1、起搏器的高级功能泰兴市人民医院 心内科 徐曙东心脏的传导系统心脏的传导系统基础起搏系统基础起搏系统起搏器Pacemaker起搏电极导线Lead I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知 的反应的反应IV 程控特点程控特点V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V:心室心室V:心室心室T:触发触发P:频率和频率和/或或 输出程控输出程控P:起搏起搏A:心房心房A:心房心房I:抑制抑制M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S:休克休克 电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D:双双(A+V)D:双双(A+V)D:双双(T+I)C:通讯遥测通讯遥测D:
2、双双(P+S)O:无无O:无无O:无无R:频率调整频率调整O:无无S:单单 (A 或或 V)S:单单 (A 或或 V)O:无无起搏代码起搏代码滞后频率滞后频率上限跟踪频率上限跟踪频率ASVP上限跟踪频率上限跟踪频率原设置更改后起搏模式DDDDDD基本频率60次/分60次/分最大跟踪频率130次/分120次/分RVARP220400ms起搏比例99%上限跟踪频率上限跟踪频率上限跟踪频率上限跟踪频率起搏器介导的心动过速起搏器介导的心动过速A一次室早经房室结逆传引起心房逆行激动的P波，P波再双腔起搏器下传激动和起搏心室，引发心动过速。B一次房早经双腔起搏器下传到心室后诱发心动过速自动阈值测定自动阈值
3、测定Auto-capture频率适应功能日常活动日常活动 频率适应性起搏固定频率起搏正常心率15015010010050500 0睡眠醒来坐起走路跑步休息心率心率 bpm传感器的基本类型 体动型非生理性传感器 压电晶体传感器 加速度传感器 重力加速度传感器 生理性传感器 呼吸频率 每分钟通气量 QT间期 心肌阻抗 心肌峰值加速度 静脉血流温度 中央静脉血氧饱和度 右心室收缩压dP/dt 右心室除极dV/dt 静脉血液pH值频率适应斜率频率适应阈值频率适应反应时间频率适应恢复时间频率适应性起搏频率适应性起搏110ms心室安全起搏窗口心室安全起搏窗口起搏起搏后房室间期后房室间期PAV28ms空白期
4、空白期心室起搏脉冲发放心室起搏脉冲发放心室安全起搏心室安全起搏心室安全起搏心室安全起搏心房感知不良致心室安全起搏保护性模式转换(嗓音反转)起搏器不应期保护性模式转换(嗓音反转)VVI起搏器，心室不应期350 ms，自身心房纤颤。减少不适当的右室起搏DDDR模式下，当右室心尖起搏40时，心衰住院风险性是右室心尖起搏80时，累积右室起搏百分比每增加1，发生房颤的危险性增加1MVP 原 理双腔起搏器，基本计时周期1000 ms。第1、2、8、9个是心房起搏/心室感知；第35个心搏心房/心室均为感知；第6个P波未下传，起搏器安排基本起搏计时周期结束（即1000 ms）后80 ms心室备用起搏，在等待心
5、室备用起搏过程中，基本起搏计时结束时，无自身P波与QRS波出现，起搏器安排A-V间期80 ms的房室顺序起搏（即第7个心搏），图中箭头所示。MVP 原 理MVP 原 理双腔起搏器，基本计时周期1000 ms。从第1次P波下传受阻开始计算，连续数4个心搏，即第2个心搏至第5个心搏，其中有2个P波未下传，起搏器马上发生模式转换，从AAI模式转换为DDD模式，第7、8个心搏为DDD模式，心房感知/心室起搏。MVP 原 理第3个心搏到了房室传导检测时间VIP 原 理VIP原理模式转换模式转换模式转换时的检测方法 两种最常见的检测方法4/7与7/7原则：该检测方法设定在跟踪模式下，7个A-A间期为检测窗
6、口，在7个A-A间期中只要有4个A-A间期小于设定的模式转换间期，起搏器即由跟踪模式转为非跟踪模式。如果连续7个A-A间期都大于检测间期或者出现连续5个心房起搏，起搏器自动由非跟踪模式转换为跟踪模式。Beat-to-Beat模式转换：这一原则的设计有其独特性。设计者认为生理性的频率变化前后两个心动周期不应该超过15 bpm，高于这一范围的即为快速性心律失常，低于这一范围的即为缓慢性心律失常。如果以患者的平均心率描记一条曲线，以15 bpm为上下界限，即可得到一条频率带，称之为“生理性频率带”。只要心房率高出这一频率带即由跟踪模式转为非跟踪模式，当心房频率落入这一频率带即转换为跟踪模式。当房颤发
7、生时 丧失房室同步 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(1545%)不规则的心室率：CO下降9%对心功能的影响 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性 血栓栓塞并发症 48小时即可形成 危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）指南建议 为预防房颤的发生或复发，对病态窦房结综合征而需要植人起搏器的病人，应选择以起搏心房为基础的模式或在选择起搏方式和调整起搏器参数时,应尽可能减少右心室心尖部起搏起搏器可以做
8、什么？心房起搏干预房颤的机制 预防心动过缓及心脏停搏诱发的房颤 超速抑制异位兴奋灶 减少由于心房早搏所致的心房不应期的离散度 改善心房中的缓慢传导 改变心房的电生理基质，防止电重构，防止“房颤生房颤”，(AF begets AF)提高机体对抗心律失常药物的耐受性5560657075051015202530Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled Beats5560657075051015202530Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsI
9、ntrinsic BeatsScheduled Beats556575859510511512513514505101520Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled BeatsLower rate pacingPrevious interval+programmable Interval%(I.e.,25%)556575859510511512513514505101520Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic Beat
10、sScheduled BeatsLower rate pacingPrevious interval+programmable Interval%(I.e.,25%)556575859510511512513514505101520Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled Beats556575859510511512513514505101520Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled Be
11、atsLower rate pacingPrevious interval+programmable Interval%(I.e.,25%)556575859510511512513514505101520Time(sec)Atrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled BeatsLower rate pacingPrevious interval+programmable Interval%(I.e.,25%)557595115135155175195215235TimeAtrial Rate(bpm)Atrial
12、 RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled Beats557595115135155175195215235TimeAtrial Rate(bpm)Atrial RatePaced BeatsIntrinsic BeatsScheduled BeatsAT/AF的干预 -三种房颤干预程序 Post Mode Switch Overdrive Pacing 针对早期复发性房颤，在房颤事件终止后给以临时的高频率心房起搏 Atrial Preference Pacing 针对不稳定的心房活动引起的AT/AF，通过超速起搏方式，引领心房电活动 Atrial Rate Stabilization 针对由一个房早后的心房短长间期引起的AT/AF抗心动过速起搏终止房颤第一阵第一阵RAMP治疗治疗,失败失败!第二阵第二阵RAMP治疗治疗,成功成功!展 望展 望谢谢
