1、1高血压高血压Hypertension2提纲提纲高血压概述 概念、流行病学、病因学、病理生理、临床表现高血压诊断 高血压定义与分类、继发性高血压、心血管危险性评估高血压治疗策略 目的、原则、方法、目标、主要降压药物的特点高血压急症的处理原则3概述：概述：高血压高血压：以体循环动脉压升高为主要临床表现的心以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压常与其血管综合征，通常简称为高血压。高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功
2、能，最终导致这些器官的功能衰竭。结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。原发性高血压原发性高血压（高血压病）：95%95%继发性高血压继发性高血压（症状性高血压）：5%5%4我国高血压的现状我国高血压的现状患病率逐年增高，接近欧美（20）1991年达11.26，10年间增高252002年达18.8%，比1991年增加31%地区差异大：北高，南低高血压致死致残的主要原因：心脑血管病（2004年）城市死因（1st）：200 10万人（37%）农村死因（1st）：142 10万人（28%）肾脏病：肾衰周围血管疾病56高血压的诊断高血压的诊断体循环收缩压和/或舒张压的持续升高收缩压140mmHg和/或
3、舒张压90mmHg即诊断高血压7血压的定义和分类血压的定义和分类（2010中国高血压防治指南）中国高血压防治指南）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140908血压的定义和分类血压的定义和分类（2010中国高血压防治指南）中国高血压防治指南）说明说明若患者若患者SBP和和DBP分属不同级别时，则以较高的分分属不同级别时，则以较高的分级为准级为准单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为单纯收缩期
4、高血压也可按照收缩压水平分为3级级将将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压在此范围内，应认行病学数据分析的结果。血压在此范围内，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压9病因：病因：l遗传易感性遗传易感性(Genetic predisposition)l环境因素环境因素(Environmental exposure)饮食：高盐摄入 低钾、低钙饮食 吸烟 精神紧张 其他因素其他因素 肥胖肥胖 药物药物 SAHS10发病机制：发病机制：神经机制肾脏机制激素机制血管机制胰岛素抵抗1
5、1病理病理心 左室肥厚 动脉粥样硬化脑 脑出血 脑动脉硬化 TIA，脑血栓或脑梗死12肾 小动脉硬化，肾功能不全 小动脉增殖性内膜炎，急性肾衰眼 视网膜病变血管 收缩压增加，脉压增大 主动脉瘤，动脉夹层13临床表现：临床表现：症状：大多数无并发症的高血压患者无症状大多数无并发症的高血压患者无症状 头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸,颈项发紧 靶器官受累：心、脑、肾、周围血管 降压药物的不良反应体征：血管杂音 抬举性心尖搏动、心脏扩大 S4，A2亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音 继发性高血压体征急进性高血压或恶性高血压14并发症u高血压危象高血压危象u高血压脑病高血压脑病u脑血管病脑血管
6、病u心力衰竭心力衰竭u慢性肾衰竭慢性肾衰竭u主动脉夹层主动脉夹层15实验室检查实验室检查：血常规尿常规：总蛋白、白蛋白、糖、镜检、比重、pH值血生化：钾、肌酐、尿素氮、Ccr、尿酸、血糖、血脂、HsCRPX线胸片：心胸比例、主动脉宽度心电图：左室肥厚、左房高负荷、心律失常超声心动图：左室肥厚、左室重量指数（LVMI）、左室功能16特殊检查24小时动态血压IMTPWV、ABI内分泌检查：RAS、尿儿茶酚胺、皮质醇超声检查：血管超声、腹部B超、TCD 同位素检查：心肌显像、肾动态影像学检查：CT、MRI、血管造影17诊断和评估诊断和评估确认血压增高及血压水平排除继发性高血压有无靶器官损伤及其他临床
7、情况其他心血管病危险因素总体心血管危险性的评估18病史收集病史收集家族史：早发心血管疾病家族史病程：患高血压的时间、血压水平、用药情况过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况19病史收集病史收集有无提示继发性高血压的症状生活方式：脂肪、盐、酒摄入量，吸烟、活动量药物致高血压：口服避孕药心理社会因素：个人心理、社会和环境因素20高血压的危险分层高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素有无靶器官损害有无并存的临床情况并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治
8、疗方案2122高血压患者心血管危险分层标准：高血压患者心血管危险分层标准：血压（mmHg）其他危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP 180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素或 高危 高危 很高危 靶器官损害 IV 并存临床情况 或 很高危 很高危 很高危糖尿病 23高血压病的治疗高血压病的治疗24降压的目的与原则降压的目的与原则主要目的主要目的最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险
9、治疗原则治疗原则：不仅仅是降压根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）适当处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）25控制血压的目标控制血压的目标控制血压的目标控制血压的目标：通常应140/90mmHg糖尿病或肾脏病患者应130/80mmHg老年人收缩压降至150mmHg以下26治疗策略治疗策略27改善生活方式：改善生活方式：减重减重：建议BMI应控制在25以下 合理膳食合理膳食 减少钠盐：WHO建议每人每日食量不超过6g 减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质 补充钾和钙 多吃蔬菜和水果 限制饮酒：每日酒精量应少
10、于2030g增加体力活动增加体力活动戒烟戒烟其它其它：心理平衡 28高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗原则治疗原则 长效长效 小剂量开始小剂量开始 联合用药联合用药 个体化个体化降压药的种类降压药的种类 利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、受体阻滞剂，交感神经抑制剂降压药物的选择降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力29利尿剂利尿剂机制：排钠，减少血容量,增加其它降压药物的敏感性降压较慢，作用缓和适用：噻嗪类适用于老年人，心力衰竭，单纯收缩期高血压；袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰；
11、抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后副作用：乏力、低血钾（抗醛固酮药可引起血钾升高），糖脂代谢异常，高尿酸。痛风、妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂30阻断剂阻断剂机制：CO降低，抑制RAS系统适用：心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔副作用：负性肌力，负性节律，负性传导、血糖、血脂的不利影响禁忌症：SSS、II-III度房室传导阻滞、哮喘发作、急性心力衰竭慎用于：慢性阻塞性肺病、周围血管性疾病、糖尿病、经常运动者31钙拮抗剂钙拮抗剂机制：阻滞钙离子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力；减少肾小管钠的重吸收降压迅速，作用稳定二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地
12、平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑二氢吡啶类适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、妊娠。快速心律失常慎用维拉帕米、地尔硫唑适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。II-III度房室传导阻滞、充血性心衰禁用心率增快、面部潮红、水肿、头痛选用制剂：长效、缓释、控释32血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机制：抑制ACE使Ang生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感神经递质的释放适用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿副作用：干咳（1020），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr
13、30ml/min（SCr3mg/dL），严重过敏反应33血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂机制：阻滞Ang的AT1受体，充分阻断血管紧张素的作用降压较慢，作用平稳适用于II型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病肾病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI致咳嗽禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠34阻断剂阻断剂机制：阻断受体，使血管扩张降压较快，较强适用于前列腺增生、高血脂非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪）副作用：体位性低血压充血性心衰患者慎用交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪复方制剂l 复方降压片、降压0号l新型复方制剂 35降压药的联合应用降压药的联合应用l现有的临床实
14、验结果支持以下类别降压药的组合：利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂36特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗冠心病冠心病稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效CCB；急性冠脉综合症时选用阻滞剂和ACEI/ARB，醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、阻滞剂、ACEI/ARB和CCB均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2 型糖尿病防止肾损害有益37特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗脑
15、卒中脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，应进行降压治疗，可选择ACEI/ARB，CCB，或利尿剂糖尿病高血压糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、阻滞剂、ACEI/ARB和CCB均对减少心血管事件有益；ACEI对型糖尿病、ARB和 型糖尿病防止肾损害有益38特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗慢性肾病慢性肾病ACEI/ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂老年人老年人应逐步降压。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。常需多药合用。五类主要降压药均有益各年龄段（180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包
16、括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤 亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害血压上升的幅度和速度比绝对水平更重要发生率原发性高血压：1继发性高血压：较高41高血压急症的降压治疗高血压急症的降压治疗病人应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药降压目标是静脉输注降压药，1 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448h 逐步降低血压达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临
17、床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP 迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）4243继发性高血压继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高由某些确定的疾病或病因引起的血压升高4445心包疾病心包疾病PERICARDIAL DISEASE46心包心包(pericardium)l脏/壁层l固定心脏，减少摩擦l阻挡感染l防止心室急性扩张l利于心室充盈47心包炎的分类心包炎的分类病程分类：急性心包炎(6周内)(伴或不伴心包积液）纤维蛋白性和渗出性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎48急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)
18、急性心包炎为心包脏、壁层的急性炎症由多种原因引起常为某种疾病表现的一部分，或为其并发症49病因病因50病理病理纤维蛋白性心包炎 急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出 无明显液体渗出，俗称“干性心包炎”渗出性心包炎 多由纤维蛋白性转变而来 常为浆液纤维蛋白性 液体量：100ml至23L 可导致心包填塞、心包脏壁层粘连、增厚、缩窄心肌心包炎51临床表现临床表现症状症状胸痛（纤维蛋白性心包炎）锐痛，亦呈压榨样位于心前区与呼吸、体位有关呼吸困难：心包渗液后出现。呼吸困难-循环衰竭干咳，声嘶，咽下困难全身症状：畏寒，发热，多汗，纳差，倦怠52临床表现临床表现体征体征纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性
19、心包炎心包摩擦音心包摩擦音 抓刮样粗糙高频音抓刮样粗糙高频音 心房收缩期，心室心房收缩期，心室收缩期和舒张早期收缩期和舒张早期 胸骨左缘第三、四胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和肋间、胸骨下部和剑突附近较清楚剑突附近较清楚 呼气，坐位最易听呼气，坐位最易听到到渗出性心包炎渗出性心包炎(心包积液心包积液)临床表现取决于心包积液临床表现取决于心包积液的程度的程度 脉压变小脉压变小 奇脉奇脉 颈静脉怒张，颈静脉怒张，Kussmaul征征 叩诊心界随体位变化，向叩诊心界随体位变化，向两侧扩大两侧扩大 心音低而遥远心音低而遥远 Ewart征征 肝大、腹水，水肿肝大、腹水，水肿53心包填塞心包填塞(心脏压塞
20、，心脏压塞，cardiac tamponade)急性心包压塞急性心包压塞急性心包炎急性心包炎心脏破裂心脏破裂慢性心包填塞慢性心包填塞肿瘤肿瘤结核结核免疫免疫54心包填塞的临床表现心包填塞的临床表现急性心包填塞急性心包填塞低血压，脉压减小低血压，脉压减小颈静脉怒张颈静脉怒张奇脉奇脉慢性心包填塞慢性心包填塞心界扩大心界扩大颈静脉怒张颈静脉怒张奇脉奇脉肝大肝大低血压，脉压减小低血压，脉压减小55实验室检查实验室检查纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 WBC,ESR ECG ST段抬高：见于除段抬高：见于除aVR导联外的所有常导联外的所有常规导联规导联 弓背向下弓背向下 无无Q波波渗出性心包炎渗出性心包
21、炎 WBC,ESR ECG QRS低电压低电压 电交替电交替 窦性心动过速窦性心动过速 X线：随体位变化线：随体位变化 心影增大，烧瓶样心影增大，烧瓶样 超声心动图超声心动图 心包液性暗区心包液性暗区 心脏摇摆心脏摇摆(swing)心包穿刺和活检心包穿刺和活检MRI心包镜和心包活检心包镜和心包活检56心电图：心电图：ST段抬高段抬高57心电图：低电压、电交替，窦性心动过速心电图：低电压、电交替，窦性心动过速58胸片：大量心包积液，烧瓶样心胸片：大量心包积液，烧瓶样心59超声心动图：心包积液的定性和定量超声心动图：心包积液的定性和定量60急性心包炎的诊断与鉴别诊断急性心包炎的诊断与鉴别诊断诊断
22、急性心包炎的诊断鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层 胸膜炎 肺炎病因诊断：非特异性、结核性、肿瘤性、损伤性、化脓性常需心包穿刺或活检61风湿性结核性化脓性非特异性肿瘤性病史1-2周前上呼吸道感染原发结核灶细菌感染病灶1-2周前上呼吸道感染原发肿瘤史原发病表现风湿热，瓣膜受累表现结核中毒症状高热无特殊低热，消耗，贫血，占位病变积液性质多为草黄色血性化脓性草黄色或血性草黄色或血性ADA30IU/L30IU/L30IU/L30IU/L30IU/L细胞分类中性粒细胞淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞涂片/培养无结核菌化脓菌无瘤细胞心包积液的病因诊断心包积液的病因诊断62急性心包
23、炎的治疗急性心包炎的治疗病因治疗急性非特异性心包炎 无特殊治疗 对症：止痛 非甾类抗炎药、皮质激素心包积液的处理治疗心包填塞63急性心包炎的治疗急性心包炎的治疗心包积液的穿刺(pericardiocentesis)、引流(drainage)：既是治疗，亦有助于明确病因病因治疗：e.g.抗痨皮质激素：预防心包粘连64缩窄性心包炎缩窄性心包炎(constrictive pericarditis)指心包因增厚、僵硬、纤维化而限制心脏活动，使心室舒张期充盈受限，而产生一系列血流动力学的异常65缩窄性心包炎的临床表现缩窄性心包炎的临床表现急性心包炎病史呼吸困难乏力食欲不振，上腹胀满颈静脉怒张、下肢水肿肝
24、大、腹水Kussmaul征心浊音界正常，心音弱心包叩击音心动过速、心房纤颤收缩压降低、脉压变小66实验室检查实验室检查化验：贫血，肝功异常，白蛋白减少，蛋白尿，漏出性胸腹水ECG：低电压，波导致、低平UCG：心室运动幅度减小，心室容量减小，心房扩大，心包积液，心包壁层增厚67胸片胸片心包钙化，心影轻度增大或正常，上腔静脉扩张68CT/MRI心包增厚、钙化心包增厚、钙化69右心导管右心导管右房、右室、PCWP均升高且相等；右心房压力曲线呈型，右室压力曲线呈平方根号征(“square root”sign)70诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断鉴别诊断肝硬化心力衰竭限制型心肌病71缩窄性心包炎的治疗缩窄性心包炎的治疗心包切除术(pericardectomy)是唯一有效的治疗方法术前需充分抗感染、抗痨，术后继续用药1年72
