1、静脉输液的安全管理 Page 2 静脉输液风险与利益共存 静脉输液是临床上常见的基础护理操作,也是病人进行治疗的重要手段,具有给药迅速、起效快等优点，但也具有风险较大、安全隐患较多的缺点。如不加强风险管理，会给病人造成不必要的痛苦和损失，甚至引起医疗纠纷和医疗事故的发生。Page 3我国静脉输液现状n 2009年做过一个统计，中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。当然这里面应该也有一些水分，把手术科室用的冲洗液等也统计进去了，不过中国输液数量远高国际水平，输液量全球第一是肯定的，而中国抗生素使用是欧美国家的4倍。口服药物，肌肉注射和输液
2、都是医学上常用的治疗手段，各有利弊，我们行医的原则是“能吃药不打针，能打针不输液”。但是很多患者，不管什么病，都主动要求输液，劝他们先口服药物治疗，他们也都不愿意接受。Page 4输液弊端很多n 输液因为是药液直接进入人体循环系统，所以一定程度上可以减轻胃肠道的副作用，但是风险也比较高，安全隐患较多。人体内静脉输入了致热、至敏物质，如致热原、死菌、游离的菌体蛋白或其他代谢产物时，就可能发生反应。静脉输液的无菌要求极高，无论是药物、溶液、药瓶，还是一次性制品以及操作过程都要求无菌，基层医院难以保证，即使是大型医院也无法完全保证无菌，还是有百分之一以上的输液者会发生输液反应。因此千万不要不管是否需
3、要就盲目输液。Page 52007年卫生部对全国696所医院的调查n 发生护理差错的类别：n 1、给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）n 给药错误是排在第一位，而发生严重的还是通过静脉，因为静脉给药比较快。n 2、操作失误n 3、发生压疮n 4、管路脱出n 5、病人跌倒坠床n 6、服务态度不好引发纠纷等Page 6认识风险，安全输液n 正确认识和防范静脉输液中存在的护理风险，可有效提高静脉输液过程中护士抗风险的能力，有效降低输液相关的护理差错与事故的发生。Page 7常见的输液风险1、给药错误:查对制度.时间.顺序.医嘱错误n 查对制度”，在全程静脉输液中，护士应加强各项查对制度，严格
4、做好各项安全防护工作，从转抄医嘱、配药、输液、换液、注射、拔针等每个环节都要做好查对，下一个环节同时为上一个环节做好查对以便发现问题及时纠正。执行完每一个环节后输液卡上签名签时间，做到互相督促，层层落实，责任到人以减少差错事故的发生，才能确保输液安全。我们护士的职业生涯中，所有的操作都要用到的就是三查七对，我们做的每一件事情肯定都认为是对的才去做，不会有哪个人会明知道错的去做的。而往往有时候在一些因素下会导致问题的出现，比如临下班前、家里有事情、外面有人在等一般出现问题都是在非正常时间段。所以在这种时候、这种状态下尤其要注意，而双人核对可以减少很多风险。比如做好医嘱时应该找其他人帮忙核对一下，
5、不要怕小麻烦，由于疏忽发生了差错事故那就是大麻烦了Page 8常见的输液风险n 2、输液污染:质量.病原微生物微粒(过程)（过敏、发热）n 3、输液外渗:化疗等毒性.刺激性药物n 4、输液过快.过量:老人.儿童.心肺肾功能不全患者肺水肿和心力衰竭;酸碱失衡和肠功能紊乱 n 5、药物不良反应：n 6、空气栓塞:加压.中心静脉输液n 7、导管相关性感染:n 8、锁骨下静脉的并发症:气胸.神经损伤.穿刺部位渗血n 9、血栓形成、止血带意外（婴幼儿）10、侵犯病人权益:沟通与告知不到位Page 9高度关注环节中的变异因子n 1、用他人冲配的药液（输液、封管液、灌肠液、雾化吸入液、膀胱冲洗液、营养液等）
6、n 2、接收他人传递和交待得操作（帮他人穿刺、接过他人手中的补液或其他药物）n 3、传递和交接他人处理的标本容器或试管瓶等Page 10事例1：一名年轻护士输液患者静脉难打扎不进找经验丰富的护士帮忙这位老护士身经百战基本都是一针见血拿起压脉带绑上消毒皮肤很快就扎好非常自豪安顿好患者签名时发现药液并非这位患者的这个责任在谁？三查七对不能疏忽！Page 11事例2 患者打铃需要换水带教老师将液体传递给学生对学生说：去给XX床换水学生拿过药水没有仔细核对就换上去了结果发现换错了 Page 12严守操作规程，不跃雷池半步n 1、常在河边走，设法不湿鞋-保持清醒的头脑，按经典路径行走，不跃雷池半步n 2
7、、始终信守操作规程，保护自己和他人n 3、操作中不要也不可轻信他人，制度、规程和书本是可以依循的法宝Page 13针对护士常见的输液风险n 职业损失：医务工作者中护士是接触患者的，所以最容易发生职业损伤；n 生物污染：针刺伤（按规范操作）n 药物污染：化疗药等Page 14管理策略n 1、强化依法执业n 2、提高管理水平n 3、提升专业内涵Page 15一、强化依法执业n依法执业是保障护理安全的基石，也是开展一切护理工作的首要条件。n 护士条例n 药品管理法n 传染病防治法n 医疗器械管理条例n 侵权责任法7月18日又新出台了医疗机构从业人员行为规范Page 16一、强化依法执业n护士条例：n
8、 第七条第七条护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书（时间的有效性和注册地点）。带教学生各种侵入性治疗（包括静脉输液），我们老师一定要跟去，没有执业证书是不能做的，出了事情，医院的责任就更大了。n 第十六条第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。Page 17一、强化依法执业n 第十七条第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。（心肺复苏、给氧、开放静脉通路可以做，但给药要慎重。一般我们都是用生理盐水）n 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出
9、；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。(护士发现医嘱有什么不对，一定要跟医生沟通一下再执行，医生也有犯错的时候)n 第十八条第十八条护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私Page 18一、强化依法执业n 侵权责任法：侵权责任法：第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责n 任。第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同
10、意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。n 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任Page 19一、强化依法执业n 第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：n （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；n （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（多记不好，少记也不好，护理记录单:病重、病危 专科有要求的，病情有变化的要记录，还有生命体征专科的观察内容，护理操作需要监测的内容，我们应该记客观的真实在的，不要记主观的。）Page 20一、强化依法执业n 第五
11、十九条第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。n 第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。Page 21二、提升管理水平n 医院管理：规范化、精细化、信息化n 护理服务：安全、优质、满意Page 22二、提升管理水平n错误给药（血制品）的防范：n 1、严格执行医嘱：给药的剂量、方式、时间、浓度。抢救病
12、人时的口头医嘱必需重复；紧急情况下抢救病人时开放静脉通道可用生理盐水。n 2、执行正确医嘱：条例第十七条n 3、严格执行查对制度：（被动主动习惯自然）n 4、严格执行输液、输血操作规范：n 5、严格高危药品的管理：Page 23二、提升管理水平n 查对制度：1.在执行各项治疗、护理操作时要严格执行“三查七对一注意”：n（1）三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。（操作前、操作中、操作后都要做到，而操作后往往很少做到，比如我们换水，请再核对一下患者姓名和巡视卡上的药物，保证万无一失。）n（2）七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。n（3）一注意：注意用药反应。n
13、 2.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。n 3.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要反复核对。静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。Page 24二、提升管理水平n输血查对n（1）采血前按病历查对输血申请三联单、医嘱；采血时持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号、血型。n（2）严禁同时采集两个患者的血标本。n（3）取血时应检查血瓶（袋）有无破损，血液颜色、性质有无异常。n（4）输血前，需经两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正
14、常。准确无误方可输血。n（5）输血时，需由两人带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。n（6）输血过程中严密观察病情变化，发现异常及时汇报处理。n注：输血时查对内容n受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号，血液质量、血型（包括h因子）、血液成份、用血量、编码、交叉配血结果、有效期。Page 25二、提升管理水平n 药品管理制度n 1.各护理单元的备用药品，由病区护士长、科主任及药剂部门负责人根据治疗面宽、副作用少的原则，共同决定种类和数量，便于临床应急使用。n 2.根据药品种类和性质（如针剂
15、、内服、外用、麻醉、精神、毒性等）分别放置，定位存放。10%氯化钾注射液、卡介苗、化疗药等高风险药品（误用后可产生严重不良反应或危及病人生命安全）需单独存放，标记醒目。n 3.定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止使用并报药剂科处理。n 4.凡抢救药品必须固定在抢救车上，保持一定的基数，编号排列，定位放置，每日检查，保证随时应用。Page 26二、提升管理水平n 输液污染的防范n 1、严格检查药品质量：配液前严格检查液体、药品、血制品的外包装、有效期、有无杂质，保证质量安全。n 2、药品器具的安全管理：n 常见输液用具有：输液器、锁骨
16、下静脉穿刺管、PICC管、头皮静脉留置针、头皮针、肝素帽、三通接头等。使用前必须检查输液用具的有效期及包装的完整性。检查包装是否完整的方法：两手轻挤外包装袋，如能鼓起，说明无漏气，则可使用；如不能鼓起，则说明外包装可能有裂缝，用具可能已被污染，不可使用。n 严禁一次性无菌医疗器械重复使用。（针筒）Page 27二、提升管理水平n 输液污染的防范n 3、严格执行无菌技术操作：操作前后洗手，控制病原微生物污染。n 4、加强配液室环境控制：减少微粒污染；静脉注射过程中注意环境的清洁。n 5、药物配制时间不宜过早（静脉配置中心）。n 6、注明避光的药物要避光、低温保存的要冷藏（冰箱要定期清洁）。Pag
17、e 28输液污染的防范n 药物从配置到输入患者体内，要经过多个环节，各个环节都要严格进行无菌操作，避免污染药物，使用前要检查药物的质量，有无混浊、变质、沉淀，包装瓶有无裂缝，瓶口有无松动，如发现异常，应考虑药液已被污染，不可使用。药液尽量现配现用，配制后放置时间不可过久，以免增加被污染的机会，更换药液时注意药物配伍禁忌。临床中，一些中成药比较容易出问题，因为中药从植物中提取，使用过程中容易过敏，所以一些中药，比如参麦、丹红速度应慢。Page 29n 微粒污染的预防：微粒污染的成因 我国2000版药典规定，平均每毫升输液剂中直径10 m的不溶微粒不能超过20个,直径25 m的不溶微粒不能超过2个
18、3,输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等，微粒进入人体，其引起的危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。通过对静脉输液过程中各环节微粒污染的实验研究发现，输液器的质量、进气方式、空气环境、配药用具和入液针剂等都有可能污染大小和数量不等的不溶性微粒，且这些环节的污染最终造成不溶性微粒污染的累加。Page 30微粒污染的预防 n 正确配制药液。打开安瓿前，用75%酒精浸泡砂轮割锯，痕长应小于颈段1/4周，用砂轮割锯时，会产生大量玻璃碎屑，需要再用75%酒精擦拭，徒手掰开，禁止用镊子等物品敲开安瓿
19、，以减少微粒污染。抽吸药液时，安瓿不应倒置，安瓿颈口玻璃微粒污染最多，瓶底最少。自密封瓶内抽吸药液时，减少针头穿刺胶塞的次数。空气环境洁净。操作前，避免扫地等，减少人员流动，我们操作时，不要让勤工进来擦玻璃、倒垃圾等，尽量让她们在下午输液结束后做这些事情。使用全密闭输液系统。全密闭输液系统在输液过程中无需使用进气通路，软袋袋壁在空气压力下被压瘪，袋内液体在大气压力下全部输入，在整个输液过程中，液体不与空气接触，从而彻底避免了外界空气对输液的污染。我们现在袋装盐水也无需打开排气管，减少污染。Page 31二、提升管理水平n 门诊输液室抢救设施、人员的配备n 抢救车配备与使用n 门诊输液室配备医生
20、n 重视对门、急诊输液病人的观察与处理 n 门、急诊输液病人应严格掌握中成药注射制剂使用的适应征 n 加强输液注意事项的告知Page 32二、提升管理水平n职业损伤的防范n 1、严格执行“标准预防原则”：手套、洗手n 2、严格操作规程n 3、预防接种n 4、锐器伤的防范与处理：防护用品、医疗废物的处置n 5、配制、输注化疗药物时做好个人防护Page 33二、提升管理水平n 加强沟通与交流加强沟通与交流n 充分尊重病人的知情权n 输液前了解过敏史，按规程做过敏实验n 告知其输液目的及风险，预防处理措施n 输液过程中加强巡视，多关心病人及时发现各种输液并发症，常见输液故障，及时处理，把风险降到最低
21、n 输液完毕交代注意事项Page 34三、提高专业水平n药物不良反应的控制n 1、全面掌握使用药物的药理、作用与用途、使用方法、不良反应、配伍禁忌。n 2、关注药物不良反应的相关信息。n 3、严格药品管理。采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。Page 35三、提高专业水平n 输液外渗与血管炎的防范n 1、慎重选择血管：输注化疗等毒性、刺激性药物时不要选择周围小静脉；细胞毒性大的药物注射时专人看护，注意血管保护。n 2、药物外渗后的处理方法n 3、提高穿刺成功率n 4、正确覆盖穿刺针眼n 5、加强输液过程的巡视n 6、无痛拔针技术n 7、加强告知与宣教Page 361、慎
22、重选择血管：n 输注化疗等毒性、刺激性药物时不要选择周围小静脉；细胞毒性大的药物注射时专人看护，注意血管保护。我们临床上常用的多巴胺、间羟胺、胺碘酮、甘露醇都是需要注意的，但我们很难一般都是走周围静脉，但需要注意的是尽量选择粗直的上肢静脉，慎选下肢静脉（静脉瓣多，循环差），使用刺激性大的药物时必须确保针头在血管内才能滴入药物。还有手腕内侧神经比较丰富，输注刺激性强的药物，渗出会造成神经的损伤，所以应该避免在手腕内侧做静脉输液穿刺，还有已经发生外渗者禁止在其远端再做穿刺，同一静脉尽量避免多次穿刺。Page 372、药物外渗后的处理方法n 比如临床上我们经常会遇到持续输入多巴胺，间羟胺，而且这种病
23、人一般都是开两路补液，其中一路常规水，我们可以每隔二、三个小时两路静脉交替使用，减少持续使用刺激性药物对血管的损伤，以免造成局部组织的坏死。用甘露醇、脂肪乳时局部热敷或提高药物的温度，使血管的通畅性增高。遇到药物外渗时，必须马上更换注射部位，一般性的药物可用湿热敷或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷，可配合理疗。我们临床上常用的胺碘酮也是刺激性非常强的药物，一旦渗出容易造成局部组织严重损伤，我在一些资料上看到，胺碘酮渗出用硫酸镁湿敷效果并不好，用纯氧进行氧疗效果很好，具体操作：用一封闭的塑料袋将输液肢体包好，安装吸氧装置将氧气导管末端放入袋内封闭袋口，氧流量为8L/min,氧疗时间为30分每次
24、，2到3次每天。化疗药物外渗时用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，防止局部疼痛、肿胀、坏死。Page 383、提高穿刺成功率。n 静脉输液操作中，血管难打时我们可以采取扎止血带前使静脉穿刺的肢体下垂3到5分钟，这样可使静脉充盈度增加，另外穿刺时手自然放置比握紧拳头更容易固定静脉，也有效的克服紧握拳时指掌关节妨碍进针的缺点。Page 393、正确覆盖穿刺针眼。n 我们用的输液贴是三条。第一条首先固定针并，第二条有敷贴的固定针眼，最后一条将输液皮条回旋固定于第二条下端。勿固定于针眼上方，不利于固定，更不利于渗出皮肤的观察Page 404、加强输液过程的巡视。n 不要认为输完液就万事大吉，更换液
25、体依赖于陪护及呼叫器，从而没有及时发现输液不畅或不通。甚至出现有的病人或陪护自行调节输液滴速，未及时发现患者异常不良现象，引起不良后果造成纠纷。Page 415、无痛性拔针。n 拧紧调节器，除去胶布，快速拔针，在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速用干棉签延血管方向按压两针眼（输液会产生两个针眼，针尖刺入血管针眼要比皮肤肉眼所见针眼高0.2到1.5厘米。血管针眼与皮肤针眼一样需要得到有效按压，特别是年纪大的患者，尤其要注意按压方法，稍不慎，第二天输液部位全是皮下淤血）Page 426、加强告知与宣教。n 告知一些输液反应的知识及预防跌倒、坠床等的方法，减少护理不良事件的发生Page 43三、提高专业水
26、平n 肺水肿和心力衰竭的防范：n 1、老人、儿童、心肺肾功能不全患者严格控制输液速度和量：避免大量液体进入血液循环出现循环超负荷反应。n 2、注意短时间输入大量液体，易产生稀释性酸中毒。输入晶体液将导致稀释性低蛋白血症，使组织细胞内发生水肿，体循环容量失调，影响多器官功能。大量输入不含钾的液体造成稀释性低血钾，有可能引起严重心律紊乱、酸碱失衡和肠功能紊乱。如同时应用排钾利尿剂更会加重病情。Page 44三、提高专业水平n 空气栓塞的防范n 空气栓塞是一种严重的并发症状，可直接导致患者死亡。多由于输液管内空气未排尽,导管连接不紧,有漏缝，或加压输液、输血时无人在旁看护等。中心静脉输液时，由于静脉
27、压低，空气可经导管进入静脉而发生空气栓塞；拔出静脉置管时，由于长期置管血管壁较为僵硬，空气也易进入静脉而发生空气栓塞。n 在输血、中心静脉输液过程中,应及时更换液体，避免液体输空，在加压输液时应专人守护，防止发生空气栓塞。Page 45三、提高专业水平n 导管相关性感染的控制：n 静脉置管可引起血栓、感染等并发症，导管相关性感染已成为医源性感染的重要途径，尤其是危重症患者临床常反复从导管取血标本或加入药物，这些操作会增加患者被感染的机会。另外，导管内及导管、针头周围血小板聚集也是血栓形成的开始。Page 46三、提高专业水平n 导管相关性感染的控制：n 1、开展有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制培训；n 2、保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；n 3、血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；n 4、开展导管相关感染的监测、分析与反馈。Page 47 结束语n 安全是护理工作的基础，质量是护理工作的根本，提高专科护理水平是护理发展的方向。n 只有把细心、爱心、耐心、责任心投入到工作中，才能取得患者的信任和尊重。n 让我们共同努力，为护理事业的发展履行自已的职责。Page 48感谢您的聆听！
