1、药理学教研室 潘龙瑞 副教授副教授抗菌药的合理应用药理学教研室 据新民周刊据新民周刊 2014年年3月月12日报道日报道,陕西宋庆龄基金会枫韵幼陕西宋庆龄基金会枫韵幼儿园被曝从儿园被曝从2008年起违规给年起违规给幼儿集体服用处方药幼儿集体服用处方药“病毒灵病毒灵”后，后，连日来，同为挂靠在基金会下的西安市另一家幼儿园连日来，同为挂靠在基金会下的西安市另一家幼儿园鸿基祥园幼儿园、鸿基祥园幼儿园、吉林省吉林市高新区芳林幼儿园也相继吉林省吉林市高新区芳林幼儿园也相继被披露违规给幼儿喂服被披露违规给幼儿喂服“病毒灵病毒灵”。3 月月17 日新华社报道湖北省宜昌市夷陵区馨港幼儿园因给日新华社报道湖北省
2、宜昌市夷陵区馨港幼儿园因给幼儿集体喂食疑似幼儿集体喂食疑似“病毒灵病毒灵”药片药片,引发家长恐慌。随后，引发家长恐慌。随后，又有又有多所幼儿园被曝多所幼儿园被曝“喂药喂药”。药理学教研室l 问题1：幼儿园违规给幼儿集体服用处方药“病毒灵”的目的是什么？l 问题2：“病毒灵”能预防感冒等疾病吗？l 问题:3：幼儿园违规给幼儿集体服用处方药“病毒灵”的在用药方面属于什么行为？药理学教研室 2012年年3月月5日，美国疾病控制和预防中心呼吁全美医疗机日，美国疾病控制和预防中心呼吁全美医疗机构采取紧急措施，防范一种构采取紧急措施，防范一种被称为被称为“噩梦噩梦”的的耐碳青霉烯碳青霉烯类肠杆菌科（简称类
3、肠杆菌科（简称cre）细菌）细菌。据据今日美国今日美国报道，从报道，从2011年年11月开始月开始,cre就已经在纽约、就已经在纽约、洛杉矶、芝加哥等洛杉矶、芝加哥等人口密集地区呈流行之势人口密集地区呈流行之势美国疾控中心美国疾控中心的数据显示，目前美国有的数据显示，目前美国有42 个州都发现个州都发现cre 的感染案例，但的感染案例，但仅限于医院或一些长期照料机构。不过，美国疾控中心主仅限于医院或一些长期照料机构。不过，美国疾控中心主任托马斯任托马斯 弗里登警告，不排除超级细菌日后在社区内传播弗里登警告，不排除超级细菌日后在社区内传播的可能性。的可能性。药理学教研室r 据法新社和英国据法新社
4、和英国卫报卫报2010年年 8月月11日综合报道，英国日综合报道，英国和印度研究人员本周三发表报告称，一些赴印度接受手术和印度研究人员本周三发表报告称，一些赴印度接受手术等治疗的患者感染了一种等治疗的患者感染了一种新型超级细菌新型超级细菌(NDM-1)。英国医。英国医学期刊学期刊柳叶刀柳叶刀发表研究报告称发表研究报告称:“这种几乎对所有抗生这种几乎对所有抗生素具有抗药性的细菌正在从南亚传向英国，素具有抗药性的细菌正在从南亚传向英国，可能在全世界可能在全世界蔓延蔓延。”r NDM-1(New Delhi metallo-lactamase-1,新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1)药理学教研
5、室r 研究人员称，这种超级细菌跨越不同的细菌种类，使许多研究人员称，这种超级细菌跨越不同的细菌种类，使许多在医院感染的患者更具有抗药性。在医院感染的患者更具有抗药性。NDM-1细菌甚至对碳青细菌甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认霉烯类抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。r 最关键的是，最关键的是，NDM-1超级细菌是以超级细菌是以DNA的结构出现，即质的结构出现，即质体。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使体。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种细菌拥这种细菌拥有传播和变异的惊人潜能有传播
6、和变异的惊人潜能。药理学教研室l 思考题1：什么原因导致超级细菌的不断出现？l 思考题2：如果超级细菌在全球范围内快速传播，后果是什么？l 思考题3：我们该怎么办？药理学教研室1.什么是抗菌药？抗菌药有多少种类？2.抗菌药物的使用现状如何？3.什么是合理使用抗菌药？为什么必须合理使用抗菌药？不合理使用后果会怎样？4.抗菌药合理使用的对策。Outline药理学教研室1.什么是抗菌药？抗菌药有多少种类？抗菌药指抗菌药指对对细菌细菌具有抑制和杀灭作用的药物统具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药。称为抗菌药。r品种已达上千种，常用的也有两百多种，归纳品种已达上千种，常用的也有两百多种，归纳起来分起来分
7、八大类八大类：-内酰胺类、氨基糖苷类、大内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、林可霉素类、氯霉素类、环内酯类、四环素类、林可霉素类、氯霉素类、多肽类抗生素及人工合成抗菌药。多肽类抗生素及人工合成抗菌药。药理学教研室磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息)20世纪世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到一定程度的控制得到一定程度的控制。抗菌药物的发展简史抗菌药物的发展简史药理学教研室19281928年弗莱明年弗莱明发明发明青霉素青霉素，19391939年年分离获得分离获得青霉
8、素青霉素，19421942年年首次救治首次救治战伤战伤患者患者，标志着人类进入，标志着人类进入抗生素时代抗生素时代。药理学教研室1944年，青霉素已源源不断地从美年，青霉素已源源不断地从美国制药厂的生产流水线上产出。由国制药厂的生产流水线上产出。由于青霉素的发现和大量生产，拯救于青霉素的发现和大量生产，拯救了千百万肺炎、脑膜炎、脓肿、败了千百万肺炎、脑膜炎、脓肿、败血症患者的生命，也及时抢救了许血症患者的生命，也及时抢救了许多伤病员。多伤病员。青霉素在二战硝烟中神青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！奇的疗效使所有人都为之欢呼！药理学教研室青霉素的出现，当时曾轰动世界。为了表彰这一造
9、福人类的青霉素的出现，当时曾轰动世界。为了表彰这一造福人类的贡献，弗莱明、钱恩、弗洛里于贡献，弗莱明、钱恩、弗洛里于1945年共同获得诺贝尔医学年共同获得诺贝尔医学和生理学奖。和生理学奖。而青霉素与原子弹、雷达也被并列为第二次世界大战中的三而青霉素与原子弹、雷达也被并列为第二次世界大战中的三大发明大发明。药理学教研室 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有有10余个品种。余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；6070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用内酰胺及喹诺
10、酮类开发和应用。自自1941年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有种抗生素，有 200 余种抗生素应用于临床。是余种抗生素应用于临床。是抗抗菌药菌药物研制和应用的物研制和应用的“大爆发大爆发”时代时代。抗菌药物研制和应用抗菌药物研制和应用“大爆发大爆发”时代时代药理学教研室90年代后抗生素研发进入缓慢期。年代后抗生素研发进入缓慢期。抗菌药物研制缓慢期抗菌药物研制缓慢期药理学教研室2.抗菌药物的使用现状如何？一、用量大，使用比例高用量大，使用比例高援引重庆晚报近期报道，中国是抗生素使用大国，援引重庆晚报近期报道，中国是抗生素使用大国，也是抗生
11、素生产大国：年产抗生素原料大约也是抗生素生产大国：年产抗生素原料大约21万万吨，出口吨，出口3万吨，其余自用，人均年消费量万吨，其余自用，人均年消费量138克左右克左右(美国仅美国仅13克克)。药理学教研室20102010年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较r 抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的上海：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅
12、占2 2 r 销售额前销售额前1010位药物位药物 上海：有上海：有4 4种抗生素（多头孢类抗生素）种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药药理学教研室某三甲医院抗菌药使用调查情况某三甲医院抗菌药使用调查情况二、使用范围广二、使用范围广1.临床使用范围广、比例高、联合用药多见临床使用范围广、比例高、联合用药多见药理学教研室某三甲医院抗菌药使用调查情况某三甲医院抗菌药使用调查情况药理学教研室住院患者住院患者60-80、门诊患者、门诊患者20-40应用了应用了1种或种或1种以种以上抗菌药，门诊感冒患者约有上抗菌药，门诊感冒患者约有
13、75%使用抗生素，外科手使用抗生素，外科手术则高达术则高达95%。药理学教研室2.日常生活中也经常接触抗菌药日常生活中也经常接触抗菌药 不少食品中加有抗菌药。不少食品中加有抗菌药。动物饲料普添抗生素动物饲料普添抗生素。某些洗涤剂、清洁剂、消毒剂可能加有抗菌物某些洗涤剂、清洁剂、消毒剂可能加有抗菌物质。质。药理学教研室以上说明了什么问题呢？这样的使用是不是必以上说明了什么问题呢？这样的使用是不是必需的呢？需的呢？据据1995-20010年疾病分类调查，中国感染性疾年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染，其中细菌感染性占全部疾病的性占全部疾病的
14、18%-21%,也就是说也就是说40%-70%左右存在不合理使用抗菌药现象。左右存在不合理使用抗菌药现象。药理学教研室3.抗菌药不合理使用普遍存在抗菌药不合理使用普遍存在药理学教研室药理学教研室在我国抗菌药存在严重的不合理的使用在我国抗菌药存在严重的不合理的使用甚至滥用现象！甚至滥用现象！药理学教研室临床不合理使用抗菌药的常见具体表现临床不合理使用抗菌药的常见具体表现1.无指征或指征不强用药无指征或指征不强用药预防感染：无指征用药在外科多见，常用抗生素预防伤口预防感染：无指征用药在外科多见，常用抗生素预防伤口感染。但一些小伤口和感染。但一些小伤口和类手术无需预防使用抗菌药物，类手术无需预防使用
15、抗菌药物，只需无菌技术及细致的手术操作即可。只需无菌技术及细致的手术操作即可。r病例病例1,诊断为右肘关节骨化性肌炎，行右肘关节骨化性肌炎切诊断为右肘关节骨化性肌炎，行右肘关节骨化性肌炎切除松解术。用药：青霉素除松解术。用药：青霉素G 皮试，青霉素皮试，青霉素G 注射剂注射剂80万万U，肌，肌内注射，内注射，夫西地酸钠夫西地酸钠1.5g qd 2d，克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯0.6g bid 5d，依替米星依替米星0.15g bid 5d，头孢米诺，头孢米诺4g qd 4d,均静脉滴注。均静脉滴注。药理学教研室 诊断不明确诊断不明确发热的治疗：如单纯性发热的治疗：如单纯性感冒感冒、带状疱带状
16、疱疹、乙型流感、腮腺炎等疾病在发病初期由于诊疹、乙型流感、腮腺炎等疾病在发病初期由于诊断尚不明确断尚不明确,很多医生均首选抗生素治疗很多医生均首选抗生素治疗,其结果其结果是瞎子点灯白费蜡是瞎子点灯白费蜡。六七十年代治病用药口头语：六七十年代治病用药口头语：小病大病，磺胺嘧啶；实再小病大病，磺胺嘧啶；实再不行，盘尼西林。不行，盘尼西林。病例病例2，6 岁男性患儿，诊断为上呼吸道感染处方：岁男性患儿，诊断为上呼吸道感染处方：0.9%NS 100ml+头孢曲松头孢曲松1.0g/次，静脉滴注。次，静脉滴注。药理学教研室2.选药不当选药不当选无效或疗效不强的药物：如肠球菌感染用克林霉素治选无效或疗效不强
17、的药物：如肠球菌感染用克林霉素治疗，而克林霉素对肠球菌天然耐药，所以治疗无效。疗，而克林霉素对肠球菌天然耐药，所以治疗无效。1 类手术切口用第类手术切口用第3 代头孢类抗菌药物治疗，而第代头孢类抗菌药物治疗，而第3 代头代头孢类抗菌药对金黄色葡萄球菌不敏感，故效果并不理想。孢类抗菌药对金黄色葡萄球菌不敏感，故效果并不理想。药理学教研室 错用错用广谱广谱抗菌药：抗菌药：有部分临床医师不管什么感染，均用广谱抗菌药。抗菌有部分临床医师不管什么感染，均用广谱抗菌药。抗菌药的使用原则是用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高药的使用原则是用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的。所以最好明确致病菌使用窄谱抗菌药
18、，否则易增级的。所以最好明确致病菌使用窄谱抗菌药，否则易增加细菌耐药性。如在明确是溶血性链球菌感染，应首选加细菌耐药性。如在明确是溶血性链球菌感染，应首选青霉素，而非阿莫西林。青霉素，而非阿莫西林。药理学教研室 对对贵的、贵的、新的抗生素新的抗生素往往情有独钟往往情有独钟-“-“大炮轰蚊大炮轰蚊子子”疗法盛行疗法盛行临床中一些医师和患者均认为贵的、新的抗菌药疗效好，临床中一些医师和患者均认为贵的、新的抗菌药疗效好，追求追求“洋、新、贵洋、新、贵”，片面用昂贵、进口的抗菌药。，片面用昂贵、进口的抗菌药。其实各种抗菌药均有其自身特性，优劣势各不相同，应其实各种抗菌药均有其自身特性，优劣势各不相同，
19、应因人因病选择。如因人因病选择。如红霉素红霉素为老牌抗菌药，价格便宜，对为老牌抗菌药，价格便宜，对军团菌和支原体感染的肺炎军团菌和支原体感染的肺炎疗效较好，而价格高的第疗效较好，而价格高的第3 代头孢菌素疗效反不如红霉素。代头孢菌素疗效反不如红霉素。且老的抗菌药还具疗效稳定，价格便宜，不良反应明确且老的抗菌药还具疗效稳定，价格便宜，不良反应明确的优势。而新的抗菌药的不良反应还有待观察。的优势。而新的抗菌药的不良反应还有待观察。药理学教研室 频繁更换品种：频繁更换品种：临床治疗细菌感染的过程中，也常存在使用某种抗菌药临床治疗细菌感染的过程中，也常存在使用某种抗菌药物一两天，感觉效果不明显，就更换
20、更高级、更贵的抗物一两天，感觉效果不明显，就更换更高级、更贵的抗菌药物的情况。正如疾病的发展有一个过程，药物治疗菌药物的情况。正如疾病的发展有一个过程，药物治疗到起作用也有一个过程，要用到足够的时间才能显效。到起作用也有一个过程，要用到足够的时间才能显效。抗菌药物临床效果不佳时，首先应当分析原因，考虑用抗菌药物临床效果不佳时，首先应当分析原因，考虑用药时间是否足够，给药途径是否恰当等，如确因抗菌药药时间是否足够，给药途径是否恰当等，如确因抗菌药物选用不当的原因，应在使用物选用不当的原因，应在使用3 4d 更换有效的品种。更换有效的品种。频繁换药会造成用药混乱，不良反应增加，还会导致细频繁换药会
21、造成用药混乱，不良反应增加，还会导致细菌对多种抗菌药物的耐药，故不主张频繁换药。菌对多种抗菌药物的耐药，故不主张频繁换药。药理学教研室3.3.用药剂量不当用药剂量不当r 药物用量应根据药物的代谢过程是药物用量应根据药物的代谢过程是:（吸收、分布、代谢、（吸收、分布、代谢、排泄）排泄）,计算出药物的表面分布容积计算出药物的表面分布容积,才能制定出正确的给才能制定出正确的给药方案、给药途径、给药剂量。但现实中大部分医院医生药方案、给药途径、给药剂量。但现实中大部分医院医生没有据此计算用药量没有据此计算用药量,势必导致给药剂量不当。势必导致给药剂量不当。r 据统计：曾随机抽样据统计：曾随机抽样100
22、张使用抗生素的患者处方张使用抗生素的患者处方,其中极其中极限用量有限用量有10张张,超量使用有超量使用有4 张张,这可说明医生是急功近利这可说明医生是急功近利,急于求成急于求成,而把药物蓄积的毒性淡忘了。而把药物蓄积的毒性淡忘了。药理学教研室 剂量不足：剂量不足：如体质量如体质量42kg的儿童在用阿莫西林治疗的儿童在用阿莫西林治疗,每次剂量只使每次剂量只使用用250mg。尽管是儿童用药。尽管是儿童用药,但儿童的体质量偏重。阿但儿童的体质量偏重。阿莫西林的用量为小儿每天莫西林的用量为小儿每天20 40mg/kg，每，每8 小时小时1次，次，由此计算每次剂量至少为由此计算每次剂量至少为280mg，
23、明显剂量不足。现在，明显剂量不足。现在儿童普遍偏重，单纯靠经验，不靠谱。这不仅达不到治儿童普遍偏重，单纯靠经验，不靠谱。这不仅达不到治疗的目的，反而增加了细菌的耐药性。疗的目的，反而增加了细菌的耐药性。药理学教研室 剂量过大：剂量过大：临床上的主要问题非剂量不足，反而是超量用药。临床上的主要问题非剂量不足，反而是超量用药。据统计：曾随机抽样据统计：曾随机抽样100张使用抗生素的患者处方，其张使用抗生素的患者处方，其中极限用量有中极限用量有10张，超量使用有张，超量使用有4 张，这可说明医生是张，这可说明医生是急功近利，急于求成，而把药物蓄积的毒性淡忘了。急功近利，急于求成，而把药物蓄积的毒性淡
24、忘了。药理学教研室4.给药途径不当给药途径不当 临床静脉用药普遍临床静脉用药普遍药品的使用原则是轻症口服给药，重症、全身感染初期药品的使用原则是轻症口服给药，重症、全身感染初期静脉给药，好转后改口服给药。但目前的现状是静脉给静脉给药，好转后改口服给药。但目前的现状是静脉给药成了给药的首选途径，尤其儿科更为突出，增加了用药成了给药的首选途径，尤其儿科更为突出，增加了用药风险及细菌的耐药性。药风险及细菌的耐药性。药理学教研室 不合理的局部使用抗菌药：不合理的局部使用抗菌药：皮肤小伤口即使用百多邦、红霉素软膏等抗菌药治疗。皮肤小伤口即使用百多邦、红霉素软膏等抗菌药治疗。而抗菌药的局部应用只限少数情况
25、，如全身感染难在感而抗菌药的局部应用只限少数情况，如全身感染难在感染部位达有效浓度时作为辅助治疗，如眼科感染的局部染部位达有效浓度时作为辅助治疗，如眼科感染的局部用药等。因皮肤、黏膜局部使用抗菌药吸收少，感染部用药等。因皮肤、黏膜局部使用抗菌药吸收少，感染部位不能达有效浓度，且易引起过敏反应或致耐药菌产生。位不能达有效浓度，且易引起过敏反应或致耐药菌产生。故抗菌药的局部应用宜尽量避免。故抗菌药的局部应用宜尽量避免。药理学教研室5.给药间隔不当给药间隔不当抗菌药可分为时间依赖型和浓度依赖型两大类。抗菌药可分为时间依赖型和浓度依赖型两大类。前者如青霉素、头孢类、红霉素等，需一日多次给药；前者如青霉
26、素、头孢类、红霉素等，需一日多次给药；后者如氨基苷类、氟喹诺酮类后者如氨基苷类、氟喹诺酮类,可一次给予足够的药量。可一次给予足够的药量。如临床常见青霉素如临床常见青霉素640 800 万万U，每天静脉滴注，每天静脉滴注1 次。次。反而不如反而不如480 万万U 静脉滴注每天静脉滴注每天2 次效果好。次效果好。药理学教研室6.疗程不当疗程不当 疗程不足：疗程不足：临床上许多情况是一有效即停药。抗菌药的使用有一个临床上许多情况是一有效即停药。抗菌药的使用有一个周期，给药时间不足难以见效。一般用药至体温正常，周期，给药时间不足难以见效。一般用药至体温正常，症状消退后症状消退后72 96h。但也应视病
27、情而定，如败血症、。但也应视病情而定，如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、溶血性链球菌咽炎和感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、肺结核等需较长疗程方能彻底治愈，并防止扁桃体炎、肺结核等需较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。复发。药理学教研室 疗程过长：疗程过长：门诊使用抗菌药的时间一般不能超过门诊使用抗菌药的时间一般不能超过7d，急诊不超过，急诊不超过3d。而在实际有的咳嗽患者因咳嗽未好经常而在实际有的咳嗽患者因咳嗽未好经常10d、半个月还、半个月还在使用抗菌药。不仅造成了浪费，也增加了细菌的耐药在使用抗菌药。不仅造成了浪费，也增加了细菌的耐药性。性。药理学教研室7.溶
28、媒不当溶媒不当 溶媒选择不当：溶媒选择不当：如红霉素应加入氯化钠静脉滴注，而不应加入葡萄糖或如红霉素应加入氯化钠静脉滴注，而不应加入葡萄糖或葡萄糖氯化钠。因红霉素在酸性溶液中活力消失快，溶葡萄糖氯化钠。因红霉素在酸性溶液中活力消失快，溶媒媒pH 宜维持在宜维持在5.5 以上。以上。溶媒量不足溶媒量不足 溶媒量过多溶媒量过多药理学教研室8.8.不合理的多药联合用不合理的多药联合用在部分医院，特别是乡镇卫生院和村卫生室这种现象更在部分医院，特别是乡镇卫生院和村卫生室这种现象更为严重，为严重，基本不按抗菌谱分类用药，能用窄谱抗生素即基本不按抗菌谱分类用药，能用窄谱抗生素即可有效的疾病，偏用新一代或高
29、级广谱抗生素代替；用可有效的疾病，偏用新一代或高级广谱抗生素代替；用一种抗生素可达疗效的，一种抗生素可达疗效的，却将几种抗生素联合使用，可却将几种抗生素联合使用，可谓谓“飞机、大炮一起上飞机、大炮一起上”，直追求短期效果和自得经济，直追求短期效果和自得经济效益，双联甚至三联使用大剂量抗生素的现象频频发生，效益，双联甚至三联使用大剂量抗生素的现象频频发生，导致患者菌群失调，病情越治越重，劳民伤财，真叫人导致患者菌群失调，病情越治越重，劳民伤财，真叫人疼心。疼心。药理学教研室 无需联用而联用：无需联用而联用：如细菌性上呼吸道感染用阿莫西林即可，联用左氧氟沙如细菌性上呼吸道感染用阿莫西林即可，联用左
30、氧氟沙星造成了浪费。星造成了浪费。药理学教研室 重复用药：重复用药：相同作用机制的药物联用相同作用机制的药物联用，如罗红霉素与阿奇霉素，因，如罗红霉素与阿奇霉素，因同属大环内酯类，作用机制相同，不良反应相似，两药同属大环内酯类，作用机制相同，不良反应相似，两药联用，疗效不增加，却增加了肝脏损害等不良反应，还联用，疗效不增加，却增加了肝脏损害等不良反应，还造成了浪费。其他如青霉素与头孢菌素，罗红霉素与克造成了浪费。其他如青霉素与头孢菌素，罗红霉素与克拉霉素合用，与此类似。又如克林霉素和奥硝唑，临床拉霉素合用，与此类似。又如克林霉素和奥硝唑，临床上奥硝唑主要用于抗厌氧菌的感染，克林霉素对厌氧菌上奥
31、硝唑主要用于抗厌氧菌的感染，克林霉素对厌氧菌敏感度高，两者联合使用不仅没必要，还会产生毒副作敏感度高，两者联合使用不仅没必要，还会产生毒副作用。用。药理学教研室 药理性拮抗：药理性拮抗：如头孢呋辛与罗红霉素联用，头孢呋辛为速效杀菌剂，如头孢呋辛与罗红霉素联用，头孢呋辛为速效杀菌剂，罗红霉素为速效抑菌剂，两者联用可产生药理性拮抗，罗红霉素为速效抑菌剂，两者联用可产生药理性拮抗，使头孢呋辛的杀菌作用降低。使头孢呋辛的杀菌作用降低。药理学教研室 不良反应相加：不良反应相加：如氨基糖苷类同速效利尿剂呋塞米，两者均有耳毒性，如氨基糖苷类同速效利尿剂呋塞米，两者均有耳毒性，联用后增加了耳毒性。第联用后增加
32、了耳毒性。第1 代头孢菌素与氨基糖苷类联代头孢菌素与氨基糖苷类联用，加重对肾脏的损伤。克林霉素和阿米卡星联用，可用，加重对肾脏的损伤。克林霉素和阿米卡星联用，可发生严重的神经肌肉阻滞作用。发生严重的神经肌肉阻滞作用。药理学教研室r7.患者盲目自购药店违规售药而导致滥用抗生素患者盲目自购药店违规售药而导致滥用抗生素r 目前目前,药品零售药店在市场上星罗棋布药品零售药店在市场上星罗棋布,客观上为方便群众客观上为方便群众购药起了积极作用。但在执行法律法规方面存在明显不足购药起了积极作用。但在执行法律法规方面存在明显不足,国家药品监督管理局于国家药品监督管理局于1999年年6月月11日发布的处方药日发
33、布的处方药与非处方药分类管理办法与非处方药分类管理办法(局令第局令第10号号)第二条明确规定：第二条明确规定：“处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、处方药必须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用购买和使用”，本办法自，本办法自2000年年1月月1日起施行。日起施行。药理学教研室r 另外国家食品药品监督管理局第另外国家食品药品监督管理局第26号令号令药品流通监督管理药品流通监督管理办法办法第第18 条又再次强调条又再次强调“药品零售企业应当按照国家食药品零售企业应当按照国家食品药品监督管理局药品分类管理规定的要求品药品监督管理局药品分类管理规定的要求，凭处方销售处凭处方销
34、售处方药。经营处方药和甲类非处方药的药品零售企业方药。经营处方药和甲类非处方药的药品零售企业，执业药执业药师或者其他依法经资格认定的药学技术人员不在岗时师或者其他依法经资格认定的药学技术人员不在岗时，应挂应挂牌告知牌告知，并停止销售处方药和甲类非处方药并停止销售处方药和甲类非处方药。”然而然而，在零在零售药店能执行此规定的又有几家呢售药店能执行此规定的又有几家呢?无论是抗生素和其他处无论是抗生素和其他处方药基本上是有买必卖方药基本上是有买必卖，采取变通销售采取变通销售，先卖药先卖药，后补处方后补处方，甚至推荐购买甚至推荐购买，典型的是当买感冒药时均推荐一二种抗生素典型的是当买感冒药时均推荐一二
35、种抗生素，美其名曰：美其名曰：防止上呼吸道感染。有多少患者能知道防止上呼吸道感染。有多少患者能知道，抗生素抗生素对病毒毫无效果对病毒毫无效果，就是极少数人知道就是极少数人知道，也是知其然也是知其然，不知其不知其所以然所以然，实事求是的讲这是滥用抗生素的最大误区实事求是的讲这是滥用抗生素的最大误区。药理学教研室9.9.生活中生活中常见的抗菌药不合理使用或滥用现象常见的抗菌药不合理使用或滥用现象 一发烧就吃抗生素一发烧就吃抗生素 一有炎症就要求输液一有炎症就要求输液 门诊上也常有这样的患者，生病后心急，就想赶紧好，门诊上也常有这样的患者，生病后心急，就想赶紧好，要求大夫直接给输液。还有的人甚至认为
36、，输液比吃药要求大夫直接给输液。还有的人甚至认为，输液比吃药好得快。好得快。减量服用减量服用有些人觉得抗生素有副作用，我减量服用不是副作用就有些人觉得抗生素有副作用，我减量服用不是副作用就小了？小了？药理学教研室随意停药随意停药 一项网络调查显示，在何时停药问题上，所有人都选择一项网络调查显示，在何时停药问题上，所有人都选择“自己感觉好了就停药自己感觉好了就停药”，而选择，而选择“去医院检查一下，去医院检查一下，好了再停好了再停”的一个也没有。的一个也没有。这种不行换一种这种不行换一种 有些患者对抗生素期望值过高，使用某种抗生素一两天，有些患者对抗生素期望值过高，使用某种抗生素一两天，没明显好
37、转，就迫不及待自行换用其他种类的抗生素，没明显好转，就迫不及待自行换用其他种类的抗生素，这种这种“打一枪就跑打一枪就跑”的治疗，更使得细菌产生对多种抗的治疗，更使得细菌产生对多种抗生素的耐药性。生素的耐药性。多种药合用多种药合用 有人认为几种药一起用，药效会更好。有人认为几种药一起用，药效会更好。药理学教研室被动使用被动使用 动物饲料普添抗生素：动物长期使用抗生素，必然产生动物饲料普添抗生素：动物长期使用抗生素，必然产生残留，而其残留抗生素随着食物链进入人体。在人们的残留，而其残留抗生素随着食物链进入人体。在人们的食物链中，可能摄入抗生素残留还有另外一个渠道，牛食物链中，可能摄入抗生素残留还有
38、另外一个渠道，牛奶。奶牛在每年换季时易患乳腺炎，并且采用机械榨乳奶。奶牛在每年换季时易患乳腺炎，并且采用机械榨乳也容易使乳牛患乳腺炎。治疗的方法就是打抗生素。也容易使乳牛患乳腺炎。治疗的方法就是打抗生素。“无抗奶无抗奶”是否安全？是否安全？牛奶中添加的解抗剂，基本上是牛奶中添加的解抗剂，基本上是通过基因工程使微生物发酵来获得能水解抗生素的通过基因工程使微生物发酵来获得能水解抗生素的-内内酰胺酶，不够纯化的解抗剂可能混入生产酰胺酶，不够纯化的解抗剂可能混入生产-内酰胺酶的内酰胺酶的工程菌，该菌进入人体后通过细菌间的传播，完全有可工程菌，该菌进入人体后通过细菌间的传播，完全有可能架起了直接通往一个
39、又一个能架起了直接通往一个又一个“超级细菌超级细菌”的桥梁。的桥梁。药理学教研室观后感？药理学教研室为什么抗菌药存在严重的不合理使用为什么抗菌药存在严重的不合理使用或者说滥用？或者说滥用？药理学教研室l不合理应用抗菌药物的原因不合理应用抗菌药物的原因抗菌药的不合理应用究其原因，除抗菌药的不合理应用究其原因，除医院方面还存医院方面还存在以药养医现象在以药养医现象，部分医务工作者医德和责任心，部分医务工作者医德和责任心较差，对抗菌药物的使用较差，对抗菌药物的使用从思想上未引起足够的从思想上未引起足够的重视重视外，主要还是作为抗菌药物的使用主体的医外，主要还是作为抗菌药物的使用主体的医师、护士、药师
40、师、护士、药师药品知识和医疗技术水平的欠缺药品知识和医疗技术水平的欠缺。抗菌药物不合理应用的原因主要有以下几方面：抗菌药物不合理应用的原因主要有以下几方面：药理学教研室 医生因素医生因素 临床医生对抗生素的理论知识掌握不够，对抗临床医生对抗生素的理论知识掌握不够，对抗生素的适应证、半衰期、药理作用和禁忌证、生素的适应证、半衰期、药理作用和禁忌证、配伍等不熟悉，导致用法、用量、给药方案、配伍等不熟悉，导致用法、用量、给药方案、联合用药和配伍不规范、重复用药等。在未进联合用药和配伍不规范、重复用药等。在未进行病原体鉴别和药敏测定的情况下，仅凭临床行病原体鉴别和药敏测定的情况下，仅凭临床经验主观臆断
41、性用药，效果不理想又频繁换药。经验主观臆断性用药，效果不理想又频繁换药。药理学教研室 药师因素：药师因素：药师配药审方未严格审核，或由于自身抗菌药物知识的药师配药审方未严格审核，或由于自身抗菌药物知识的欠缺，未及时发现、反馈、指导不合理规范的处方。欠缺，未及时发现、反馈、指导不合理规范的处方。护士因素护士因素护士由于抗菌药物使用知识的缺乏，在使用抗菌药物的护士由于抗菌药物使用知识的缺乏，在使用抗菌药物的过程中，未发现溶媒使用中的不合理之处，在操作中未过程中，未发现溶媒使用中的不合理之处，在操作中未注意滴速等操作细节。注意滴速等操作细节。药理学教研室 药物因素：药物因素：随着新药的不断问世，出现
42、一些不可预知的不良反应。随着新药的不断问世，出现一些不可预知的不良反应。所以对新上市的抗菌药物的使用应慎重，对其不良反应所以对新上市的抗菌药物的使用应慎重，对其不良反应还有待观察。还有待观察。患者因素：患者因素：由于个体差异，同种药物治疗同一疾病，不同患者的治由于个体差异，同种药物治疗同一疾病，不同患者的治疗效果也有差异，属不可预见的因素，故在使用抗菌药疗效果也有差异，属不可预见的因素，故在使用抗菌药物的过程中要注意给药个体化，并注意观察。物的过程中要注意给药个体化，并注意观察。药理学教研室 其他因素：其他因素：a.认识上存在误区认识上存在误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药2010年年10月
43、底，由中国非处方药物协会、中国医药质量管理协会、月底，由中国非处方药物协会、中国医药质量管理协会、药历网等联合发布的药历网等联合发布的2010年中国家庭药箱调查年中国家庭药箱调查显示，显示，79.4%的的居民有自备抗菌药物的习惯，居民有自备抗菌药物的习惯，75.4%的居民在本人或家人有炎症或的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药物。居民在外购买属于处方药的抗感冒发烧时，会自行服用抗菌药物。居民在外购买属于处方药的抗生素类药品也是极为容易。生素类药品也是极为容易。抗生素被部分医生和居民都视为抗生素被部分医生和居民都视为“万能药万能药”，能防治所有感染能防治所有感染新、贵品种的疗效
44、优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种联合用药效果好联合用药效果好静脉注射优于口服用药静脉注射优于口服用药药理学教研室b.医疗单位缺少合理使用抗生素制约机制医疗单位缺少合理使用抗生素制约机制c.执业医师医疗水平良莠不齐，尤其乡级以下医疗单位执业医师医疗水平良莠不齐，尤其乡级以下医疗单位d.夸大其词、夸大其词、深恶痛绝的广告宣传深恶痛绝的广告宣传e.现实生活中无孔不入的抗生素现实生活中无孔不入的抗生素药理学教研室 住院患者住院患者 的大处方的大处方79含有含有抗菌药抗菌药 回扣高，回扣高，医生都抢医生都抢着开！着开！f.利益诱惑利益诱惑药理学教研室1.严重的不良反应、过敏、药源性疾病严重的
45、不良反应、过敏、药源性疾病2.二重感染二重感染3.耐药性：抗生素：万用灵药？耐药性：抗生素：万用灵药？不再不再“万灵万灵”，随着时随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生。间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生。MRSA和和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌菌、肺炎链球菌4.出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃死灰复燃”，HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病新型肝炎、疯牛病非典型性肺炎非典型性肺炎、马尔堡病毒、埃、马尔堡病毒、埃博拉病毒博拉病毒肺结核、肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热鼠疫、霍乱、黄热病、登革热抗菌
46、药不合理使用的严重后果抗菌药不合理使用的严重后果药理学教研室耐药性耐药性Result of antibiotic abuse滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。药理学教研室PRSP MRSA（E）VREVRSA ESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)AmpC 酶酶(高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶)金属酶金属酶 NDM-1 当前常见的耐药菌当前常见的耐药菌耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万
47、古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药多重耐药G-G-杆菌杆菌第三代头孢耐药第三代头孢耐药G-G-杆菌杆菌 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分G G-杆菌杆菌新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1 1 药理学教研室r如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌超级细菌”名单越来越长，它们已成为医院内感染名单越来越长，它们已成为医院内感染的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与
48、其结合；更有甚者，有的革兰白质结构阻止抗生素与其结合；更有甚者，有的革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得，也能纵向遗传给后代。临床上出现很多这样的现得，也能纵向遗传给后代。临床上出现很多这样的现象：由于耐药菌引起感染，抗生素无法控制，最终导象：由于耐药菌引起感染，抗生素无法控制，最终导致病人死亡。致病人死亡。药理学教研室r信号和警示信号和警示 按照中国目前滥用抗生素的发展态势，新的超级按照中国目前滥用抗生素的发展态势，新的超级细菌还会陆续出现
49、在细菌还会陆续出现在10-20年内，所有的抗生素对年内，所有的抗生素对它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安德里亚斯德里亚斯赫迪尼（赫迪尼（Andreas Heddini）警告说：）警告说：如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制，人类如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制，人类很可能很可能重返前抗生素时代。重返前抗生素时代。药理学教研室我们该怎么办？我们该怎么办？药理学教研室1.加快新药研制加快新药研制2.避免滥用现有抗菌药，延长他们的使用避免滥用现有抗菌药，延长他们的使用寿命。寿命。药理学教研室合理使用抗菌药对策合理使用抗菌药对策r2011 年年6
50、月国家卫生部颁布月国家卫生部颁布抗菌药物临床应用专抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案项整治活动实施方案、2012 年年4 月卫生部有颁布月卫生部有颁布了了抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法，由此可见国家，由此可见国家对我国的抗菌药物使用情况已引起了高度重视，也对我国的抗菌药物使用情况已引起了高度重视，也为各级医院的抗菌药物的使用和管理提供了指导原为各级医院的抗菌药物的使用和管理提供了指导原则和管理办法。则和管理办法。药理学教研室r提高认识，提高认识，加强宣传教育加强宣传教育r制定强有力的抗生素使用规范和使用原则制定强有力的抗生素使用规范和使用原则r强化药师在药物使用中的作用强化
