1、北京大学人民医院北京大学人民医院 吴彦吴彦20082008年年1010月月心力衰竭的定义心力衰竭的定义心力衰竭是一组临床综合症，具有以下特点：心力衰竭是一组临床综合症，具有以下特点：心力衰竭的典型症状（呼吸困难、乏力、下肢水肿）心力衰竭的典型症状（呼吸困难、乏力、下肢水肿）心力衰竭的典型体征（心动过速、气急、肺部罗音、心力衰竭的典型体征（心动过速、气急、肺部罗音、胸水、颈静脉充盈、外周水肿、肝瘀血）胸水、颈静脉充盈、外周水肿、肝瘀血）心脏结构或功能异常的客观证据（心脏扩大、心脏结构或功能异常的客观证据（心脏扩大、S3S3、心、心脏杂音、脏杂音、UCGUCG异常、异常、BNPBNP升高）升高）2
2、诊断诊断分型分型收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭正常心脏正常心脏收缩性收缩性心力衰竭心力衰竭舒张性舒张性心力衰竭心力衰竭Aurigemma,Zile,GaaschCirculation 20055心功能不全心功能不全收缩功能不全收缩功能不全舒张功能不全舒张功能不全心力衰竭心力衰竭 HFHF收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 SHFSHF射血分数降低的心力衰竭射血分数降低的心力衰竭 HFREFHFREF射血分数正常的心力衰竭射血分数正常的心力衰竭 HFNEFHFNEF射血分数尚可的心力衰竭射血分数尚可的心力衰竭 HFPEFHFPE
3、F 收缩功能尚可的心力衰竭收缩功能尚可的心力衰竭 HFPSFHFPSF舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 DHFDHF描述心力衰竭的10个术语症状症状HF-PEFHF-PEF诊断步骤诊断步骤(ESC(ESC共识共识,2007),2007)HF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%且且 左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大
4、.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织组织多普勒多普勒E/E 8 From Paulus.Eur Heart J.2007慢性心力衰竭：心功能NYHA分级 级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。LVEF与NYHA心功能分级并非完全一致 10诊断诊断分型分型收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭12 急性心力衰竭的分型CHFCHF急性发作急性发作ACSACS与与HFHF右
5、室衰竭右室衰竭肺水肿肺水肿高血压高血压AHFAHF心源性休克心源性休克急性心力衰竭急性心力衰竭诊断三步曲诊断三步曲 3.干+冷 4.湿+冷 2.湿+暖 1.干+暖 肺瘀血加重肺瘀血加重组组织织灌灌注注减减少少急性心力衰竭分级（分型）急性心力衰竭分级（分型）（源自（源自Forest分级）慢性心力衰竭的治疗方法慢性心力衰竭的治疗方法 治疗病因，祛除诱因治疗病因，祛除诱因 改善症状改善症状 神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 非药物治疗非药物治疗交感神经系统交感神经系统RAAS系统系统 血管加压素系统血管加压素系统内皮素内皮素-1 血管血管收缩收缩钠利尿肽钠利尿肽一氧化氮一氧化氮扩血管前列腺素合成酶扩
6、血管前列腺素合成酶肾上腺髓质素肾上腺髓质素尿皮质素尿皮质素慢性心力衰竭慢性心力衰竭神经内分泌失衡神经内分泌失衡 血管舒张血管舒张针对交感神经激活：针对交感神经激活：-受体阻滞剂受体阻滞剂针对针对RAA系统激活：系统激活：ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂降低降低慢性心力衰竭慢性心力衰竭死亡率的治疗死亡率的治疗n-3n-3多不饱和脂肪酸？多不饱和脂肪酸？(GISSI-HF(GISSI-HF研究）研究）CRT/ICDCRT/ICD“叠加叠加”疗法进一步降低心衰死亡率疗法进一步降低心衰死亡率-24%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE
7、-1螺内酯螺内酯CRT-D-阻滞剂阻滞剂ACE-I对症治疗对症治疗死死亡亡率率-34%-30%-36%19CIBIS III:如何进行叠加治疗20达到此剂量患者的比例地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同收缩性心力衰竭的药物合用收缩性心力衰竭的药物合用NYHA IVNYHA IVNYHA IIINYHA IIINYHA IINYHA IINYHA INYHA I 减量减量/停用停用 利尿剂利尿剂 +/-+/-利尿剂利尿剂 视液体潴留视液体潴留情况而定情况而定+利尿剂利尿剂 +洋地黄洋地黄 如果仍然有症状如果仍然有症状+利尿剂利尿剂 +洋地黄洋地黄 +短期内用强心剂短期
8、内用强心剂ACEI ACEI 或或 ARB ARB+阻滞剂阻滞剂(AMI)(AMI)+螺内酯螺内酯(AMI)(AMI)生存率生存率/死亡率死亡率ACEI ACEI 或或 ARB ARB+阻滞剂阻滞剂+螺内酯螺内酯(AMI)(AMI)ACEIACEI或或/和和ARBARB+阻滞剂阻滞剂+螺内酯螺内酯ACEI ACEI 或或/和和ARBARB+/-+/-阻滞剂阻滞剂+螺内酯螺内酯 HF-PHF-PE EF F治疗建议治疗建议(ACC/AHA,2005)(ACC/AHA,2005)I I级级 (益处益处 危险危险)控制血压控制血压(证据水平证据水平:A):A)控制房颤患者的心室率控制房颤患者的心室率
9、 (C)(C)利尿剂控制肺淤血或外周水肿利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C)(C)IIaIIa级级 (益处益处 危险危险)冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 (C)(C)IIbIIb级级 (益处益处 危险危险)房颤患者转复为窦律房颤患者转复为窦律(C)(C)使用使用阻滞剂、阻滞剂、ACEI ACEI、ARBARB或或CCBCCB良好控制血压以减良好控制血压以减轻心衰症状轻心衰症状 (C)(C)地高辛减轻心衰症状地高辛减轻心衰症状 (C)(C)Hunt et al.J Am Coll Cardiol.2005:46;e1-e82.慢性心衰急性加重的治疗 积极控制
10、引起心衰恶化的原因积极控制引起心衰恶化的原因 氧疗与通气支持氧疗与通气支持 利尿：加强利尿剂的应用利尿：加强利尿剂的应用 扩血管：硝酸酯、硝普钠、扩血管：硝酸酯、硝普钠、BNPBNP 强心：正性肌力药物强心：正性肌力药物 原有药物的维持应用和调整：原有药物的维持应用和调整：ACEIACEI、阻滞剂阻滞剂CRT临床应用适应证符合以下条件CHF患者，除非有禁忌证，应该接受CRT:LVEF35%窦性节律 左心室舒张末期内径（LVEDD）55 mm 药物治疗后NHYA心功能仍为/级 心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）（类，A级）ICDICD临床应用适应证临床应用适应证 收缩性心力衰竭曾有严
11、重室性心律失常（收缩性心力衰竭曾有严重室性心律失常（VFVF、VTVT）或猝死复苏后，）或猝死复苏后，ICDICD作为二级预防延长生存作为二级预防延长生存(类，类，A A级级)LVEF30%LVEF30%，药物治疗后，药物治疗后NYHA II/IIINYHA II/III，预期存活，预期存活11年，植入年，植入ICDICD预防猝死：预防猝死：MIMI超过超过4040天（天（类，类，A A级），非冠心病（级），非冠心病（类，类，B B级）级）LVEF35%LVEF35%，药物治疗后，药物治疗后NYHA/NYHA/级且级且QRSQRS120ms120ms植入植入CRT-DCRT-D改善病残和死亡率（改善病残和死亡率（aa，B B级）级）谢谢！谢谢！
