1、脑外伤的康复治疗脑外伤的康复治疗 同济医院康复医学科同济医院康复医学科 陆敏陆敏概述概述 流行病学概况流行病学概况特点特点：多发多发 严重严重 死亡率及病残率高死亡率及病残率高 p发病率居于创伤的首位，或仅次于四肢骨折。p占全身创伤的9-21%，战时发病率更高。第一次世界大战中占18-20%，二战中7-13%。p随着社会现代化程度的提高，高速交通工具的应用，建筑业的发展及各种运动损伤，颅脑损伤发病率呈继续增高趋势。p颅脑损伤发病率呈现三个高峰：5岁左右儿童/15-45岁青壮年/70岁以上老人p男女比例约为2：1；男性死亡率是女性的34倍 p15%15%20%20%的颅脑损伤存活者伴有持久而严重
2、的功能障碍的颅脑损伤存活者伴有持久而严重的功能障碍 颅脑损伤的功能障碍颅脑损伤的功能障碍p意识障碍p运动障碍p认知障碍p交流障碍p日常生活能力障碍p精神行为异常p心理问题意识障碍评定GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应 运动反应运动反应自行睁眼自行睁眼 4回答正确回答正确 5吩咐动作吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2不能回答不能回答 3刺痛回缩刺痛回缩 4不能睁眼不能睁眼 1仅能发音仅能发音 2刺痛屈曲刺痛屈曲 3不能发音不能发音 1刺痛伸直刺痛伸直 2无动作无动作 1GlasgowGlasgow
3、昏迷评分分级昏迷评分分级p轻型：13-15分，昏迷20分钟内p中型：8-12分，昏迷20分钟-6小时p重型：3-7分，昏迷大于6小时p特重型：3-5分优点：优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置 及活动，颅内压等内容。运动功能障碍评定运动功能障碍评定评定内容：评定内容：肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步行能力等评定方法：评定方法：p手法肌力测定（MMT）pBrunnstrom评定pFugl_meyer评定pAshworth肌张力（痉挛）分级p指鼻试验和跟-膝-胫试验p定量平衡能力评定p临床步态分析认知障碍认知障碍p认知认知（cogniti
4、ve）:认识和知晓事物的总过程，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理等过程，实际是大脑为了解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。p认知功能障碍认知功能障碍是指大脑信息处理的功能在生理方面和生物化学方面受到限制，在日常生活中可表现为定向力、注意力、记忆力、知觉、视空间结构、语言、逻辑思维等方面的障碍。脑损伤后常见的认知缺陷脑损伤后常见的认知缺陷 注意集中困难 计算障碍 深度感知差 平面-立体感知差 失认 触听视觉忽略 失用 定向力障碍 记忆缺陷 抽象能力降低 语言/交流障碍 处理/整理信息能力缺陷 判断能力差 决断能力丧失 一般概念困难 评估评估工具工具p标准化测验标准化测验(评
5、估量表评估量表)优点优点 提供客观、可靠的数据提供客观、可靠的数据 重复记录病患者的认知功能重复记录病患者的认知功能 条件条件 具有完好的语言能力具有完好的语言能力 注意力能够集中一段时间注意力能够集中一段时间 结果分析结果分析 结合教育程度结合教育程度 p功能活动行为观察功能活动行为观察 适用范围适用范围 日常生活独立能力受影响日常生活独立能力受影响 不符合进行标准化测验不符合进行标准化测验 观察内容观察内容 专注力；专注力；记忆能力；记忆能力；方向感；方向感；学习动机；学习动机；应变能力及判断力。应变能力及判断力。获取资料的方式获取资料的方式 各种日常生活问卷各种日常生活问卷 EMQ,MF
6、Q,LIADLEMQ,MFQ,LIADL主要认知功能评定量表主要认知功能评定量表p简易神经状态检查表简易神经状态检查表 (Mini-Mental State Examination,MMSE)(Mini-Mental State Examination,MMSE)p蒙特利尔认知评估蒙特利尔认知评估 （Montreal cognitive assessment,MoCAMontreal cognitive assessment,MoCA)p神经行为认知状态检查表神经行为认知状态检查表 (Neurobehavioral Cognitive Status Examination,NCSE)(Neur
7、obehavioral Cognitive Status Examination,NCSE)p洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验 (Loewenstein(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Occupational Therapy Cognition Assessment battery,LOTCA)Assessment battery,LOTCA)p神经心理成套测验神经心理成套测验 (Halstead-Reitan(Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery,
8、HRB)Neuropsychological Test Battery,HRB)MMSE蒙特利尔认知评估蒙特利尔认知评估(MoCA(MoCA)半侧空间的知觉障碍半侧空间的知觉障碍偏侧空间忽略：偏侧空间忽略：在没有感觉运动障碍的情况下，因为觉察不到大脑病灶对侧给予的刺激，结果不产生相应的反应。可伴或不伴视野缺损，以右半球的顶叶病变为主。测验：测验：二等分线段测验 划消试验 临摹图画二等分线段测验二等分线段测验原图原图左侧忽略左侧忽略AlbertAlbert划线检查划线检查 原图原图左侧忽略左侧忽略临摹测验临摹测验临摹花瓣临摹花瓣临摹房子临摹房子a a原图；原图；b b左侧忽略左侧忽略自由画检查自
9、由画检查 注意力评定注意力评定p视觉注意视觉注意 视跟踪、形态辨认、删字母等。p听觉注意听觉注意 听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。注意力评定举例注意力评定举例划消字母测试划消字母测试p要求受试者用铅笔以最快速度划去下图字母列中要求受试者用铅笔以最快速度划去下图字母列中的的C C和和E E。注意力评定举例注意力评定举例连线测验连线测验A A型型 连线测验连线测验B B型型 定向力定向力p定义：定义：是有关自我和我们与处境之间关系的知识。p内容：内容：时间定向-时间、日期、星期几或年代 地点定向-所在地方和家的住址 人物定向-是否认识自己、是否知道自己的年龄和姓名、是否认识其它的人是谁记忆力
10、评定记忆力评定p韦氏记忆测试（韦氏记忆测试（WMSWMS）p临床记忆测试临床记忆测试pRivermeadRivermead记忆测验（记忆测验（RMBTRMBT）计算能力障碍计算能力障碍定义：定义：失算是指对数字的认识和运算的障碍，系后天获得性。分类：分类：p数字的失读与失写；p空间型失算：数字的空间结构障碍，以右半球顶叶损伤为主；p计算不能：直接累及计算，并伴有其他神经心理学的损毁，病变部位在左颞叶或枕叶，或左顶-枕叶。测验：测验：临床常用100-7，连减5次 交流障碍评定交流障碍评定p失语症检查失语症检查p构音障碍检查构音障碍检查p口颜面失用、言语失用检查口颜面失用、言语失用检查 失语症失语
11、症(aphasia)(aphasia)由于大脑损伤所引起的语言功能的全部或部分损害，即对交流符号的认识发生障碍，除表现为组成语言行为的听、说、读、写等四个方面的障碍外，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算困难以及记忆力、注意力障碍等。交流障碍交流障碍p理解障碍：理解障碍：听理解、阅读理解p表达障碍：表达障碍：说、写p混合性理解和表达障碍混合性理解和表达障碍检测方法检测方法p波士顿诊断性失语检查（波士顿诊断性失语检查（BDAEBDAE）p西方失语检查法（西方失语检查法（WABWAB）p中国康复研究中心失语症检查（中国康复研究中心失语症检查（CRRCAECRRCAE）p汉语失语症检查（汉语失语症检
12、查（ABCABC）日常生活能力的评定Activities of daily living(ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）其他评定其他评定 感觉障碍评定 行为障碍评定 情绪障碍评定康复治疗康复治疗p早期康复p 后遗症期康复p 恢复期康复 康复目标康复目标 稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复 治疗方法治疗方法 促神经恢复药物 维持营养、保持水和电解质平衡 预防并发症 促醒治疗早期康复治疗早期
13、康复治疗预防并发症预防并发症 压疮 呼吸道感染 泌尿道感染 关节挛缩变形 深静脉血栓形成等恢复期康复治疗恢复期康复治疗 运动障碍 认知障碍 交流障碍 行为障碍 情绪障碍 恢复与增强肌力训练 抗痉挛练习 改善关节活动度 功能活动训练 ADL训练:进食、穿衣、洗漱、沐浴等运动障碍的训练运动障碍的训练从哪个阶段开始训练从哪个阶段开始训练 运动发育程序：运动发育程序：翻身翻身-起坐起坐-坐位平衡坐位平衡-坐到站坐到站-站位平衡站位平衡-步行步行（1）床上训练（2）坐起训练（3）坐位平衡训练（4）从坐到站训练（5）站立及及站位平衡训练（6）步行训练（7）上肢与手功能训练认知障碍治疗原则认知障碍治疗原则p
14、治疗前必须了解病人的认知方面的情况，做好详细的记录。p治疗师在指导和训练病人时，须用简单易懂的指令和暗示。p建立和执行一项训练常规，按照一定的程序练习，每次一项。p将治疗作为病人的学习过程，反复练习，直到掌握为止。p训练与日常生活活动相结合，遵循其生活规律和生活习惯。p重点放在纠正病人的功能问题，而不要放在引起这些问题的原因上。p寻找代偿的方法，解决认知活动中不能解决的问题。认知康复的策略与目标认知康复的策略与目标 主要策略主要策略 p功能性恢复p代偿 治疗模式治疗模式p基本认知能力训练 p认知功能技巧训练p环境改良 加强个人更有效地处理和解释信息的能力，改善在家庭和社会生活中各方面功能。认知
15、康复主要方法认知康复主要方法p常规康复训练p电脑辅助和虚拟认知康复p远程认知康复pSchuell刺激疗法；p失语症交流促进法（promoting aphasics communication effect-iveness,PACE）；p功能性交往治疗；p非言语交流手段的运用训练;p其他治疗方法(音乐治疗及旋律语调治疗经颅磁刺激治疗经颅直流电刺激治疗)失语症的言语治疗失语症的言语治疗 后遗症期康复治疗p继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量p矫形支具与轮椅的训练p继续强化认知、言语、心理等功能训练p职业培训伸腕夹板伸腕夹板维持腕关节功能位预防腕偏斜预防及矫正腕关节挛缩缓解关节疼痛植物状态
16、或植物人的康复治疗植物状态或植物人的康复治疗概述概述p持续性植物状态持续性植物状态（persistent vegetative state,PVS）或称植物人，因为病情特殊，发病率高，成为当今国际医学中备受关注的问题。p根据美国多学科学会美国多学科学会PVSPVS工作组工作组统计，颅脑损伤后PVS患病率为人口的4/100万。p国内国内有关资料表明因颅脑损伤每年至少新增加10万PVS患者。持续性植物状态的诊断持续性植物状态的诊断 p1996年我国意识障碍专业组提出植物状态病人持续一个月持续一个月以上以上诊断为PVS；p19961996年中华医学会急诊医学分会提出制定标准，年中华医学会急诊医学分会
17、提出制定标准，20012001年中年中华医学会最终修改制定标准华医学会最终修改制定标准 1.无认知功能、无意识活动、不能执行命令；2.睡眠-觉醒周期；3.完全性失语；4.自动或刺激后睁眼；5.基本保存下丘脑与脑干的功能；6.保持自主呼吸和血压；7.可有无目的眼球追随。持续性植物状态的康复治疗持续性植物状态的康复治疗pPVS患者生存基础主要有：维护心肝肺肾等重要脏器功能的完好；注重食物的质和量，保障足够的热量、维生素和矿物质；精心护理。持续性植物状态的康复治疗持续性植物状态的康复治疗p高压氧治疗p刺激性治疗p物理治疗p传统医学治疗p药物治疗p神经干细胞移植高压氧治疗高压氧治疗p高压氧治疗高压氧治
18、疗PVSPVS的机制的机制：改善脑细胞供氧，强化部分存活的脑细胞功能，挽救变性脑细胞；增加网状系统和脑干的血供，加速苏醒；打断缺氧-脑水肿-代谢障碍的恶性循环，控制脑水肿等。p高压氧治疗高压氧治疗PVSPVS的方法的方法：美国Neubaner等提出持续高压氧1.5ATA下，每日1-2次，每周至少5天，40天为一疗程，特别严重者可增至200次。国内专家一致认为：高压氧治疗时间越早、年龄越小，恢复越快、疗效越显著。刺激性治疗刺激性治疗p感官及环境刺激感官及环境刺激 室外接受阳光、空气；定时听亲人的交谈录音；让病人看电视；看五彩灯、听熟悉的音乐等。p电极植入深部电刺激电极植入深部电刺激 通过刺激脑干
19、状结构，激活上行网状系统，再达到大脑皮层，以唤醒皮层功能，包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激。p高颈髓后索电刺激高颈髓后索电刺激 电刺激经高颈髓上行到脑干，通过上行网状结构激活系统及丘脑下部激活系统，传达到大脑皮层。p周围神经刺激法周围神经刺激法 低频电刺激双侧腓神经或正中神经，有促进大脑 皮质广泛觉醒的潜能。p经颅磁刺激经颅磁刺激 具有调节病变区皮质兴奋性等复杂机制物理治疗物理治疗p关节被动活动关节被动活动 关节感觉刺激，维持关节活动范围p电动起立床电动起立床 血管调节，下肢负重p康复机器人康复机器人 被动活动，行走模式传统医学治疗传统医学治疗p针灸、按摩治疗针灸、按摩治疗 对PVS
20、患者有特定效果。做头针刺及时，同时通过推拿、按摩患者关节和肌肉，促进肢体功能恢复。p中药中药 安宫牛黄丸具有清热解毒、豁痰开窍、醒脑的作用，疗效肯定。药物治疗药物治疗p 扩张血管类药物扩张血管类药物 如尼莫同 p 促进神经细胞代谢类、改善神经营养类促进神经细胞代谢类、改善神经营养类 如GM1p 促进记忆改善认知类促进记忆改善认知类 如安里申 易倍申p 营养支持类营养支持类神经干细胞移植神经干细胞移植 神经干细胞（neural stem cells，NSCs）是指来源于神经组织或能分化为神经组织，具有自我更新能力和多向分化潜能的一类细胞。近年来，神经干细胞研究成为治疗神经退行性疾病和中枢神经系统损伤的热点。移植入宿主体内的神经干细胞能够向神经系统病变部位趋行、聚集，并能够存活、增殖、分化为神经元和/或胶质细胞，从而促进宿主缺失功能的部分恢复。神经干细胞移植在临床应用中有广阔的前景，对它的研究一直是近年来的热点。谢谢 谢谢
