1、透析相关急性脑血管意外 护理查房长沙市中心医院血液净化中心吴传芳查房目的n了解透析患者脑血管意外的常见原因n熟悉透析脑血管意外患者的常见护理问题n掌握透析患者脑血管意外的血液净化治疗模式选择与抗凝方式n掌握透析患者脑血管意外血液净化治疗的护理查房的重点n透析急性脑血管意外的血液净化方式选择n透析急性脑血管意外的血液净化中的抗凝n透析急性脑血管意外的血液净化方式护理n透析相关急性脑血管意外的预防病例介绍n简要病史：简要病史：患者，男性，48岁，2013年7月20日晨起床活动时突发恶心、呕吐、意识障碍3h急诊入院。患者两年前因诊断为“肾功能衰竭（尿毒症期）、高血压肾病、肾性贫血”开始维持性血液透析
2、至今，每周透析2次，每次4h，促红素3000u注射2次/周，血压波动在220170/90130mmHg，长期服用硝苯地平控释片、美托洛尔等降压治疗，但患者的服药一次性差，常常因工作忙而漏服药。n入院体查：神志浅昏迷、双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝；T37.5 P75次/分，R22次/分，BP215/120mmHg，大小便失禁。n检验结果：Hb130g/L，Pt110g/L,cre1203umol/l，BUN25.6mmol/ln头颅CT：脑出血，量约30mln临床诊断：脑出血 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）高血压肾病 治疗措施n硝普钠泵入降血压n降颅压n止血n床旁CRRT治疗n输氧及其他对症支持治疗
3、护理措施3、用药护理：、用药护理：n遵医嘱及时准确用药。n根据患者血压情况调整硝普钠泵入速度。4、CRRT治疗的护理：治疗的护理：（1）评估与观察要点）评估与观察要点n评估患者生命体征是否稳定、神志及脑出血情况。n评估内瘘是否通畅、穿刺部位感染、肿胀等异常情况。（2）护理措施）护理措施n严密观察生命体征和病情变化，持续心电监护，做好记录；及时发现和处理各种异常情况。n配置换液时严格执行无菌技术操作和查对制度，遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，置换液现配现用。n定期检测患者电解质、肾功能状况，根据检测结果随时调整置换液配方，以保证患者内环境稳定。n保证血液管路的通畅并牢固固定，管道无脱落、打折、
4、贴壁、漏血等情况，约束内瘘穿刺肢体。n严密观察有无出凝血、感染等并发症的发生，及时预防和处理。n治疗前后与病房护士详细交接患者病情。透析相关性脑血管意外透析相关性脑血管意外 知识链接知识链接什么是急性脑血管意外？什么是急性脑血管意外？n急性脑血管意外又称脑卒中或中风，是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的，颅内血管出血或闭塞引起的急性中枢神经症候群，以及用CT和MRI方可证实的无症状缺血性病变。急性脑血管意外的分类急性脑血管意外的分类急性脑血管疾病急性脑血管疾病缺血性缺血性出血性出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑血栓形成脑血栓
5、形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞透析相关急性脑血管意外的原因透析相关急性脑血管意外的原因1、一般性因素：年龄2、继发性危险因素：高血压是最大的危险因素。3、血透患者脑血管意外的特殊病因:n血透患者脑血流降低：比正常人降低20%。n血透患者脑血流自动调节障碍n血透患者的出血倾向：如尿毒症代谢产物及毒素潴留、血小板功能障碍等。n血透患者凝血和纤溶系统功能紊乱透析相关性脑出血的特点透析相关性脑出血的特点n患者普遍年轻，平均年龄45岁。n出血量大、脑水肿严重。n治疗困难。n抽搐和消化道出血的发生率高。n病情重、进展迅速、死亡率高。透析相关性脑血管意外的处理透析相关性脑血管意外的处理脑出血治疗：脑出
6、血治疗：n保持呼吸道通畅。n保持心血管功能稳定和血压平稳。n静脉补液。n预防抽搐。n预防和治疗应急性溃疡出血等。脑血管意外的血液净化治疗模式脑血管意外的血液净化治疗模式n首选连续性血液净化（首选连续性血液净化（CRRT）治疗：）治疗：可连续缓慢清除水分与毒素，脑组织水分保持稳定，可维持脑灌注压，不会引起颅内压增高，但是要应用抗凝剂，可能带来新的危险。nCRRT治疗模式的选择：治疗模式的选择：适合脑血管意外患者的主要包括：缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、杂合肾脏替代治疗(HRRT）n腹膜透析：腹膜透析：优点:技术相对简单、安全、经济；血流动力学稳定、不发生失衡综合
7、征、不增加颅内压、不用抗凝剂；对脑出血患者是一种安全经济的治疗方法。脑血管意外的血液净化治疗处方脑血管意外的血液净化治疗处方1、CRRT治疗血流量治疗血流量：200350ml/min。2、置换液剂量：、置换液剂量：n普通脑血管意外患者：2035ml/（Kg.h）n合并炎症反应综合征的患者：增加置换量大于50ml/（Kg.h）。3、抗凝方法：、抗凝方法：急性期:无肝素透析或枸橼酸盐抗凝；出血缓解期或过渡期:局部抗凝法、低分子肝素抗凝法或阿加曲班抗凝法。nCRRT无肝素治疗无肝素治疗：常规冲洗管路后，采用高浓度肝素盐水（生理盐水500ml+肝素100mg）充满滤器及管路，排净空气，浸泡30min，排空后用生理盐水2000ml冲净肝素液，治疗中每1530min用生理盐水100250ml冲洗滤器和管路。治疗血流量200350ml/min。透析相关性脑血管意外的预防透析相关性脑血管意外的预防n控制血压；透析时血压高及时处理。n纠正贫血，预防Hb高于120g/L。n加强健康宣教：按时服用降压药的重要性、教会患者自己监测血压，保持血压和情绪的稳定等。n预防跌倒和其他外伤。n透析前详细询问病史，如有脑血管意外的表现勿盲目进行血透治疗。提问：n提问1：透析相关性脑血管意外的最大危险因素是什么？n提问2：CRRT护理措施有哪些？n提问3：透析相关性脑血管意外的预防重点有哪些？谢 谢！
