1、护理计划单的书写护理计划单的书写岳岳 勤勤概概 念念 护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。护理计划单的要求与内容护理计划单的要求与内容（1）病危病重一级护理患者）病危病重一级护理患者或护士长指定的患者应当或护士长指定的患者应当书写护理计划单。书写护理计划单。（2）用蓝墨水钢笔书，日期）用蓝墨水钢笔书，日期及停止日期，用及停止日期，用XXX表示年、月、日表示年、月、日，若需记，若需记录时间则用录时间则用24小时时间表小时时间表示。如示。如15：45表示表示15点点45分。分。（3）制定护理诊断）制定护理诊断/问题：问题：护理问题均应
2、按急缓、时护理问题均应按急缓、时间顺序编写，分条列出，间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、护理措施忌将医疗诊断、护理措施等作为护理问题。等作为护理问题。（4)确定护理目标：根据护确定护理目标：根据护理诊断理诊断/问题，由责任护士问题，由责任护士制订出护理目标，即最理制订出护理目标，即最理想的护理结果。想的护理结果。（4 4）制订护理措施：按护理）制订护理措施：按护理诊断诊断/问题制订出详细的问题制订出详细的护理措施，护理措施要明护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。本需要，不能千篇一律。同时要求严格、
3、准确地执同时要求严格、准确地执行医嘱。行医嘱。（5 5）效果评价：责任护士应）效果评价：责任护士应经常注意实施过程中病人经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不已完成的项目；对效果不好的护理措施应予以修订。好的护理措施应予以修订。（6 6）责任护士的临床护理活）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，并动应按护理措施进行，并签全名，下班后交由值班签全名，下班后交由值班护士继续进行。护士继续进行。（7 7）病程中出现的新的护理）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取问题或诊断，应及时采取相应措施，以满
4、足病人护相应措施，以满足病人护理上需求。理上需求。（8 8）护理计划应当与护理记）护理计划应当与护理记录保持一致。录保持一致。（9 9）一次护理计划只针对一）一次护理计划只针对一个护理问题。个护理问题。（1010）责任组长、护士长应）责任组长、护士长应定期进行阶段性评价。定期进行阶段性评价。护理计划单的格式护理计划单的格式日日期期时时间间护理诊断护理诊断/问题问题护理护理目标目标护理措施护理措施执执行行者者日日期期时时间间效果效果评价评价评价者评价者病病 例例 分分 析析 姜某，男性，姜某，男性，15岁，高一学生。岁，高一学生。咽痛，发热咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿周，眼睑及下肢浮肿2天入院
5、。天入院。2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定胶囊等药物后，症状好转，仍服用感冒通，头孢拉定胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日，未予重视，次日出现出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高到医院检查，发现血压升高160/100mmHg,尿常规检查示尿常规检查示红细胞满视野红细
6、胞满视野/HP,蛋白质蛋白质+。为进一步。为进一步诊治，诊治，2013年年2月月16日早八点收治入院日早八点收治入院。病人发病以。病人发病以来，常感乏力。近来，常感乏力。近2日感日感恶心恶心,头晕。视力模糊头晕。视力模糊，并伴，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。心理社会评估心理社会评估：病人心理紧张心理紧张，焦虑焦虑，对疾病的预后顾虑甚多。体格检查体格检查：T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 BP160/100mmHg,发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃
7、体二度肿大咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。心电图心电图：正常。胸片胸片：正常。实验室检查实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：红细胞满视野/HP，蛋白质+；血沉：50MM/h;肾功能：BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球
8、菌阳性。入院诊断入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，BP120/80mmHg,尿量达2500ML/d，查尿常规：红细胞23/HP,蛋白质阴性，肾功能：BUN：9mmol/L，Scr：54.2umol/L.予出院随访。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评价者2013-2-168:00 排尿异常：与肾小球毛细血管受损有关。患者1周后尿检接近正常。1.嘱患者卧床休息，避免血尿加重。2.严密监测生
9、命体征。3.遵医嘱给予抗生素等治疗，并观察疗效。4.保持室内空气清新，注意保暖，预防感冒。2013-2-238:00尿量、尿检均接近正常值。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评价者2013-2-169:00体液过多：与肾小球率过滤降低，水钠潴留有关。患者1周后水肿消退。1.遵医嘱使用利尿剂。2.指导协助患者翻身，每2h一次，保持床单平整、干燥，预防压疮。3.指导病人低盐饮食（23g/d）限制进水量。4.准确记录出入量，了解水肿消退和发展的情况。2013-2-238:00水肿消退，皮肤无破损。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评
10、价者2013-2-169:00疼痛：与炎症反应，感染有关患者3天内炎症好转。1.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。2.给予患者高维生素、高热量、优质蛋白的半流质饮食。3.给予患者口腔护理每日2次，预防感染。2013-2-1915:00咽痛好转，扁桃体接近正常大小。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评价者2013-2-1610:00有 受伤的危险：与血压升高导致头晕、视力模糊有关。患者住 院期间无受伤情况发生。1.嘱患者卧床休息，起坐缓慢，床旁加护栏或拉床档。2.监测血压变化，每4小时记录一次。3.遵医嘱给予降压药，并注意观察药物疗效的副作用。4.给予低盐饮食。20
11、13-2-2316:00血压恢复正常，无受伤情况发生。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评价者2013-2-1616:00有 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、身体浮肿有关。患者住 院期间皮肤保持完整。1.加强患者的皮肤护理，受压部位每日按摩2次，促进血液循环。2.每2h翻身一次，避免局部组织长期受压。3.加强营养，增强机体的抵抗力。4.每日观察并记录患者的皮肤情况，及时处理异常。2013-2-2316:00皮肤完好，无压疮发生。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评价者2013-2-179:00营养失调：低于机体需要量。与蛋白
12、尿、食纳差有关患者1周内体重增加直至正常。1.给予患者高热量、高维生素，优质蛋白饮食，增进患者的食欲。2.遵医嘱用药，减少蛋白尿的产生。2013-2-239:00患者食纳可，体重指数达标。日期时间护理诊断/问题护理目标护理措施执行者 日 期 时 间效果评价评价者2013-2-1710:00焦虑：与肉眼血尿、疾病知识缺乏有关。患者住院期间能自我调节心理感受。1.向患者介绍病房的环境，周围的病友，主管医生及责任护士，消除其陌生感，尽快适应环境。2.给患者讲解疾病的相关知识，加强患者对所患疾病的认识，积极配合治疗。2013-2-2310:00患者情绪良好，无焦虑紧张情绪。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题体液不足 体液过多 营养失调：低于/高于机体需要量体温异常 体温过高或过低 活动无耐力低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 气体交换受损 意识障碍 便秘 腹胀腹痛 腹泻 尿潴留排尿或排便形态异常 舒适的改变 有皮肤、黏膜受损的可能有误吸的危险 有窒息的危险 有感染的危险 有感染扩散的危险 皮肤完整性受损的危险 有受伤的危险有体液不足的危险 有废用综合征的危险 有周围神经血管功能障碍的危险脑组织灌注异常 组织灌注量少 组织灌流量改变心排出量减少 焦虑 恐惧疼痛 头痛 组织完整性受损躯体活动障碍 睡眠形态紊乱 自理能力缺陷潜在并发症 知识缺乏：缺乏与。相关的知识
