸部CT.l意义：能发现肺内病变的部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄大致能估计结核病灶的病理性质早期发现肺结核可判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案但不能仅凭线检查轻易确定肺结核诊断l胸部检查发现隐蔽病灶、微小病灶了解病变范围，以供外科手术治疗参考有助肺病变鉴别用于引导穿刺，引流和介入性治疗lMRI在结核诊断中价值不大l3.痰结核分枝杆菌检查：l(1)痰标本的收集:多次，间断性l(2)痰涂片检查痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据直接厚膜涂片阳性率优于薄涂片快速简便抗酸染色阳性，肺结核诊断基本成立LED萤光显微镜:省时,方便Sputum smear acid-fas
11、t(Kinyong)stainRobert KochMore sensitive than an acid fast stain,this auramine stain requires fluorescence microscopy.Note the yellow-orange rod-like mycobacteria.Of course,the most sensitive method for detection of mycobacteria is microbiologic culture.l(3)结核菌培养精确可靠，特异性高药敏试验与菌型鉴定通常需4-8周无法满足结核临床诊断及其
12、疗效评估耐多药结核菌增多,药敏愈显重要近期采用液体培养基和测定细菌代谢产物,10日可得结果.l(4)药物敏感性测定:l初治失败,复发以及其他复治患者l(5)其他检测技术l4.纤维支气管镜检查l支气管结核和淋巴结支气管瘘l表现:黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成疤痕和支气管狭窄l组织病理学检查l刷检、冲洗或吸引标本结核菌病原学检查l尤适用痰涂阴性等诊断困难患者l5.结核菌素试验l结素的纯蛋白的衍化物（purified protein derivative，）由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异反应。方法：皮内注射.（），观察、小时。判断：皮肤硬结平均为阳性。如无反应，一周
13、后再用，如仍为阴性，大致可除外结核感染A TB skin test is typically performed on the forearm.After sterilizing the skin,a measured amount of PPD is injected intracutaneously.After the PPD is injected intracutaneously,a small wheal appears on the forearm.The patient should be instructed not to scratch the wheal(but it te
14、nds to itch).Within 48 to 72 hours,a positive TB skin test is marked by an area of reddish induration greater than 10 mm.It is the induration(firm bump)that is gently palpated that determines the size,not the area of redness.This reaction is slightly larger than the average positive test 17 mm in si
15、ze.The positive reaction shown here was obtained with a TB skin test performed 20 years after the initial infection.l（3）.结素试验意义：对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义强阳性反应常表示为活动性结核病阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病岁以下强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病如年内结素反应从链霉素利福平乙胺丁醇；l对B菌群依次为秦酰胺利福平异烟肼；l对C菌群依次为利福平异烟肼；lB和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B
16、和C菌群个可以防止复发。l抗结核药物对D菌群无作用。l2.耐药性：l耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。l采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。l联合用药中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。l因此，强调在联合用药的条件下，也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。l3.间歇化学治疗l主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。l如接触异烟肼和利福平24小时后分别可有6-9日和2-3日的延缓生长期。l4.顿服l每日剂量一次顿服要比一日2次或3次分服所产生的高峰血浓度高3倍左右。l（四）常用抗结核病药物l1、异烟肼（isoniazid，INH,H）l是单一抗结核药物早期杀菌力最强
17、者，l脑髓液中药物浓度也很高，l成人剂量每日300mg，顿服。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，l偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，发生周围神经炎可服用维生素B6（吡哆醇）。l2、利福平（rifampicin,RFP,R）l对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用。l推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。l成人剂量为每日8-10mg/kg,体重在50kg及以下者为450mg,50Kg以上者为600mg，顿服。l如出现黄疸应立即停药。l流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇治疗法出现l妊娠3个月以内者忌用，超过3个月 者要慎用。l福利喷丁（rif
18、apentine,RFT）适用于间歇使用。l3.吡秦酰胺（pyrazinamide.PZA,Z）l主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的C菌群，l在6个月标准短程化疗中，PZA和INH和RFP联合用药是三个不可缺的重要药物，l初治涂患者PZA仅在头两个月使用，l成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5-2.0g/d。l4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E）l成人剂量为0.751.0g/d,l每周3次用药为1.52.0g/dl不良反应为视神经炎l5.链霉素（streptomycin,SM,S）l对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。l肌内注射，每日量为0.75g，每周5次。l不
19、良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等。l6.抗结核药物固定剂量复合制剂的应用l对提高患者治疗依从性，充分发挥联合用药的优势具有重要意义。l主要使用对象为初治活动性肺结核患者。l（五）标准化学治疗方案：l1.初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案l（1）每日用药方案：2HRZE/4HRl（2）间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3l2.复治涂阳肺结核治疗方案:l强烈推荐药物敏感性试验l复治涂阳敏感用药方案：2HRZSE/610HREl间歇用药方案2H3R3Z3E3/610H3R3E3l（六）耐多药肺结核l制定MDR-TB治疗方案的通则l详细了解患者用药史l该地区常用抗结核药物和耐药
20、流行情况l尽量作药敏试验;严格避免只选用一种新药加到原失败方案lWHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物l（一）对症治疗l咯血是肺结核的常见症状。l大咯血是先用垂体后叶素510U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为1520分钟然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U（kg.h）速度静脉滴注，l高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。l（二）糖皮质激素l主要是利用其抗炎、消毒作用。l仅用于结核毒性症状严重者。l必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。l（三）肺结核外科手术治疗l主要适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管
21、胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。l（一）HIV/AIDSlHIV与结核分枝杆菌双重感染病例的临床表现症状和体征多，l易产生MDR-TB和XDR-TB。l（二）肝炎l用药前和用药过程中应定期监测肝功能。l如有饮食不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常，可考虑使用2SHE/10HE。l（三）糖尿病l肺结核并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。l（四）矽肺（硅沉着病）l（一）全程督导化学治疗：l直接督导下短程化疗(directly observed treatment short-course,DOTS).l（二）病例报告和转诊l要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情，同时要做好转诊工作。l（三）病例等级和管理l（四）卡介苗接种l对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用。l名词解释：肺结核（Pulmonary tuberculosis)科赫（）现象督导短程化疗（DOTS）卡介苗（Bacillus of calmette-guerin，BCG）l问答题：l1.PPD皮试阴性临床上见于哪几种情况？l2.简述肺结核诊断及鉴别诊断要点？l3.如何判断结核病的活动性和转归？l4.肺结核分类的进展如何？l5.肺结核化疗的原则是什么？
