1、护理文书存在的护理文书存在的主要问题与改进措施主要问题与改进措施主要内容主要内容1.护理文书的种类及书写规范2.护理文书的重要性3.护理文书存在的主要问题与改进措施。护理文书的种类及书写规范护理文书的种类及书写规范 山东省病历书写基本规范2010年版病历中的护理文书有以下几种 1.医嘱单 2.体温单 3.手术清点记录 4.护理交班报告 5.病重（病危）患者护理记录 护理文书种类护理文书种类 根据需要，实际工作中临沂市人民医院病历中护理文书还有以下种类：血压记录单 监护记录单 血糖、血氧记录单 转科交接单 健康教育执行单 住院知情书 住院患者离院请假申请单 其他：胃管、导尿等知情同意书 护理文书
2、书写规范护理文书书写规范 根据山东省卫生厅2010.7印发的山 东省病历书写基本规范 2010版书写要求 护理文书书写规范如下：护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 1.书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。2.由符合资质的护理人员书写完成。3.书写应当使用蓝黑墨水。4.用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年-月-日，时间用24小时制，具体到分钟。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 5.应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。6.书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原纪录清晰、可辨。并注明 修改时间、修改人签名，不得采用粘、刮不得采
3、用粘、刮 涂改等方法掩盖或去除原来的字迹涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。7.病历中各种护理记录单楣栏填写齐全、标注 页码、排序正确。医嘱单医嘱单1.医嘱执行签名要求：长期医嘱护士签名栏 由执行护士签名；临时医嘱执行者签名栏 谁执行谁签名，辅助检查（化验、超声、X 线拍片、CT等）由护士填写。2.医嘱内容及起始、停止时间由医师填写；医嘱不得涂改；每项医嘱应当只包含一个 内容，禁止有非医嘱内容。3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因 抢救危急患者需要下达口头医嘱时，应当 复诵一遍，再执行。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单1.是根据医嘱和
4、病情对病重（病危）患者住 院期间护理过程的客观记录.2.记录应当根据相应专科的护理特点书写。3.记录内容填写齐全。4.详细记录出入量,各班小结和24小时总结的出入量需用双红线标识.病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单5.详细记录生命体征，时间应当具体到分，一般情况下至少4小时记录1次，体温若无 特殊变化至少每日4次。6.根据患者情况决定记录频次，病情变化随 时记录，病情稳定后每班至少记录1次。护理交班报告的书写护理交班报告的书写 护理交班报告的书写是每个护士的基本功。它可直接反映出护理工作的质量，并能起到督促锻炼护士观察分析病情的能力。交班报告又是病人病情变化治疗过程的准确记录
5、，护士正确书写交班报告，是向下一班交班的文字依据。通过交班报告，可较详细了解病人的病情，掌握病房的工作动态，是护理工作的一份科学资料。书写顺序书写顺序 床号床号 姓名姓名 诊断诊断 病情报告病情报告 出院 5床 王梅 2-DM 9:00好转出院 转出 1床 张超 脑出血 患者于14:00突然头痛、呕吐，行CT检查，请 会诊 诊断 为脑干出血，于14：30转入神经内科。死亡 9床 徐广厚 急性心梗 患者于16:30突然胸痛伴有大汗，给予止痛、溶 栓等治疗，于17：20抢救无效死亡。病情详见 危重患者记录单.新入院 病危多人出院按床号顺序自小到大，一人一行，再写转出、死亡。多人入院，一人写完，空二
6、行再写另一人，按床号顺序自小到大排序。危重患者记录床号、姓名、诊断。写病情详见危重患者记录单。当日手术及手术后三天。其他病情变化的。书写要求书写要求 填写楣兰及文件上的所列项目：年、月、日，原有病员数、填写楣兰及文件上的所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡等。入院、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡等。据下列顺序，按床号先后书写：据下列顺序，按床号先后书写：1、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡、并注明离开、先写离开病区的病人（出院、转出、死亡、并注明离开的时间，转往何科或呼吸心跳停止的时间）的时间，转往何科或呼吸心跳停止的时间）2、进入病区的病人数（新
7、入院、转入、注明由何科转来）、进入病区的病人数（新入院、转入、注明由何科转来）3、病区内本班次重点病人：即新入、手术、分娩、危重及、病区内本班次重点病人：即新入、手术、分娩、危重及有异常情况的病人。有异常情况的病人。4、书写报告顺序：首先写明转入、手术、时间及、书写报告顺序：首先写明转入、手术、时间及T、P、R、BP情况，然后再交主要病情、治疗及护理情况。情况，然后再交主要病情、治疗及护理情况。书写要求书写要求 对新入院病人，在姓名下用红笔写对新入院病人，在姓名下用红笔写“新新”及及“转入转入”、“手术手术”，病危、病重患者也相应作出特殊红色标记如，病危、病重患者也相应作出特殊红色标记如“”“
8、”“”。每页交班者签全名并注明页数。每页交班者签全名并注明页数。交班内容：交班内容：1.新入院及转入的新入院及转入的 病人除应报告发病经过、主要症状处理病人除应报告发病经过、主要症状处理措施和病人的主诉外，还要交代应注意事项，例如防止可措施和病人的主诉外，还要交代应注意事项，例如防止可能发生的变化等。能发生的变化等。2.手术的病人须报告用何种麻醉、实行何种手术，回病室手术的病人须报告用何种麻醉、实行何种手术，回病室后情况，对预备手术者，应报告术前准备和术前用药。后情况，对预备手术者，应报告术前准备和术前用药。书写要求书写要求 3.病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应病情显著改变及施行特殊检
9、查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项疗和应注意事项.4.病人的心理状态、睡眠情况，治疗效果和药物病人的心理状态、睡眠情况，治疗效果和药物反应均应做好记录并交班。反应均应做好记录并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治疗、检查。交清下一班需要完成的事情、特殊治疗、检查。护理文书的重要性护理文书的重要性 1.记录护士依法执业过程。2.护理文书是护理质量管理的重要组成部分。3.在涉及医疗争议时，是帮助判断法律责任 的重要依据。4.在医疗保险中，是相关医疗付费的凭证。护理文书存在护理文书存在的主要问题与改进措施的主要问题
10、与改进措施存在的主要问题存在的主要问题1.医嘱单签名落漏、无记录、执行医嘱不严格。2.体温单绘制、填写落漏、不符合要求等。3.危重患者护理记录不规范、计算错误、病情 记录缺乏连续性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正确修改。5.楣栏填写不全、错误等。6.其它：代抄代签、输血记录单无核对等。改进措施改进措施1.加强山东省病历书写基本规范的学习，特别是新进科室人员，掌握书写基本原则和要求，严格按照要求进行书写和记 录，培训书写能力，规范护理记录2.提高法律意识和自我保护意识，改变不良书写习惯，细化工作流程，明确书写责任。3.加强护理记录书写质量的监控，保证全程记录质量改进措施改进措施4.严格执行医嘱查对制度和交接班制度，工 作不流于形式。5.抓环节质量保终末质量，文书管理员每周 定时检查督导、全员参入文书的质量管 理；以终末质量促环节质量，减少护理文 书书写缺陷的发生。6.护士长严格要求，共同提高护理文书书写 质量。如何写好交班报告如何写好交班报告 运用护理程序对患者病情，心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。加强责任心，经常巡视病房，与病人进行沟通，了解病人的心理及生理变化。提高法律和自我保护意识，认真对待护理记录的书写。加强语言文字修养，提高写作能力。
