1、杭州市西溪医院内三科（重肝病区）杭州市西溪医院内三科（重肝病区）傅晓晴主任傅晓晴主任乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。HBV的结构与病情的关系HBsAg(表面抗原)：该抗原阳性说明机体已感染乙肝病毒，肝脏与血液中存在乙肝病毒HBcAg(核心抗原)：血液中一般检测不出HBV DNA：HBV DNA含量越高，机体内病毒数越多，病毒复制越活跃，传染性也越强HBeAg(e抗原)：该抗原阳
2、性说明机体内有大量乙肝病毒复制感染HBV之后乙肝病毒只对肝脏“情有独衷”急性乙肝6个月HBV被清除产生保护性抗体机体知道如何保护我们不再感染HBV慢乙肝6个月如果6个月后仍然没有清除HBV，就成为慢乙肝意味着：意味着：HBV一直停留在肝脏和血液中一直停留在肝脏和血液中有相当部分的患者转为慢性乙肝有相当部分的患者转为慢性乙肝成为慢乙肝之后全球，人为慢性HBV感染者，每年约有 人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌您知道吗?3.5亿亿100万万肝细胞“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭，肝细胞停止工作肝癌肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞悄悄地、不断地攻击肝细胞HBV感染
3、后在体内反复复制，清除困难HBV较难根除，需要长期治疗较难根除，需要长期治疗中国乙肝携带者表面抗原年转阴率仅为中国乙肝携带者表面抗原年转阴率仅为2.01%2.01%HBV HBV 感染后，感染后，HBV DNAHBV DNA整合到人体肝细胞整合到人体肝细胞DNADNA中，稳定持久的存在于细胞核中，稳定持久的存在于细胞核刘崇柏 中华肝脏病杂志1998年6月第6卷第2期 67-70“保肝”“降酶”的作用到底有多大？l 各种“保肝”、“降酶”治疗措施，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制 治治“标标”不治不治“本本”v慢性乙肝是乙肝病毒（慢性乙肝是乙肝病毒（HBVHBV）感染引）感染引起
4、的，起的，感染后感染后HBVHBV会在体内不断进行复会在体内不断进行复制，导致疾病发生，所以制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治抗病毒才是治疗乙肝的关键。疗乙肝的关键。慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南指出：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005小结 抗病毒才“治本”，切莫偏听偏信乱服“保肝”“降酶药”，只有抗病毒才能真正保肝。乙肝病毒很难从体内彻底清除，需要长期治疗如果你的HBeAg呈阳性HBV DNA(拷贝/ml)ALT(ULN)105 2需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗1052应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 105应
5、监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005如果你的HBeAg呈阴性HBV DNA(拷贝/ml)ALT(XULN)1042需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗1042应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗 104应监测病情,如HBV DNA持续阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005如果你是肝硬化患者 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升
6、高上述情况，需要治疗上述情况，需要治疗中国慢性乙肝防治指南2005目前常用的抗病毒药物干扰素 普通干扰素 聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN-2a)核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦等干扰素治疗有哪些优点和缺点？干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的优点：优点：疗程固定疗程固定缺点：缺点：为注射制剂，使用不方便为注射制剂，使用不方便 降病毒能力不强降病毒能力不强 副作用较大副作用较大 禁忌症较多禁忌症较多 耐受率低耐受率低EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(20
7、09)227242核苷类药物治疗有哪些优点和缺点？核苷类药物直接抑制病毒复制核苷类药物直接抑制病毒复制优点：优点：降病毒快速、强效降病毒快速、强效 为口服制剂，使用方便为口服制剂，使用方便 不良反应少不良反应少缺点：缺点：有耐药性有耐药性 疗程不确定疗程不确定EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)227242选择正确的药物，首先要明确治疗目标减少死亡减少死亡或进行肝移植或进行肝移植Liaw YF,et al.Hepatol Int(2008)2:263-283 全球权威指南一致认为：乙肝治疗的根本目的在于持
8、续抑制病毒，阻止疾病进展 “持续抑制病毒复制，减轻肝脏炎症、坏死，从而延缓和阻断肝硬化和肝癌的发生”Liaw YF,et al.Hepatol Int(2008)2:263-283Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539EASL Clinical Practice GuidelinesJournal of Hepatology 50(2009)227242 耐药：耐药：阻止核苷类药物达成治疗目的的重要原因+理想的抗病毒药物什么是乙肝病毒耐药？什么是乙肝病毒耐药？乙肝病毒耐药乙肝病毒耐药 是由于乙肝在抗病毒治疗过程中乙肝病毒是由于乙肝在抗病毒治疗过程
9、中乙肝病毒(HBV)(HBV)的的结构发生了结构发生了改变改变，原本对它有效的药物，原本对它有效的药物失去了作用失去了作用，从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。从而导致药物的治疗效果下降，疾病反弹。原本有效的药物原本有效的药物对发生耐药变异后的病毒束手无策对发生耐药变异后的病毒束手无策变异前，药物有效抑制病毒变异后，药物对病毒束手无策耐药的危害：病情恶化，阻碍治疗目标的实现 耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失 HBV DNA水平再次升高，病毒复制卷土重来 肝脏损伤加重，ALT水平再次升高 发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加 肝移植失败风险加大耐 药慢乙肝抗病毒治疗初始治
10、疗时对耐药问题缺乏重视初始治疗时对耐药问题缺乏重视使原本可以顺利的病情控制过程平添暗礁使原本可以顺利的病情控制过程平添暗礁影响耐药发生的因素：病毒发生耐药变异需要突破的药物基因屏障 抗病毒药物的基因屏障就是阻止耐药病毒株出现的防御工事 基因屏障高的药物，耐药发生率低只有1道基因屏障拉米夫定阿德福韦替比夫定有3道基因屏障恩替卡韦如何应对耐药问题呢?预防是关键预防是关键使用疗效最佳、耐药率最使用疗效最佳、耐药率最低的抗病毒药物低的抗病毒药物从治疗开始就避免耐药从治疗开始就避免耐药确保治疗顺利、平稳进行节约总体费用有利于实现长期收益强效低耐药，初治的首选 研究证实：拉米夫定耐药后换用其他核苷类似物，
11、病毒抑制作用显著弱于其他核苷类似物初始治疗恶性循环TT Chang el at.The New England Journal of Medicine V354 No.10:1001-1010Morris Sherman el at.Gastroenterology 2006;130:2039-2049小结 慢乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制或消除HBV，延缓和阻止疾病进展。耐药是影响慢乙肝治疗长期有效的一个重要因素。初治选用强效且低耐药的药物，可持续获益。如何进行疗效监测、治疗随访？治疗过程中如何监测疗效？检测项目时间生化学指标：ALT、AST治疗开始后每月1 次，连续3 次，以后随病情改
12、善可每3 个月1 次病毒学检测：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA治疗开始后每3 个月检测1 次其它指标 根据需要进行检测中国慢性乙肝防治指南2005治疗结束后如何随访？ALT、AST血清胆红素(必要时)HBV 血清学标志HBV DNA半年内：至少每2 个月检测1 次以后每36 个月检测1 次至少随访12 个月如有病情变化，应缩短随访间隔治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：治疗结束后，不论有无治疗应答，都必须遵循：中国慢性乙肝防治指南2005抗病毒治疗期间，您还需要注意以下问题：树立正确的治疗预期，避免进入治疗误区 注意饮食和运动，养成良好的生活习惯树立正确的治疗预期可治
13、性 慢乙肝完全可通过抗病毒疗法达到临床治愈目的，预防或推迟肝硬化的发生，并极大程度减少肝癌的发病率。难治性 目前用于临床的抗病毒药物只能抑制乙肝病毒而不能将其彻底杀灭和清除。复发性 停药后，被抑制的乙肝病毒可能回到复制状态，使体内病毒迅速增加，造成疾病复发。长期性 乙肝的“难治性”和“复发性”，决定了乙肝的治疗是一场“持久战”。乙肝治疗乙肝治疗“实话实说实话实说”避免进入治疗误区现实中，乙肝患者往往容易陷入一些治疗误区：偏听偏信广告宣传，急于求成，胡乱用药 一味追求”转阴“，治疗目标预期过高 抗病毒治疗期间“见好就收”，随意停药换药误区一：偏听偏信、胡乱用药“拉虎皮，做大旗拉虎皮，做大旗”“国
14、家星火计划的转阴工程”、“全国肝病治疗中心”夸大疗效，吸引患者夸大疗效，吸引患者“大小三阳全部转阴”、“乙肝快速转阴”、“乙肝克星”恐吓、诱骗恐吓、诱骗“大小三阳都要治，不治就成肝硬化”，“乙肝病毒携带者不能上大学”等盗用高科技名词盗用高科技名词“基因疗法”、“纳米技术”乙肝患者治病心切，往往容易被虚假广告所引诱，这些肝病广告的常见骗术有：乙肝彻底转阴，一个美好却难以实现的目标乙肝彻底转阴，一个美好却难以实现的目标 目前还没有可以使乙肝彻底转阴的特效药无论是自然状态下还是药物治疗，慢乙肝的转阴率均不高。乙肝治疗应考虑综合指标，不可一味追求乙肝治疗应考虑综合指标，不可一味追求“转阴转阴”目前常用
15、的抗病毒疗效指标是HBV DNA和HBeAg阴转、ALT等 表面的“转阴”不等同于“治愈”，乙肝病毒指标检测不出，不等于其彻底清除乙肝病毒会发生变异，暂时的“转阴”后又可能“转阳”。HBsAg阳性并非一定要治疗误区二：一味追求“转阴”，预期过高误区三：“见好就收”，盲目停药 慢乙肝的抗病毒治疗是一场“持久战”，只有持续抑制病毒复制，才能有效控制病情，并降低肝硬化、肝癌的风险。盲目停药会造成病情反复甚至加重。反复停药还可能增加乙肝病毒耐药几率，影响后续治疗。注意饮食和运动忌酒戒烟避免过度劳累适当运动，增强体质如选择散步、慢跑、太极拳、交谊舞等运动注意饮食和营养适当补充维生素和蛋白质防止热量摄入过多及营养过剩，加重肝脏负担对于慢乙肝，您需要知道 慢性乙肝的治疗是一场“持久战”。抗病毒治疗才是慢乙肝治疗的关键。初治首选强效低耐药的核苷类药物是乙肝治疗长期有效的重要保证。虽然目前慢乙肝还不能彻底治愈，但只要坚持正规治疗，养成良好的生活习惯，就能使乙肝得到有效的控制。稳定控制病情，您就能：稳定控制病情，您就能：重返健康生活再创职场佳绩减轻家庭经济负担减少病毒传染风险联系我：联系我：傅晓晴主任2号楼7楼（内三科）专家门诊时间：周三上午电话：131 8695 8984
