1、 高血压合理用药高血压合理用药最新要点讨论及处方分析最新要点讨论及处方分析李爽李爽 2020/11/31高血压高血压高血压的定义高血压的定义2020/11/32高血压与心脏损害高血压与心脏损害高血压高血压2020/11/33高血压与脑血管损害高血压与脑血管损害高血压高血压2020/11/34我国高血压患病率愈来愈高我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过2.0亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%2020/11/356.1
2、8%24.7 30.2 1.6亿亿18.8 2004年全国营养与年全国营养与健康综合调查（健康综合调查（18岁）岁）2.9 12.2 26.6 9400万万11.26 1991年全国抽样调年全国抽样调查查(15岁以上岁以上)控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率患病人数患病人数患病率患病率中国中国高血压控制率高血压控制率2020/11/36降压本身的益处降压本身的益处 平均降低平均降低 卒中发生率卒中发生率 3540%心肌梗死心肌梗死 2025%心力衰竭心力衰竭 50%JNC 7收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg2020/11/37经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒经年龄调
3、整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化中死亡率的变化 1900-1996 美国美国标化死亡率标化死亡率(1/10万万)冠心病冠心病脑卒中脑卒中总的心血管疾病总的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病2.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6561中国心血管病报告中国心血管病报告2005中国中国脑卒中脑卒中和和冠心病冠心病死亡率持死亡率持续升高续升高高血压高血压2020/11/38中国高血压人群的临
4、床特点中国高血压人群的临床特点盐敏感高血压、低肾素高血压比例高盐敏感高血压、低肾素高血压比例高血压波动性大、晨峰高血压明显血压波动性大、晨峰高血压明显高血压高血压-中国中国卒中高发、冠心病高发卒中高发、冠心病高发2020/11/39降低心脑血管事件是降压治疗的根本降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2009中国高血压防治指南(基层版)JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187核心指南核心指南2020/11/31020092009中国高血压指南中国高血压指南（基层版）（基
5、层版）要点要点核心指南核心指南2020/11/3111、高血压治疗四大目标、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防(逆转逆转)心、脑、肾等靶器官的损害心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医循证医学学改善生活质量改善生活质量2020/11/312何时开始用药何时开始用药(2009,oct ESH Reappraisal)it appears reasonable to recommend that,in grade 1 hypertensives(SBP 140159mmHg or DPB 9099
6、mmHg)at low and moderate risk,drug therapy should be started after asuitable period with lifestyle changes.Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk,or if hypertension is grade 2 or 3.立即用药：立即用药：a）2或或3级高血压级高血压;b）1级级HT+高危高危改善生活方式后用药：改
7、善生活方式后用药：1级级HT+低、中危低、中危 2020/11/313亚临床靶器官损害之保护亚临床靶器官损害之保护(2009,oct ESH Reappraisal)Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow.In both hypertensive patients and the general population,the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH,a carotid
8、 plaque or thickening,an increased arterial stiffness,a reduced eGFR(assessed by the MDRD formula),or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk,usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.合并亚临床靶器官损害常为高危者：合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑颈
9、动脉斑块、增厚硬化，块、增厚硬化，eGFR下降，微量下降，微量/蛋白尿。蛋白尿。-Journal of Hypertension 2009,27:212121582020/11/314血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90DM/肾病肾病 130/80(DM)130/80冠心病：冠心病：130/80 mm Hg(2007/2009年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南)*老年老年SBP难于难于140可适当灵活些可适当灵活些(尤低危者尤低危者)，老年收缩压老年收缩压可可降至降至150 mm Hg以下以下2020/11/315血压目标血压目标 低限？低限？(ESH June,200
10、9)Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals,representing the so-called J-curve phenomenon,Mancia said.J-Curve:A Narrow Window of Opti
11、mum BP for High-Risk Individuals“J形曲线形曲线”可能存在，有些特定高危患者血可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（压不宜过低（50%药物谷峰比值药物谷峰比值(TP)=降压药疗效最低时血压下降值降压药疗效最大时血压下降值，降压药疗效最低时血压下降值降压药疗效最大时血压下降值，TP可以反映降压药疗效持续时间长短，比值越高表明药物作用可以反映降压药疗效持续时间长短，比值越高表明药物作用越持久。国家药品食品监督管理局规定越持久。国家药品食品监督管理局规定 TP大于50%的降压药物方可称为长效降压药，理想的长效降压药的TP值应在66左右。Qd，提高顺从、平稳降压，提高
12、顺从、平稳降压据血压水平、选单或多药联合据血压水平、选单或多药联合制定个性化方案：制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法合非药物疗法 2020/11/317达标快慢：达标快慢：(2009,June ESH)In 2007,we took a strong stance in favor of combination treatment.This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOT and ONTARGET are changing the pictu
13、re.We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe,and more recently,studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy,Mancia said.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、
14、预防事件-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)2020/11/3183、药物治疗战略理念、药物治疗战略理念3-1用药模式用药模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式:197080s3）自助餐）自助餐模式模式:19902000s 2020/11/3193-2常用五类药物及其配方：常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI(普利普利)（肾素血管紧张素系统（肾素血管紧张素系统）ARB(沙坦沙坦)钙拮抗剂：钙拮抗剂：CCB(地平等地平等)利尿剂利尿剂 (噻嗪等噻嗪等)B
15、eta阻滞剂：阻滞剂：BB(洛尔等洛尔等)2020/11/320保护心脑肾作用突出：保护心脑肾作用突出：至少至少1520%高血压患者，需要三联用药：高血压患者，需要三联用药：最最合理方案：合理方案：RAS拮抗剂拮抗剂+CCB+利尿剂利尿剂2020/11/3214-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。没有强制禁忌证。推荐用于推荐用于:脑卒中、脑卒中、老年单纯收缩期高血压、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、心绞痛、左室肥厚、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、妊娠妇女、黑人高血压等。黑人高血压等。2020/1
16、1/3224-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共优先适应证共10项：项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动心房颤动和和 代谢综合征等代谢综合征等2020/11/3234-2、2007欧洲高血压指南欧洲高血压指南:ARB优先适应证：优先适应证：1.老年患者老年患者2.糖尿病糖尿病3.肾功能不全肾功能不全4.脑卒中脑卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房颤房颤7.代谢综合征
17、代谢综合征2020/11/324糖尿病高血压：糖尿病高血压：(2009,Oct ESH)In diabetes,combination treatment is commonly needed to effectively lower BP.A reninangiotensin receptorblocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血压常需联合
18、降压；糖尿病合并高血压常需联合降压；其中其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；因其优质的肾保护作用，不应缺少；2020/11/325Beta阻滞剂：阻滞剂：(2009,June ESH)The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations,he said.For example,for stroke prevention,beta blockers are inferior to calcium antagonists,but for congestive hea
19、rt failure prevention,beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs,对脑卒中预防，对脑卒中预防，BB弱于弱于CCB;对心衰，对心衰，BB强于强于CCB-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)2020/11/326Beta阻滞剂：阻滞剂：(2009,oct ESH)a recent meta-analysis of 147 randomized trials(the larg
20、est meta-analysis so far available)reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke(17%reduction rather than 29%reduction with other agents),but a similar effect as otheragents on preventing coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with
21、 arecent coronary event 目前最大（目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药荟萃分析示：与其他药物比，物比，Beta阻滞剂，阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。预防近期冠脉事件，较好。2020/11/327个性化选药：个性化选药：(2009,June ESH)Classifying agents as first choice,second choice,third choice,etc,betrays reference to an average patient who h
22、ardly exists in clinical practice,he said,adding:It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance.All drugs have advantages and disadvantages,and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.最好用药模式：最好用药模式：在合适的情况，选择合适
23、的药物，在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；用于合适的病人；-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)2020/11/328 降压作用：降压作用：85-90%降压外作用：降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖：降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。、配伍，等。降压达
24、标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本2020/11/329处方处方1患者男，患者男，42岁，农民，岁，农民，高血压高血压10余年，最高余年，最高220/120 mmHg,无明显症状，未规律用药，无明显症状，未规律用药，否认其他病史，否认其他病史，吸烟吸烟20年（年（20支支/日），日），父亲有高血压脑出血病史。父亲有高血压脑出血病史。2020/11/330处方处方1就诊查体：就诊查体：血压血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移段水平下移0.1-0.2 mV,且且T波倒置波倒置，但，但2年内无
25、明显动态性改变。年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm,IVS 13 mm,PW 11 mm,符合高血压符合高血压左心室肥厚改变。左心室肥厚改变。尿常规（尿常规（-）。）。血脂血糖均在正常范围内。血脂血糖均在正常范围内。2020/11/331处方处方1诊断：诊断：高血压高血压 3级、高危级、高危2020/11/332处方处方1：卡托普利卡托普利（国产）（国产）25 mg Tid;双氢克尿噻双氢克尿噻 25 mg Qd,1周后周后12.5 mg Qd;尼尼群地平群地平（国产）（国产）10 mg Tid；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林1
26、00 mg Qd。2020/11/3331周时复测血压周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适觉头昏不适2020/11/334处方处方1：将尼群地平改为将尼群地平改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，几天后头昏不适的症状消失，血压血压132/84 mmHg。2020/11/335处方处方1：待待2周后周后尼群地平尼群地平10 mg Bid，余药同前，余药同前，患者无不适症状，血压患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。维持长期治疗。1年后将年后将卡托普利卡托普利改为改为25 mg Bid,余药余药同前。每天治
27、疗费用同前。每天治疗费用2角角左右，左右，血压血压2年来一直维持于年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间之间，无任何不适。，无任何不适。2020/11/336处方处方1：分析：分析：（1）因该患者为中年男性、）因该患者为中年男性、3级高危高血级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压降压目标应该目标应该 心脏心脏)硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平SR/GITS(拜新同拜新同)非洛地平非洛地平ER(波依定波依定)尼卡地平尼卡地平SR贝尼地平贝尼地平依拉地平依拉地平美尼地平美尼地平尼伐地平尼伐地平尼莫地
28、平尼莫地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平(络活喜络活喜)硫氮卓酮类硫氮卓酮类(动脉动脉=心脏心脏)地尔硫卓地尔硫卓(合心爽合心爽)地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷基胺苯烷基胺(动脉动脉 心脏心脏)维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)维拉帕米维拉帕米 SR加洛帕米加洛帕米ER=缓释缓释;GITS=胃肠道治疗系统胃肠道治疗系统;SR=持续释放持续释放Toyo-Oka,et al.BLOOD PRESSURE 1996;5:206-208 CCBCCB2020/11/35041.Can J Cardiol.1998 May;14(5):682-8.硝苯地平控释片硝苯地平控释片60mg络活喜络活
29、喜10mg非洛地平缓释片非洛地平缓释片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国美国FDA T/P下限下限氨氯地平有效降低血压变异性氨氯地平有效降低血压变异性:降压更平稳，降压更平稳，T/PT/P比值最高比值最高在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选8989名轻中度高血压患者，随机给予络活名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片喜、非洛地平缓释片5mg 15mg 1次次/日或硝苯地平控释片日或硝苯地平控释片30mg/30mg/日，治疗四
30、周后剂量加倍再治疗日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。四周。质量为先质量为先2020/11/351氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压持久降压 开放、交叉对照研究开放、交叉对照研究 入选入选40名轻中度高血压患者，给予氨氯地平名轻中度高血压患者，给予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30mg/天天,治疗治疗12周周 应用应用24h血压监测评估两药降压效果血压监测评估两药降压效果Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72质量为先质量为先2020/11/35244.Zhang XP
31、,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 45.Nikolaus Marx.Diab Vasc Dis Res.2007;4(2):82-3苯磺酸氨氯地平（络活喜）左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L型钙离子通道促进内源NO释放降压保护血管内皮功能减少心血管事件降压、保护内皮成就心血管获益降压、保护内皮成就心血管获益2020/11/353名称名称适应症适应症(来自中国说明书来自中国说明书)名称名称适应症适应症(来自美国说明书来自美国说明书)高血压高血压慢性稳慢性稳定性心定性心绞痛绞痛血管痉血管痉挛性心挛性心绞痛绞痛经血
32、管经血管造影证造影证实的冠实的冠心病心病HypertensionChronic Stable AnginaVasospastic AnginaAngiographically Documented CAD络活喜络活喜Norvasc硝苯地平硝苯地平控释片控释片Nifedipine非洛地平非洛地平缓释片缓释片Felodipine ADALAT CC Extended Release Tablets PLENDIL Extended Release Tablets 络活喜适应症广泛络活喜适应症广泛2020/11/354处方处方2 2分析：分析：（3）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以协同预防协同预防心脑
33、心脑血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。（4）降压治疗达标的同时，还应使）降压治疗达标的同时，还应使血血脂、血糖、体重、生活方式脂、血糖、体重、生活方式等指标也等指标也达到达到理想理想水平。水平。2020/11/355处方处方3患者女性，患者女性，75岁，干部。岁，干部。高血压近高血压近20年，最高年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用就诊时正在服用复方罗布麻复方罗布麻片片2片片，一天，一天2次；次；2020/11/356处方处方3同时合并冠心病稳定性同时合并冠心病稳定性心绞痛心绞痛（劳力（劳力+自发型），自发型），冠脉造影冠脉造影：近中段：近中段LAD70%节段性狭节段性狭窄，
34、窄，LCX远端远端50%狭窄，狭窄，运动核素心肌显像正常；运动核素心肌显像正常；就诊血压就诊血压170/96 mmHg，心率心率84次次/分分；LDL-C 3.4 mmol/L,血糖正常。血糖正常。2020/11/357处方处方3诊断：诊断：冠心病心绞痛冠心病心绞痛（劳力（劳力+自发自发型），型），高血压高血压3级、极高危，级、极高危，血脂异常血脂异常 2020/11/358处方处方3阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，阿托伐他汀阿托伐他汀10mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次,尼群地平尼群地平10mg一天一天2次，次，5天后停天后停氨氯地平氨氯地平5
35、 mg 一天一天1次次,美托洛尔美托洛尔25mg一天一天2次，次，二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯15mg一天一天3次；次；2020/11/359处方处方32周后血压平稳周后血压平稳138/80 mmHg，心，心率率60次次/分，分，血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现但出现干咳干咳，以夜间为著，以夜间为著，且且血尿酸血尿酸轻度升高（轻度升高（460umol/L）2020/11/360处方处方3氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同时生活方式改善。同时生活方式改善。随访随访1年病情至今年病情至今平稳平稳，血压（血压（130/80 mmHg）、）、尿酸（尿酸
36、（402umol/L）及血脂（及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标均达标。2020/11/361处方处方3 3分析：分析：（1）降血压时，）降血压时，体现冠心病体现冠心病“ABC”二级预防二级预防方案：方案：A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；阻滞剂；C：他汀类药物。他汀类药物。2020/11/362处方处方3 3分析：分析：（2）一药多效一药多效：阻滞剂和氨氯地平：阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌抗心肌缺血缺血的有效用药；的有效用药；氨氯地平起效慢，用氨氯地
37、平起效慢，用“摆渡疗法摆渡疗法”：长短效交叉几天：长短效交叉几天两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。消。2020/11/363处方处方3 3分析：分析：（3）ACEI明显明显咳嗽咳嗽时，可用时，可用ARB替代替代之，之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。配伍，艺术用药。（4）与时俱进与时俱进，动态动态中保持最合适的中保持最合适的方案，方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。调药。2020/11/364合理用药体会合理用药体会（1 1）落实指南落实指南，把握方向，针对性，
38、把握方向，针对性强，强，具体的病人具体分析具体的病人具体分析，全面评全面评估估血压变化、合并疾病及其危险因血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，素、用药情况等，科学决策科学决策、制定出合理的用药方案、制定出合理的用药方案，并，并长期坚持长期坚持之。之。2020/11/365合理用药体会合理用药体会（2）治疗程度与病情轻重相匹配治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，高危强化降压，如冠心病等危症如冠心病等危症160/100 mmHg，应该，应该2药或多药药或多药小剂量合用小剂量合用，尽快达标，摸索、维，尽快达标，摸索、维持方案。持方案。2020/11/366合理用药体会合理用药体会（3）提
39、高达标，若无禁忌，）提高达标，若无禁忌，尽量合用尽量合用小剂量利尿剂小剂量利尿剂。（4）24小时小时血压血压平稳平稳到理想水到理想水平。平。不但血压达标，而且有效保护不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。靶器官结构和功能。2020/11/367合理用药体会合理用药体会（5）合理配伍，）合理配伍，取长补短取长补短，正，正作用协同相加，副作用相互抵消作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。心血管病的多重危险因素。2020/11/368合理用药体会合理用药体会（7）牢记）牢记4个目标个目标：（a）血压水平血压水平达标达标;（
40、b）保护心脑肾保护心脑肾等靶器官；等靶器官；（c）最高目标为）最高目标为防治心脑血管防治心脑血管病，延年益寿；病，延年益寿；（d）注重）注重提高生活质量提高生活质量！2020/11/369合理用药体会总结合理用药体会总结（1 1）牢记）牢记4 4个目标：个目标：目标疗法目标疗法（2 2）避免忽左忽右：）避免忽左忽右：危险分层危险分层治疗强度与危险程度匹配治疗强度与危险程度匹配（3 3）掌握）掌握“三高三低三化三高三低三化”：高质量、高效率、高达标；高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。标准化、个性化、动态化。2020/11/370谢谢谢谢!2020/11/371
