1、 妊娠合并心脏病协和医院妇产科 夏革清妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见。妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血 管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，孕妇若患有心脏病可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。n一、妊娠与分娩对心脏病的影响n二、心脏病对胎儿的影响n三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断n四、处理一、妊娠与分娩对心脏病的影响n妊娠时妊娠时血液总量增加约3040%，至妊娠3243周达最高峰，此时心脏负担亦最重。n分娩期分娩期心脏负担的增加更为明显：每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中
2、心循环。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，加上产时用力迸气，肺循环压力腹压加大,心脏负担此时最重。第三产程胎盘循环停止。易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。n产后产后13天内天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。n由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠妊娠32周时、分娩期及产后周时、分娩期及产后3天天内内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。二、心脏病对胎儿的影响n心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对
3、胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断n患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。心脏病对妊娠患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，分为四级：和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，分为四级：n第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；n第二级一般体力活动略受限制，休息时正常，第二级一般体力活动略受限制，休息时正常，n第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过
4、心衰史，均属此级；状。以往有过心衰史，均属此级；n第四级休息时仍有心脏功能不全表现第四级休息时仍有心脏功能不全表现.n心衰早期表现：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在心衰早期表现：轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次次/分以上，呼吸在分以上，呼吸在24次次/分以上及肺底部可听到少量持分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡续性湿啰音等；较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续下肢明显浮肿、静卧休息时呼
5、吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿性湿 音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、音及肝脾肿大、压痛等；最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。四、处理n（一）计划生育宣传:对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对已有子女者动员行绝育术。n凡有以下情况者，应设法终止妊娠：n1心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；4患有活动性风湿热
6、、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；5严重的先天性心脏病及心肌炎。n（二）终止妊娠的方法:n妊娠在3月以内可行人流术，n12周而15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。n中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免。如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去。n凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。(三）妊娠期处理n对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。n孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意
7、毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，46小时后可重复。毒毛旋花子甙K0.1250.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时
8、4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次2030分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿2040mg加入25%葡萄糖20ml 作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，12小时后达高峰。（四）分娩期处理n近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏监护，术后心脏情况可好转。n1第一产程n做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者
9、，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡.n2第二产程n宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。n3第三产程n注意防治产后出血。胎儿娩出后，腹部立即置放12kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50100mg,使安静休息。为防治产后出血，必要时可肌注催产素1020u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。n（五）产褥期处理n产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。n产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。n产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。
