1、第三章 出血、血栓与 止血检测第一节 止血、凝血和 纤溶机制（1）作用）作用 血流变慢或受阻、血小板粘附血流变慢或受阻、血小板粘附 、聚集、聚集（2）机制）机制 神经反射神经反射 血管活性物质血管活性物质 内皮素、血管紧张素内皮素、血管紧张素 、TXA2、5-HT2 血小板的激活 血小板粘附、聚集 由vWF介导 3 凝血系统的活化 激活 启动内源性凝血途径 T F释放 启动外源性凝血途径 1 维持毛细血管完整性 2 参与止血、凝血GPb-粘附于胶原纤维粘附于胶原纤维 激活的激活的GPb/a 血小板聚集血小板聚集(第一相，可逆第一相，可逆)红细胞、血小板释放活性物质（红细胞、血小板释放活性物质（
2、ADP、ATP、5HT）血小板聚集加速（白色血栓）（第二相，不可逆）血小板聚集加速（白色血栓）（第二相，不可逆）内外源性凝血启动，进一步加速血小板聚集，血小板收缩蛋白内外源性凝血启动，进一步加速血小板聚集，血小板收缩蛋白使纤维蛋白收缩，血栓坚固，止血完善。使纤维蛋白收缩，血栓坚固，止血完善。VWF介导介导 Fg介导介导 三三 凝血因子的作用凝血因子的作用1 凝血因子凝血因子 共共12个经典的凝血因子（因子个经典的凝血因子（因子 ，无，无）及）及PK、HMWK2 除因子除因子外（外（Ca+），余均为蛋白质），余均为蛋白质3 除因子除因子（TF）外，余均在血浆中）外，余均在血浆中4 凝血途径凝血途
3、径 外源性外源性-TF启动启动 内源性内源性F启动启动阴电荷物质阴电荷物质外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径Xa+HMWKK+HMWKKPKXXaXVXaXC a2+XaC a2+V aPF3VaTFC a2+VXX aV aC a2+PF3V aaSFMFMX aX C a2+血凝机制示意图1 细胞抗凝作用 单核-吞噬细胞、肝细胞，吞噬、清 除、灭活凝血物质2 体液抗凝作用PC a+TMCa2+Ca2+APC PS激活纤溶系统激活纤溶系统灭活灭活Fa、F a1 1 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）2
4、 抗纤溶抗纤溶 PAI PAI1 t1 tPAPA 2 2AP AP 纤溶酶纤溶酶tPAuPAaa K(一一)(一一)1 原理原理 静脉血流受阻，毛细血管破裂，产生新出血 点，是了解血管壁的通透性及脆性的实验 （血管的结构、功能、血小板的质量、VWF）2 参考值参考值 5cm，新出血点 男 5个 女 10个3 3 临床意义临床意义 阳性见于阳性见于（1）血管血管 结构和功能缺陷结构和功能缺陷 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症 过敏性紫癜过敏性紫癜 维生素维生素C缺乏症缺乏症（2）血小板血小板 量和质异常量和质异常 血小板减少性紫癜（原发、继发血小板减少性紫癜（原发、继发）血
5、小板增多症血小板增多症 血小板功能异常（遗传、获得）血小板功能异常（遗传、获得）（3）血管性血友病（血管性血友病（vWDvWD）定义定义 原理原理 BT长短主要受血小板量和质，及血管壁长短主要受血小板量和质，及血管壁 的通透性与脆性影响，血浆凝血因子影的通透性与脆性影响，血浆凝血因子影 响较小响较小 参考值参考值 出血时间测定器法出血时间测定器法 6.92.1min,9min为异常为异常 IVy 法法 2-6min,7min为异常为异常 Duke 法法 1-3 min,4 min为异常为异常血小板明显减少血小板明显减少 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 （原发、继发）（原发、继发）血小板功能异
6、常血小板功能异常 血小板无力症、巨大血小板无力症、巨大 血小板综合症血小板综合症某些凝血因子严重缺乏某些凝血因子严重缺乏 vWD、DIC血管异常血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症药物影响药物影响 乙酰水杨酸、潘生丁等乙酰水杨酸、潘生丁等BT缩短见于缩短见于 血栓前状态或血栓性疾病血栓前状态或血栓性疾病 原理原理 参考值参考值（100300）109/L 临床意义临床意义血小板生成障碍血小板生成障碍 AA、放射性损伤、放射性损伤、AL 、巨幼贫、骨髓纤维化晚期等、巨幼贫、骨髓纤维化晚期等血小板破坏或消耗增多血小板破坏或消耗增多 ITP、SLE、DIC、TTP、ML、上感
7、、输血后血小板减少症等、上感、输血后血小板减少症等血小板分布异常血小板分布异常 脾肿大（肝硬化、脾肿大（肝硬化、Banti 综综合症）合症）,血液稀释（输大量库存血或大量血浆）血液稀释（输大量库存血或大量血浆）原发性增多原发性增多 骨髓增生性疾病，如骨髓增生性疾病，如CML、真红、原发、真红、原发性血小板增多症性血小板增多症 、骨纤早期、骨纤早期反应性增多反应性增多 急性感染、急性溶血、某些急性感染、急性溶血、某些癌症患者（多为癌症患者（多为500109/L）原理原理 参考值参考值 血块收缩率血块收缩率 48-64 临床意义临床意义收缩不良或不收缩收缩不良或不收缩 PC无力症，无力症，PC减少
8、、减少、RBC增多症、低（无）增多症、低（无）Fg血症血症、严重凝血因子缺乏等、严重凝血因子缺乏等收缩过度收缩过度 先天性先天性F缺乏症等缺乏症等第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定一、凝血时间（一、凝血时间（CTCT）测定）测定1 定义定义2 原理原理 接触玻璃被激活至其他凝血因子被激活，接触玻璃被激活至其他凝血因子被激活，纤维蛋白形成所需时间，故纤维蛋白形成所需时间，故CT长短与凝血因长短与凝血因子量与质有关。因内源性凝血活酶生成须子量与质有关。因内源性凝血活酶生成须2 4min，其后纤维蛋白形成仅需，其后纤维蛋白形成仅需1015s。故。故CT主要反映内源性凝血过程第一期有无异常主要反映
9、内源性凝血过程第一期有无异常3 参考值参考值 普通试管法普通试管法 612min 硅管法硅管法 1532min3 临床意义临床意义 延长见于延长见于（1）、明显缺乏（明显缺乏（血友病血友病A、B，因子，因子缺乏症）缺乏症）（2凝血酶原、因子凝血酶原、因子、因子、因子减少：严重肝减少：严重肝损害损害（3纤维蛋白原严重减少：严重肝损害、纤维蛋白原严重减少：严重肝损害、纤维纤维蛋白原缺乏症蛋白原缺乏症（4）应用肝素、口服抗凝药物等）应用肝素、口服抗凝药物等（5）纤溶亢进：）纤溶亢进：FDP增多增多（6）循环血中抗凝物质增多）循环血中抗凝物质增多 CT缩短见于缩短见于 血液高凝状态，血栓性疾病1 原理
10、原理 受检血浆受检血浆APTT试剂（接触因子激活剂和试剂（接触因子激活剂和 部分磷脂）和部分磷脂）和Ca2+至血凝的时间。是检查内至血凝的时间。是检查内 源性凝血途径是否异常的敏感指标源性凝血途径是否异常的敏感指标2 参考值参考值 32-43s，较正常对照，较正常对照10s以上为异常以上为异常3 临床意义临床意义 同同CT，但较，但较CT更敏感，同时是监测肝素治更敏感，同时是监测肝素治 疗的首选指标疗的首选指标 1 定义定义 被检血浆被检血浆TF（组织凝血活酶）（组织凝血活酶）Ca2+后血后血液凝固所需时间液凝固所需时间2 原理原理 主要是检查外原性凝血途径是否有异常的筛选试验。同主要是检查外
11、原性凝血途径是否有异常的筛选试验。同时也可检查凝血酶原、纤维蛋白原、时也可检查凝血酶原、纤维蛋白原、是否有异常是否有异常纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶凝块形成凝块形成TFCa2+3 参考值参考值 1113s，与正常对照与正常对照 3s以上才有临床意义以上才有临床意义（1）PT延长延长 先天性凝血因子先天性凝血因子、缺乏缺乏 后天性凝血因子缺乏后天性凝血因子缺乏 严重肝病（爆发型肝炎）严重肝病（爆发型肝炎）、合成障合成障 碍碍 Vit k缺乏缺乏 慢性肠道病，阻塞性黄疸慢性肠道病，阻塞性黄疸 纤溶亢进纤溶亢进 DIC后期后期 口服抗凝剂口服抗凝剂 四四 血浆
12、纤维蛋白原测定（血浆纤维蛋白原测定（FgFg）凝血酶凝血酶1 定义定义 纤维蛋白凝块完全溶解所需要时间纤维蛋白凝块完全溶解所需要时间2 原理原理 优球蛋白优球蛋白 纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块 凝块完全溶解凝块完全溶解注：优球蛋白中含有：注：优球蛋白中含有：Fg PLG 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 无无PLG抑制物抑制物Ca 或或 PLG、纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物2+3 参考值参考值 加钙法加钙法 129.841min 加酶法加酶法 157.559min 4 4 临床意义临床意义ELT短短 纤溶活性增强（纤溶活性增强（ELT70min），见于原发或继发性纤溶亢进，手术创，见于原发或继发性纤溶
13、亢进，手术创伤、休克、前置胎盘伤、休克、前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘早期剥离、羊水栓塞、恶性肿瘤转移、急性白血病羊水栓塞、恶性肿瘤转移、急性白血病、晚期肝硬化、晚期肝硬化 ELT延长延长 纤溶活性减低。见于血栓前纤溶活性减低。见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等1 定义定义 受检血浆标准凝血酶至纤维蛋白丝出现所需时间受检血浆标准凝血酶至纤维蛋白丝出现所需时间2 2 原理原理 3 参考值参考值 正常对照为正常对照为1618s，与正常对照，与正常对照3s以上为延长以上为延长纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白凝血凝血（FDP能抑制能抑制对对作用）作用）低（无）
14、纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白 原血症原血症血中血中FDP增多（如增多（如DIC）血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗血中肝素或类肝素物质存在，如肝素治疗 、SLE和肝病等和肝病等APTTAPTT、PT和TT的检测原理图纤维蛋白TFPTTT1 原理原理 受检血浆中加入FDP抗体，如血浆中FDP 5mg/L，则发生凝集反应，则发生凝集反应2 参考值参考值 5mg/L3 临床意义临床意义 增高见于原发纤溶、增高见于原发纤溶、DIC、恶性肿瘤、肝、恶性肿瘤、肝脏（肾脏）疾病、肺梗死、溶栓治疗、脏（肾脏）疾病、肺梗死、溶栓治疗、白血病、移植排斥反应白血病、移植排斥反应
15、 四四 血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（DDDD）测定）测定1 1 原理原理 受检血浆受检血浆DD抗体抗体2 参考值参考值 凝集法阴性；凝集法阴性；ELISA 200g/L3 临床意义临床意义 DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，继发性纤溶时阳性白的特异性分子标记物，继发性纤溶时阳性或升高，原发性纤溶不增高，二者可鉴别或升高，原发性纤溶不增高，二者可鉴别血栓形成或临床出血时也可阳性血栓形成或临床出血时也可阳性(一一)一期一期止血缺陷的选择（血管壁和血小板缺陷）止血缺陷的选择（血管壁和血小板缺陷）pltNNBTN临临床床意意义义1正常人正常人2过敏性过敏性紫
16、癜、紫癜、单纯性单纯性紫癜、紫癜、其他血其他血管性紫管性紫癜癜血小板减少性血小板减少性紫癜紫癜1 1 原发性原发性2 2 继发性继发性血小板数量增血小板数量增多多1 1 原发性血小原发性血小 板增多症板增多症2 2 继发性血小继发性血小板增多症如真板增多症如真红、红、CMLCML早期早期血小板功能异常血小板功能异常或某些凝血因子或某些凝血因子缺乏缺乏1血小板无力症血小板无力症2贮存池病贮存池病3低（无）纤维低（无）纤维蛋白原血症蛋白原血症4血管性血友症血管性血友症注注 N正常，正常，增多或延长，增多或延长，减少减少（二）二期止血缺陷的选择（凝血因子缺乏）（二）二期止血缺陷的选择（凝血因子缺乏）
17、PTNNAPTTNN临临床床意意义义1正常人正常人2遗传性遗传性 缺乏症缺乏症3获得性获得性 缺乏症缺乏症（1）严重肝病、肝严重肝病、肝肿瘤肿瘤（2）恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤（3）白血病白血病 （4）抗因子）抗因子 抗体抗体 （5）AIHA （6）恶性贫血恶性贫血内源性凝血途内源性凝血途径缺陷：径缺陷：（1）血友病血友病（A、B）、）、因因子子缺乏症缺乏症 （2）DIC （3）循环血循环血中有凝血因子中有凝血因子抗体抗体（4）口服抗凝）口服抗凝剂、肝病剂、肝病 外源性凝血外源性凝血途径缺陷：途径缺陷：（1 1）严重）严重肝病肝病（2 2）遗传）遗传性因子性因子缺缺乏症乏症共同凝血途径共同凝血途径缺陷：缺陷：（1 1）遗传性）遗传性和获得性因子和获得性因子、缺乏症缺乏症 （2 2）肝素治）肝素治疗期疗期注注 N正常，正常，延长延长
