1、 重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识（）专家共识（）2诊诊 断断35 ICP的控制的控制6 动脉瘤处理及预防再出血动脉瘤处理及预防再出血45 SaSAH的定义及分级方案的定义及分级方案2概概 述述1 SaSAH的监护管理的监护管理总总 结结7 一、一、概概 述述Company Logo颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH）是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病。Company Logo 死亡率：死亡率：50%20%-40%：死于第一次出血：死于第一次出血 4%-
2、20%:死于再出血死于再出血 2-12%：死于：死于CVS 0-1%:死于脑积水死于脑积水Company Logo 二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级Hunt-Hess 分级分级 量表量表级级无症状或有轻度头痛、颈项强无症状或有轻度头痛、颈项强Glasgow 15分，无运动功能障分，无运动功能障碍碍级级中度至重度头痛、颈硬，颅神经麻痹中度至重度头痛、颈硬，颅神经麻痹Glasgow 13-14分，无运动功分，无运动功能障碍能障碍级级轻度局灶性神经障碍，嗜睡或意识错乱轻度局灶性神经障碍，嗜睡或意识错乱Glasgow 13-14分，有运动功分，有运动功能障碍能障
3、碍级级昏迷，中度至重度偏瘫，去大脑强直早期昏迷，中度至重度偏瘫，去大脑强直早期Glasgow 7-12分，有或无运动分，有或无运动功能障碍功能障碍级级深昏迷，去大脑强直，濒死深昏迷，去大脑强直，濒死Glasgow 3-6分，有或无运动功分，有或无运动功能障碍能障碍 二、二、SaSAH的定义的定义 a-SAH轻型轻型aSAH:Hunt-Hess 级患级患者症状相对较轻，经积极救治，病死者症状相对较轻，经积极救治，病死率。率。SaSAH:Hunt-Hess级以上的患者，由级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法及预后与及预后与、级的患者有较大差别，虽
4、级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达经积极救治，其病死率仍高达30.5%-35%共识建议共识建议1.蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用Hunt-Hess 分级或分级或 分级等方法，对病情严重程度予以分级分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证据，强推荐）2.Hunt-Hess 分级分级级的患者宜收入级的患者宜收入NICU予以观察治疗予以观察治疗（中等质量证据，强推荐）3.回顾性分析预后，应以发病后持续时间较长的最高回顾性分析预后，应以发病后持续时间较长的最高病情分级为标准病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）。三、三、SaSAH的诊断的诊断1.临床表
5、现临床表现：是突发剧烈电击样头痛（：是突发剧烈电击样头痛（97%）、呕吐、）、呕吐、颈项强直。颈项强直。2.影像学检查影像学检查：首选头部扫描。首选头部扫描。这是诊断这是诊断SaSAH的基本检查，其敏感的基本检查，其敏感性近性近100%。如果病情允许，。如果病情允许，SaSAH患患者均需行病因学诊断。者均需行病因学诊断。DSA 是诊断颅是诊断颅内动脉瘤的金标准，大约内动脉瘤的金标准，大约85%的的aSAH 患者能通过患者能通过DSA 发现颅内动脉瘤。发现颅内动脉瘤。SAH头部头部CT Fisher分级分级CT表现表现级级蛛网膜下腔未见血液蛛网膜下腔未见血液级级纵裂、脑岛池等各扫描层面有薄层血液
6、，厚度纵裂、脑岛池等各扫描层面有薄层血液，厚度，或血液弥漫，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔分布于蛛网膜下腔级级 蛛网膜下腔有局限血凝块，或垂直各层面血块厚度蛛网膜下腔有局限血凝块，或垂直各层面血块厚度 级级 脑内或脑室内有血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血脑内或脑室内有血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血 共识建议共识建议1.自发性自发性SAH确诊首选确诊首选CT扫描（扫描（高质量证据，强推荐）。）。2.病情允许时，对病情允许时，对自发性自发性SAH 均应进行病因学检查，首选均应进行病因学检查，首选DSA或或CTA（高质量证据，强推荐）。）。3.首次造影阴性患者推荐发病后首次造影阴性患者推荐发病后24周
7、内再次行周内再次行DSA 检查（检查（中等质量证据，强推荐）。）。Company Logo 四、动脉瘤处理及预防再出血四、动脉瘤处理及预防再出血动脉瘤的治疗动脉瘤的治疗血管内介入栓塞血管内介入栓塞外科开颅夹闭外科开颅夹闭 共识建议（动脉瘤的治疗）共识建议（动脉瘤的治疗）1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗（血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。）。2.后循环动脉瘤；高龄（后循环动脉瘤；高龄（岁）、岁）、SaSAH（Hunt Hess 级）级）以及处于以及处于CVS期患者，应优先考虑介入
8、治疗（期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。）。3.脑实质内血肿量较大脑实质内血肿量较大(30ml)、严重、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者，优先增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术（手术（中等质量证据，强推荐）。）。共识建议（抗纤溶药物治疗）共识建议（抗纤溶药物治疗）在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），不
9、超过发病不超过发病后后72h（低质量证据，弱推荐）。共识建议（血压控制）共识建议（血压控制）1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在 mmHg（中等质量证据，强推荐）。）。2.处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）。）。抗癫痫药物抗癫痫药物 yes or no?v 美国卒中协会和心脏协会指南（美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA 20
10、12）推荐：）推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使用。用。v 而欧洲卒中组织（而欧洲卒中组织（European Stroke Organization ESO 2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药物，而不必常规对物，而不必常规对 患者进行预防性抗癫痫治疗。患者进行预防性抗癫痫治疗。共识建议（抗癫痫药物使用）共识建议（抗癫痫药物使用）v 1.SaSAH 后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（后长期使用（低质量证据，弱推荐）
11、。）。v 2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在36个月后停用抗癫个月后停用抗癫痫药物（痫药物（中等质量证据，强推荐）。）。共识建议（抗癫痫药物使用）共识建议（抗癫痫药物使用）3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）。不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）。蛛网膜下腔出血后预防使用苯妥英患者未取得良蛛网膜下腔出血后预防使用苯妥英患者未取得良好神经功能和认知结果好神经功能和认知结果 五、五、SaSAH的监护管理的监护管理（1）基础生命体征监护及病情评
12、估。）基础生命体征监护及病情评估。（2）神经系统专科监护。）神经系统专科监护。（3）呼吸系统管理。）呼吸系统管理。（4）体温管理。）体温管理。（5）镇痛、镇静治疗。）镇痛、镇静治疗。（6）血容量、电解质及血糖管理。）血容量、电解质及血糖管理。五、五、SaSAH的监护管理的监护管理 基础护理基础护理 安静卧床安静卧床抬高床头抬高床头镇静镇痛镇静镇痛留置尿管，监测尿量留置尿管，监测尿量防止便秘防止便秘预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 体温管理体温管理蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血10天内出现难治性高热与死亡天内出现难治性高热与死亡率增加、功能障碍和认知损伤相关。率增加、功能障碍和认知损伤相关。体
13、温管理体温管理发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要更好管理的临床问题更好管理的临床问题 体温管理体温管理蛛网膜下腔出血术后患者中发热与蛛网膜下腔出血术后患者中发热与不良预后相关不良预后相关 共识建议（体温管理）共识建议（体温管理）1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合理的（理的（中等质量证据，强推荐）。）。2.在发生在发生CVS和
14、迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量证据，强推荐）。）。3.亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据ICP变化、变化、CVS 的的监测等予以调整。一般目标温度为核心温度监测等予以调整。一般目标温度为核心温度3235，降温时程为，降温时程为37d（低质量证据，弱推荐）。）。共识建议（容量管理）共识建议（容量管理）1.容量管理的目的主要是预防和治疗迟发
15、性脑缺血（容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血（delayed cerebralischemia DCI）(中等质量证据，强推荐）2.推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法，确定容量管理目标（推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法，确定容量管理目标（中等质量证据，强推荐）3.aSAH 患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量治疗（患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量治疗（中等质量证据，强推荐）共识建议（容量管理）共识建议（容量管理）共识建议（容量管理）共识建议（容量管理）4.不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白维持到不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白维持到80g/L，或红，或红细胞
16、比容细胞比容30%-35%（中等质量证据，强推荐）共识建议（血糖控制）共识建议（血糖控制）目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定，推目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定，推荐血糖水平维持在荐血糖水平维持在8-10mmol/L，避免较低血糖水平，避免较低血糖水平（血糖（血糖4.44mmol/L)（中等质量证据，强推荐）六、六、ICP控制控制（1）ICP监测适应症。监测适应症。（2）ICP的控制目标。的控制目标。（3）ICP增高的治疗办法。增高的治疗办法。ICP监测适应症监测适应症1.GCS评分评分分。分。2.Hunt-Hess 级患者。级患者。3.级患者合并脑积水。级患者合并脑积水
17、。如果尚未处理动脉瘤，需行控制性如果尚未处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度降低引流，避免过度降低ICP，引起动脉瘤再破。引起动脉瘤再破。的控制目标的控制目标防止防止ICP 增高后颅内压力梯度差造成脑疝增高后颅内压力梯度差造成脑疝防止防止ICP 增高导致的继发性增高导致的继发性CPP 下降，发生脑缺血损害下降，发生脑缺血损害ICP监监测目的测目的 增高的治疗增高的治疗采取依次递进的三级控制方法：采取依次递进的三级控制方法：一级：床头抬高一级：床头抬高2030，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引
18、流。畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.51.0g/kg、呋噻米、白、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。三级：轻度三级：轻度中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO2832mmHg；亚低温疗法（核心温度：亚低温疗法（核心温度：3235），去骨瓣减压手术。），去骨瓣减压手术。七、总七、总 结结 SaSAH 是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系增高、系统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延。重期长，病程迁延。SaSAH 作为一个整体，其病情的作为一个整体，其病情的异质性相当高，异质性相当高，级与级与级患者的预后可有显著不同，级患者的预后可有显著不同，即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾）（包括死亡和重度残疾）谢谢 谢谢
