1、2018ESC/ESH高血压指南解读高血压基础知识及2018ESC/ESH高血压指南解读高血压故事 在这张非常著名的照片中，你能发现坐在前面的三个人有那些共同点？男性老年稍胖坐着国家领导人罗斯福：在雅尔塔会议后两月死于脑出血斯大林：在雅尔塔会议后8年死于脑出血丘吉尔：在雅尔塔会议后20年死于脑出血高血压故事当时血压认识：血压增高是机体保护性反应，动脉硬化导致血管狭窄，升高血压保证器官血供。高血压故事 高血压诊断标准的发展历程 1946年-1955年 血压100+年龄mmHg 1955年-1970年 血压160/80mmHg 1970年-至今 血压140/90mmHg国人对高血压病的认知状况-三
2、高三低 三高 患病率高 死亡率高 致残率高2015年王文教授讲课时指出：目前我国高血压的知晓率、治疗率、控制率均有大幅度提高中国：知晓率(51%)治疗率(45%)控制率(17%)加拿大：知晓率（82.5%）治疗率（79%）控制率(64.6%)三 低知晓率低治疗率低控制率低2018ESC/ESH高血压指南 2018年6月9日，2018欧洲心脏病学会（ESC）召开全体会议，介绍了2018 ESH-ESC 高血压管理指南（2018 ESC-ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension）的修订情况。这次指南重在高血压的定义、治疗目
3、标及药物治疗方案等多方面作出许多更新与修订。这对我国高血压防治事业的发展，将起到良好的借鉴和推动作用。高血压定义（2018ESC/ESH高血压指南）高血压定义 诊室血压140/90 mmHg 相当于家测血压的135/85mmHg 动态血压监测的全天平均压130/80 mmHg 血压分级：仍然根据诊室血压值分级，包括理想、正常高值以及1-3级高血压（Ic）。血压测量方式诊室血压诊室血压自测血压自测血压24小时动态血压监测小时动态血压监测诊室血压的测量袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过袖带必须与心脏平齐，如果臂围超过33cm，应换用大规，应换用大规格袖带，将听诊器薄膜帖于肱动脉格袖带，将听诊器薄膜帖
4、于肱动脉身体放松，身体放松，手臂有所支撑，手臂有所支撑，确保没有紧衣物缠确保没有紧衣物缠绕绕保持血银柱垂直，保持血银柱垂直，测量时快速充气，测量时快速充气，收缩压读取柯氏音第一时相，收缩压读取柯氏音第一时相，变音或声音消失时即为舒张压变音或声音消失时即为舒张压 u 可疑白大衣高血压的情况，如：诊室测量1级高血压；诊室血压显著升高但无靶器官损害u 可疑隐性高血压的情况，如：诊室血压正常高值、诊室血压正常但伴有靶器官损害或总体心血管风险高u 体位性低血压或餐后低血压u 难治性高血压的评估下列情况应该进行动态血压监测或家测血压u 评估降压疗效，尤其是已经治疗的高危患者u 运动后血压反应强烈u 诊室血
5、压变异大u 评估降压治疗过程中低血压相关的症状u 动态血压优于家测血压的情况：评估夜间血压及血压曲线（可疑夜间高血压，如OSAS、CKD、糖尿病、内分泌性高血压或自主神经功能障碍）下列情况应该进行动态血压监测或家测血压高血压的诊断流程诊室外血压测量诊断高血压的血压水平 动态血压全天平均SBP130 mmHg和/或DBP80 mmHg 夜间平均SBP120 mmHg和/或DBP70 mmHg 动态血压白天均值及家测血压SBP135 mmHg和/或DBP85 mmHg。高血压筛查和诊断应根据患者多次就诊测定的诊室血压，对于理想血压者至少每5年测量一次血压，正常血压者至少每3年测定一次血压，而血压在
6、正常高值者至少每年测量一次血压。诊室外血压测量是诊室血压的重要补充，高血压导致靶器官的损害高血压的总体危险分层高血压的总体危险分层高血压患者常常合并多种其他危险因素，而多种危险因素的合并存在会增加心血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。影响高血压患者心血管风险的因素包括：男性、年龄、吸烟（包括已戒烟）、总胆固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管病家族史（男性55岁以前及女性65岁以前）、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率（静息心率80次/分）。其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素和心率快是新增加的危险因素
7、。高血压的总体危险分层高血压的总体危险分层 高血压介导的器官损害（HMOD）：动脉僵硬度增加（老年人脉压60mmHg、颈股动脉PWV10m/s）、心电图左室肥厚、超声心动图左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKD（eGFR30-59 ml/min/1.73m2）或重度CKD（eGFR30ml/min/1.73m2）、ABI0.9、晚期视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）。视乳头水肿左室肥厚高血压的总体危险分层高血压的总体危险分层已诊断的心血管疾病或肾脏疾病：脑血管病（缺血性卒中、脑出血、TIA）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化后）、影像学动脉粥样硬化斑块、心衰（包括左室射血分数保
8、留的心衰）、周围动脉疾病、房颤。u 推荐没有因为已经存在的临床情况（已诊断心血管疾病、糖尿病、严重升高的某些指标，如甘油三酯、左室肥厚）处于高危或极高危的高血压患者采用SCORE系统评估心血管风险。u 对于中高危或已经合并心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能理想地降低风险。在血压理想控制后，他汀治疗仍可以使这些患者心肌梗死的风险进一步降低1/3和卒中的风险降低约1/4。危险分层在低中危的患者也可有同样的获益。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防，一级预防不推荐使用阿司匹林。降压治疗的启动2018ESC/ESH高血压指南指出：所有的高血压患者，生活方式的改善贯穿治疗始终。根据患者的血压水平
9、和合并的心脑血管疾病决定何时启动降压药物治疗。对于老年患者，年龄不再是降压治疗的限制因素。老人的降压治疗主要考虑其生物学年龄而不是实际的年龄，即患者如果能够耐受，治疗上就不要保守。根据初始诊室血压水平启动降压治疗（生活方式干预及药物治疗）生活方式调整 健康的生活方式可以预防或延缓高血压的发生，降低心血管风险。对于1级高血压患者，单纯生活方式干预可以避免或推迟降压药物的应用。生活方式干预有助于降压药物的疗效，但对于存在HMOD或心血管高危患者，不能延缓降压药物的启动。已经证实能够降低血压的生活方式改善措施包括限盐、中度酒精消耗、增加蔬菜水果的摄入、减肥并保持理想的体重以及规律的体育锻炼。2013
10、年版指南对生活方式调整的建议2018年版指南对生活方式调整的建议高血压的药物治疗 降压药物应用的基本原则 小剂量开始 尽量使用长效制剂 联合用药 个体化指南推荐的五类降压药物抗高血压药物：1、CCB2、ACEI3、ARB 4、受体阻滞剂5、利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使血管紧张素生成减少，血管扩张使血管紧张素生成减少，血管扩张.高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭不良反应不良反应10%-20%患者干咳，头晕、胃肠患者干咳，头晕、胃肠道反应道反应钙通道阻滞剂(CCB)阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌阻滞钙进入细胞内，抑制血管平滑肌收缩，血管舒张，心肌收缩力下降收缩，
11、血管舒张，心肌收缩力下降.高血压、心绞痛高血压、心绞痛不良反应不良反应水肿水肿血管紧张素受体拮抗剂(ARB)选择性阻滞血管紧张素选择性阻滞血管紧张素AT1受体受体.原发性高血压原发性高血压不良反应不良反应 头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管神经性水肿见血管神经性水肿-受体阻滞剂降低交感神经活性降低交感神经活性.心率较快的中青年患者、合并心绞痛患者心率较快的中青年患者、合并心绞痛患者不良反应不良反应停药反跳、影响糖脂代谢停药反跳、影响糖脂代谢利尿剂 减少细胞外容量，降低外周血管阻力减少细胞外容量，降低外周血管阻力电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢紊电解质
12、失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢紊乱乱适应症适应症心力衰竭、高血压心力衰竭、高血压降压治疗的目标值2013年ESC/ESH高血压指南降压目标较宽松：一般人群目标血压为140/90 mmHg。老年人，包括80岁以上老老年人群，目标血压为140-150/90 mmHg。经过近年多项研究分析显示，基线SBP130-139mmHg人群，收缩压每降低10 mmHg，相应的心血管事件均有统计学意义的显著降低，包括全因死亡降低11%。2016年荟萃分析显示，与标准治疗目标相比，收缩压降低到130mmHg以下或舒张压降低到80 mmHg以下，多种心脑血管事件风险均降低。根据这些新研究的证据，新版指南对降压目
13、标值进行了更精细的推荐。高血压患者降压治疗诊室血压的靶目标推荐注：*密切监测不良反应，*如果可以耐受结合患者年龄、合并的临床疾病对于诊室血压的目标值做的推荐 指南推荐：初始两药联合可以快速、有效降压，同时耐受性良好，有更好的依从性。单片固定复方制剂则更有助于提高患者的依从性，也可以与其他有优势选择的药物联合，从而使得患者在减少服药片数的同时获得更简便有效的治疗，达到改善降压达标速度的目的。高血压患者的药物治疗策略 无并发症高血压患者的核心药物治疗策略特殊人群高血压难治性高血压合并糖尿病合并慢性肾病合并心力衰竭或左室肥厚合并冠心病 难治性高血压治疗策略 对于难治性高血压，2018新指南中推荐在已
14、有治疗的基础上增加小剂量螺内酯，不能耐受螺内酯者可加用其他利尿剂或比索洛尔、多沙唑嗪。在难治性高血压的诊疗过程中，一定要注意评估可能的继发因素。高血压合并糖尿病的降压治疗策略慢性肾病患者高血压治疗策略慢性肾病患者高血压治疗策略高血压合并心力衰竭或左室肥厚的治疗策略高血压合并冠心病的治疗策略高血压合并冠心病的药物治疗策略：高血压的器械治疗 2013年ESC/ESH高血压指南中提出，如果药物治疗血压不能达标，可以考虑有创性治疗措施，如肾动脉交感神经消融、压力感受器刺激等，为IIb级推荐。但2018新指南总体上不推荐基于设备的高血压的治疗，直至进一步获得其相关安全性和有效性的证据。高血压的器械治疗关
15、于肾动脉交感神经消融术，近年来几项有假手术组对照的研究显示其短期降压有效，安全性好，而其长期有效性和安全性的证据尚不足。随访指南推荐启动降压药物后2个月内至少进行一次回访，评估降压疗效以及可能的不良反应，直至血压得到控制。单片固定复方制剂应在第1-2周显示降压疗效，血压在随后的2月里持续降低。在第3个月和第6个月对血压控制情况进行验证。每2年评估危险因素和无症状靶器官损害。随访指南推荐对正常高值血压和白大衣高血压，即使未进行治疗，也应规律随访（至少每年一次），测量诊室和诊室外血压，检查心血管危险因素。每年随访时应强调生活方式的改变，这些患者大部分应采取这种治疗方式。强调评估患者的治疗依从性：血
16、压控制不佳的主要原因之一是治疗依从性差。高血压长期治疗过程中，护士和药师发挥着关键作用。总 结指南重点推荐推荐应用诊室外血压测量，尤其是家测血压，辅助高血压的诊断。特别是在白大衣高血压、轻度血压增高者高血压的诊断方面，要采用诊室外血压测量进行辅助诊断。心血管风险评估与管理的更新：使用SCORE系统评估没有心血管疾病患者的风险、高血压介导的器官损害在心血管风险评估方面的重要性、他汀和阿司匹林在心血管疾病预防方面的应用、新增加四项危险因素（高尿酸血症、早发绝经、心理社会经济因素和心率增快）。总 结不要因为年龄而采用相对保守的降压治疗策略，老年人（包括80岁以上老年）的降压治疗要注重生物学年龄，而不
17、是实际年龄。重视患者的虚弱程度、自理生活能力以及对治疗的耐受性。对于血压在正常高值的高危患者，可以考虑在生活方式调整的基础上给予降压药物治疗。推荐大多数高血压患者起始两药联合治疗，简化药物治疗流程，推荐RASI+CCB或利尿剂作为核心治疗策略，有特殊适应症时加用受体阻滞剂。推荐优选单片固定复方制剂提高治疗依从性，改善血压控制。总 结根据患者年龄及合并症情况确定靶目标值，同时规定降压下限：推荐大多数患者第一步将血压降低到140/90 mmHg以下，能够耐受应进一步降低至130/80 mmHg或更低。合并糖尿病、冠心病和脑卒中患者均建议收缩压降低到130 mmHg或更低，但不要低于120 mmHg。慢性肾病患者收缩压降低到130-140 mmHg。舒张压降低到80 mmHg或更低，但不要低于70 mmHg。
