1、产后出血 的护理1郑州人民医院产科郑州人民医院产科Contents产后出血的定义产后出血的定义1产后出血的病因产后出血的病因2临床表现及诊断临床表现及诊断3处理原则及护理处理原则及护理42.产后出血的定义产后出血的定义v 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内出血量小时内出血量500ml500ml者称产后出血。者称产后出血。v 产后出血是分娩期严重的并发症，居产后出血是分娩期严重的并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的我国目前孕产妇死亡原因的首位首位，其，其发生率占分娩总数的发生率占分娩总数的2%-3%2%-3%。v 若短时间内大量失血可迅速发生若短时间内大量失血可迅速发生失血失血性休克性休克，严重者
2、可危及产妇生命。，严重者可危及产妇生命。郑州人民医院产科郑州人民医院产科3.郑州人民医院产科郑州人民医院产科 产后出血的病因产后出血的病因导致导致 其中以其中以子宫收缩乏力子宫收缩乏力所致者所致者最常见最常见，占产后出血总数的，占产后出血总数的70%-80%70%-80%。4.产后出血病因产后出血病因-子宫收缩乏力子宫收缩乏力v全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂使用镇静剂、麻醉剂;产程过长或难产，产妇体产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病。力衰竭；合并急慢性全身性疾病。v局部因素：局部因素：1 1、子宫过度膨胀，如双
3、胎妊娠、巨、子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；2 2、子、子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；瘤等，可影响子宫肌正常收缩；3 3、产程延长或、产程延长或滞产滞产4 4、子宫肌水肿及渗血，如妊娠合并高血压、子宫肌水肿及渗血，如妊娠合并高血压、严重贫血、严重贫血、子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中以及前置胎盘胎盘以及前置胎盘胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。缩乏力，引起产后出血。郑州人民医院产科郑州
4、人民医院产科子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中子宫肌层由于血液浸润，收缩子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。力减弱，造成产后出血。5.产后出血病因产后出血病因-胎盘因素胎盘因素v 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留:由于宫缩
5、乏力、膀胱膨胀由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。v 胎盘黏连或胎盘植入：完全性粘连与植入者胎盘黏连或胎盘植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘黏连或植因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘黏连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。已剥离面血窦开放发生致命性出血。v 胎盘部分残留：当胎盘小叶副胎盘或或部分胎盘部分残留：当胎盘小叶副胎盘或或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。胎膜残留于
6、宫腔时，影响子宫收缩而出血。郑州人民医院产科郑州人民医院产科6.产后出血病因产后出血病因-软产道裂伤软产道裂伤v 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，宫口未开全，过早运用子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，宫口未开全，过早运用腹压致裂伤，接产时未保护好会阴或助产腹压致裂伤，接产时未保护好会阴或助产操作不当等，均可引起会阴操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段、甚至盆壁、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段、甚至盆壁形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后-侧切术也可引起失血侧切术也可引起失血过多
7、。过多。郑州人民医院产科郑州人民医院产科软产道是由子宫下段、宫颈、阴软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。道及骨盆底软组织构成的管道。7.产后出血病因产后出血病因-凝血功能障碍凝血功能障碍v较少见较少见，包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病，包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致的凝血功能障碍两类情以及妊娠并发症导致的凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前已存在，为妊碍性贫血、重症肝炎等在孕前已存在，为妊娠禁忌症娠禁忌症。后者常因重度妊娠合并高血压疾。后者常因重度妊娠合并高血压疾病，重度胎盘
8、早剥，羊水栓塞、死胎滞留过病，重度胎盘早剥，羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DICDIC）。凝血功能障碍所致的产后出血常为）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大出血。难以控制的大出血。郑州人民医院产科郑州人民医院产科8.产后出血临床表现产后出血临床表现v主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。v症状症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留头晕，尤其是子宫出血潴留子宫腔
9、和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，子宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。门坠胀感，且有排尿疼痛。v体征体征：血压下降，脉搏细速。：血压下降，脉搏细速。v1 1、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量
10、出血。后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。v2 2、血液积存或胎盘已剥离而滞留于宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺、血液积存或胎盘已剥离而滞留于宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。v3 3、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。郑州人民医院产科郑州人民医院产科9.产后出血的诊断产后出血的诊断v产后失血量的测定与估计：产后失血量的测定与估计：v1 1、称重法、称重法【失血量失血量（有血辅料重（有血辅
11、料重-干辅料重）干辅料重）1.051.05】v2 2、面积法（、面积法（1cm1cm1ml)1ml)先用先用1010毫升血液浸湿辅料，得出浸染面积，再根据分娩毫升血液浸湿辅料，得出浸染面积，再根据分娩后的敷料浸湿面积得出出血量。后的敷料浸湿面积得出出血量。v3 3、容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量。、容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量。v4 4、根据失血性休克程度估计失血量。、根据失血性休克程度估计失血量。v休克指数脉率休克指数脉率/收缩压收缩压v休克指数休克指数0.90.9，估计失血量，估计失血量500ml 500ml v休克指数休克指数 =1.0=1.0，估计失血量，估计失血量=10
12、00ml=1000ml v休克指数休克指数 =1.5=1.5，估计失血量，估计失血量=1500ml=1500ml v休克指数休克指数2.02.0，估计失血量，估计失血量2500ml2500mlv腹部检查：排除子宫收缩乏力。腹部检查：排除子宫收缩乏力。v软产道检查：宫颈、阴道、会阴部。软产道检查：宫颈、阴道、会阴部。v胎盘检查：胎盘胎膜的完整性。胎盘检查：胎盘胎膜的完整性。v测量生命体征与中心静脉压测量生命体征与中心静脉压v实验室检查：检查产妇的血常规、出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原实验室检查：检查产妇的血常规、出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定结果。测定结果。郑州人民医院产科郑
13、州人民医院产科10.郑州人民医院产科郑州人民医院产科产后出血的处理原则产后出血的处理原则子宫收子宫收缩乏力缩乏力胎盘因素胎盘因素软产道软产道裂伤裂伤凝血功凝血功能障能障碍碍加强加强宫缩宫缩及时剥离胎及时剥离胎盘、刮宫盘、刮宫及时准确的及时准确的修补、缝合修补、缝合裂伤裂伤遵医嘱增强遵医嘱增强凝血功能治凝血功能治疗疗vv针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。11.产后出血的护理产后出血的护理v 预防产后出血预防产后出血v 针对原因止血针对原因止血v 纠正失血性休克，控制感染纠正失血性休克，控制感染v 心里护理与健康教育心里护理与健康教
14、育郑州人民医院产科郑州人民医院产科12.预防产后出血预防产后出血v妊娠期妊娠期：定期产检，及时对高危妊娠采取措施：定期产检，及时对高危妊娠采取措施v分娩期分娩期：v第一产程，防止产程延长，保证产妇休息，避免过多使用镇静剂第一产程，防止产程延长，保证产妇休息，避免过多使用镇静剂v第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注1010单单位缩宫素位缩宫素v第三产程，正确处理胎盘和测量出血量第三产程，正确处理胎盘和测量出血量v产后产后：v胎盘娩出后尽快缝合宫颈或阴道裂伤，尽快缝合侧切口胎
15、盘娩出后尽快缝合宫颈或阴道裂伤，尽快缝合侧切口v产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口，定期测量生命体征产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会阴伤口，定期测量生命体征 胎儿娩出后胎儿娩出后1515分钟、分钟、3030分钟、分钟、1 1小时、小时、2 2小时各测量一次）小时各测量一次）v督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩v新生儿早接触、早吸吮、早开奶，以促进宫缩新生儿早接触、早吸吮、早开奶，以促进宫缩v准确收集并测量产后出血量，高度重视产后准确收集并测量产后出血量，高度重视产后2 2小时内出血。小时内出血。v特别警惕失血性休克的征象：如心慌，脉搏快
16、而细，头晕、面色苍白、皮肤湿冷等，早期发现早特别警惕失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细，头晕、面色苍白、皮肤湿冷等，早期发现早期处理，并做好急救准备。期处理，并做好急救准备。郑州人民医院产科郑州人民医院产科13.针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染v子宫收缩乏力所致的产后出血：子宫收缩乏力所致的产后出血：v按摩子宫：按摩子宫：a a、在腹部一手置于宫体部，拇指在前壁其余四指在后，均匀而有节律的按摩子宫在腹部一手置于宫体部，拇指在前壁其余四指在后，均匀而有节律的按摩子宫b b、一手在孕妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫上托，另一手握着宫体，使其高出盆腔在
17、、一手在孕妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫上托，另一手握着宫体，使其高出盆腔在子宫体部有节律的按压子宫子宫体部有节律的按压子宫c c、一手在子宫体部按摩宫体后壁，另一手握拳置阴道前穹窿挤压、一手在子宫体部按摩宫体后壁，另一手握拳置阴道前穹窿挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并按摩，使其子宫收缩和压迫子宫内血窦。子宫前壁，两手相对紧压子宫并按摩，使其子宫收缩和压迫子宫内血窦。v应用缩宫素：肌注缩宫素应用缩宫素：肌注缩宫素10-2010-20单位或麦角新碱单位或麦角新碱0.2mg0.2mg、静点缩宫素、静点缩宫素v填塞宫腔：缩宫素无效者，应用无菌纱布条填塞宫腔填塞宫腔：缩宫素无效者，应用无菌纱布条填
18、塞宫腔v结扎盆腔结扎盆腔;严重产后出血产妇，血管止血。严重产后出血产妇，血管止血。v胎盘因素所致的产后出血：掌握胎盘剥离的征象，及时娩出胎盘，检查胎盘胎膜的完整性，胎盘因素所致的产后出血：掌握胎盘剥离的征象，及时娩出胎盘，检查胎盘胎膜的完整性，可疑残留者及时清除。可疑残留者及时清除。v软产道造成的产后出血：胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，尽快缝合止血。软产道造成的产后出血：胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，尽快缝合止血。v凝血功能障碍所致的产后出血：应针对不同病因、疾病种类进行治疗凝血功能障碍所致的产后出血：应针对不同病因、疾病种类进行治疗v以上措施无效者，行子宫次全切术以上措施无效者，行子
19、宫次全切术郑州人民医院产科郑州人民医院产科14.郑州人民医院产科郑州人民医院产科按摩子宫按摩子宫15.预防与纠正失血性休克，控制感染的护理预防与纠正失血性休克，控制感染的护理v产后出血者，建立产后出血者，建立2-32-3路静脉通路，尽早补充血容量（先多后少，先快后慢，先盐后糖）路静脉通路，尽早补充血容量（先多后少，先快后慢，先盐后糖）v对失血多，甚至休克者应输血，补充失血量的对失血多，甚至休克者应输血，补充失血量的-v遵医嘱应用血管活性药物。遵医嘱应用血管活性药物。v注意为患者提供安静的环境、保持平卧，吸氧，保暖。注意为患者提供安静的环境、保持平卧，吸氧，保暖。v严密观察并详细记录患者的意识状
20、态、皮肤颜色、生命体征及尿量。严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、生命体征及尿量。v观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味。观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味。v观察会阴伤口情况及严格会阴护理。观察会阴伤口情况及严格会阴护理。v按医嘱给予抗炎补液治疗按医嘱给予抗炎补液治疗v鼓励产妇进食营养丰富易消化的食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐。鼓励产妇进食营养丰富易消化的食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐。v乳房护理：每日清洗一次，母婴分离后乳房护理：每日清洗一次，母婴分离后6 6小时之内开始挤奶。保证小时之内开始挤奶。保证2424小时挤奶至少小
21、时挤奶至少8 8次。白天每次。白天每2-32-3小时挤小时挤1 1次，夜间（次，夜间（11pm-5am)11pm-5am)也要至少保证挤奶或吸奶也要至少保证挤奶或吸奶1 1次次。v附附：v会阴擦洗的顺序：用会阴擦洗的顺序：用0.5%0.5%碘伏第一遍自上而下，由外向内，初步清除会阴部的分泌物和血迹。碘伏第一遍自上而下，由外向内，初步清除会阴部的分泌物和血迹。顺序为：阴阜顺序为：阴阜大腿内侧大腿内侧大大阴唇阴唇小阴唇小阴唇尿道口尿道口阴道口阴道口肛门肛门。第二遍的顺序则以伤口为中心，由内向外，自上而下。最后擦洗肛门及肛门周围。第二遍的顺序则以伤口为中心，由内向外，自上而下。最后擦洗肛门及肛门周围
22、。一个棉球限用一次，可根据病人情况增加擦洗次数，直至擦洗干净，顺序一个棉球限用一次，可根据病人情况增加擦洗次数，直至擦洗干净，顺序：阴阜阴阜尿道口尿道口阴道口阴道口小阴唇小阴唇大阴唇大阴唇大腿大腿内侧内侧肛门肛门，直至擦洗干净为止。如需进行冲洗者，需另备冲洗壶和便盆，调节好冲洗液的温度。冲洗时用无菌纱布堵住阴，直至擦洗干净为止。如需进行冲洗者，需另备冲洗壶和便盆，调节好冲洗液的温度。冲洗时用无菌纱布堵住阴道口，以免污水进入阴道，引起逆行感染。道口，以免污水进入阴道，引起逆行感染。郑州人民医院产科郑州人民医院产科16.心里护理与健康教育心里护理与健康教育v 主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇感，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇具体情况，有效的纠正贫血，增加体力，具体情况，有效的纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量。促进康复过程。逐步增加活动量。促进康复过程。v 做好出院指导，指导产妇加强营养与适量做好出院指导，指导产妇加强营养与适量活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情活动的方法，自我观察子宫复旧及恶露情况，告知产后复查时间、目的和意义，提况，告知产后复查时间、目的和意义，提供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。供避孕指导，产褥期禁止盆浴、性生活。郑州人民医院产科郑州人民医院产科17.郑州人民医院产科 孙淑格 18
