1、原发性骨质疏松症诊疗指南（原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）版）要点解读要点解读张新根张新根嘉兴市骨质疏松及骨矿盐疾病学会嘉兴市骨质疏松及骨矿盐疾病学会嘉兴市老年医学会嘉兴市老年医学会浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）浙江省荣军医院（嘉兴市第三医院）2017.11.052017年10月19中华医学会第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议在沈阳盛大召开。会上隆重发布了2017年新版的中国原发性骨质疏松症诊疗指南。历史回顾 2001年成立了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。2006年编写并发布了第 1 版 原发性骨质疏松症诊疗指南。2011年为顺应形势的需要，分会组织 专家对指南进行修订，并发
2、布了 原发性骨质疏松症诊疗指南(2011版)2017版修订的背景 骨质疏松症诊疗的新理念、新技术 和新药物不断涌现。国际主要学术组织对相关的诊疗指南进行修订。“健康骨骼”已经被列为全民健康生活行动主题的“三减三健”之 中。01 概述概述 02发病机制发病机制03危险因素及风险评估危险因素及风险评估04临床表现临床表现05诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断06骨质疏松防治骨质疏松防治主要内容主要内容骨质疏松定义世界卫生组织世界卫生组织(WHO)定义定义美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)(NIH)定义定义 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病
3、。骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 骨质疏松分类l 绝经后骨质疏松症（型）:一般发生在妇女绝经后510 年内l 老年性骨质疏松症（型）:一般指老人70 岁后发生的骨质疏松l 特发性骨质疏松症（包括青少年型）:原因不明 由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。诊疗现状及流行病学 据2015年预测，我国2015、2035、2050年用于主要骨质疏松性骨折（腕部、髋部、椎体）的医疗费用
4、将分别高达720亿元、1320亿元、1630亿元。发生“骨质疏松症”的因素众多骨质疏松症风险评估工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。骨质疏松症风险评估跌倒及其他危险因素 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折骨质疏松严重者可
5、有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨质疏松症临床表现恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界接触和交流对心里状态及生活质量的影响疼 痛脊柱变形骨折骨质疏松症引起的脆性骨折脊柱压缩骨折最常见的骨质疏松性骨折易漏诊或误诊为腰背肌劳损愈合能力弱，易发生骨不愈合髋部骨折:股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者特点：全身、骨质20%的患者会在1年内再次骨折20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡桡骨远端骨折：常呈粉碎性、累及关节面易残留畸形和疼痛造成前臂、腕关节和手部功能障碍l低能量或非暴力骨折 骨密度测定l 双能双能X线吸收法线吸收法(DXA)：金标准金标准l 新指
6、南强调了其他方法:都是参考和不确定标准骨密度的测定方法 单光子(SPA)单能X线(SXA)定量计算机断层照相术(QCT)外周骨定量CT 定量超声检测其它评估(筛查)方法 优点：可分别测量松质骨与皮质骨的体积密度。可较早反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。缺点：监测疗效不如DXA。新指南强调定量CT测定法(QCT)重要性其它评估(筛查)方法 优点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查；适用于孕妇和儿童。缺点：监测疗效不如DXA。新指南新增定量超声测定法(QUS)2017新指南新增新增胸腰椎胸腰椎X X线侧位影像及其骨折判定线侧位影像及其骨折判定椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要
7、在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。（新增）（新增）其它评估(筛查)方法优点：较准确判断是否存在椎体压缩性骨折 可操作性强 对 DXA 骨密度测量的重要补充 对老年人进行椎体骨折的筛查，将大大提高无症状椎体骨折的检出率，并有助于及早干预。指南新增胸腰椎线侧位影像及其骨折判定 基 层 医 院指南新增进行椎体骨折评估的指征符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值-1.0 女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值-1.5 绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（50
8、岁）非暴力性骨折 较年轻时最高身高缩短4cm 1年内身高进行性缩短2cm 近期或正在使用长程（3个月）糖皮质激素治疗。指南新增推荐Genant 目视半定量判定方法 2017版新指南更加完善更加完善 基于脆性骨折的诊断标准基于脆性骨折的诊断标准如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。定，临床上即可诊断骨质疏松症。新指南完善基于脆性骨折的骨质疏松症诊断 骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折 DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值-2.5 骨密度测量符合低骨量（-2.5T值-1.0）+肱
9、骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折基于脆性骨折的诊断新指南优化骨质疏松症诊疗流程 2011版诊疗流程版诊疗流程2017版诊疗流程版诊疗流程 2017版新指南强调强调 鉴别诊断、避免漏诊、误诊鉴别诊断、避免漏诊、误诊 新指南指出新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要在诊断原发性骨质疏松症前，需要依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断，依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断，发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。鉴别诊断 需要鉴别的疾病如下：需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病
10、等 类风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症新指南把中成药纳入防治骨质疏松药物比较重要的位置抗骨吸收l二膦酸盐类n 阿仑膦酸盐n 唑来膦酸盐l降钙素n 鲑鱼n 鳗鱼l雌激素 孕激素l选择性雌激素受体调节(SERM)n 易维特（雷洛昔芬）促骨形成
11、l氟化物l甲状旁腺激素（特立帕肽）其他l钙剂l维生素Dl雷尼酸锶l维生素K2中药 发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者 DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值 -2.5，无论是否有过骨折 骨量低下者（骨密度：-2.5 T值 -1），具备以下情况之一：-发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率20%诱导凋亡抑制活性抑制产生抑制成熟酶酸性物质破骨细胞破骨原细胞双磷酸盐双磷酸盐 副反应表现应对措施胃肠道反应轻度上腹痛、反酸活动性胃十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用类流感症状一过性发
12、热、肌痛、骨痛用药后3天明显缓解可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药肾功能影响60%药物以原型从肾脏排泄对肾功能产生影响用药前肾功能检查，肌酐清除率 1 5 m i n，液 体250ml下颌骨坏死绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐及严重口腔问题患者严重牙周病及多次牙科手术患者慎用，术前停药半年，术后停药3个月非典型股骨骨折原因不明定期评估 成骨和破骨细胞中存在雌激素受体l 影响骨代谢的局部因子：抑制IL-1、6、PG-，促进TGF-、IGF-1产生，从而抑制骨吸收l 降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收l 刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收l 抑制成骨细胞转化，使骨吸收
13、表面显著减少l 增加降钙素的合成，抑制骨吸收l 增加肾内1羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸收和骨形成l 成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与 其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生 适应症：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险，明显缓解更年期症状 用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定 注意事项：严格掌握实施激素治疗的
14、适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大。使用最低有效剂量，定期进行（每年）安全性评估，特别是乳腺和子宫 禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用 l激素治疗与子宫内膜癌：长期单纯补充雌激素，增加风险。补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。l激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大，小于每年1/1000l激素治疗与心血管疾病：不用于心血管的预防；无心血管危险因素的，60岁以前
15、开始治疗，对心血管有一定的保护作用；有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。l激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素无肝脏首过效应，风险更小l体重增加：大剂量使水钠潴留。绝经后小剂量使用无体重增加绝经激素补充的应用原则（新指南推荐）明确治疗的利与弊 绝经早期开始用（60岁或绝经10年内）收益更大，风险更小 应用最低有效剂量 治疗方案个体化 局部问题局部治疗 坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估新指南推荐甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）增加骨的重建 刺激骨没有转换活动的表面形成新骨 促进骨重建部位达到正平衡（骨形成骨吸
16、收）改善骨的结构 增加骨小梁体积，提高小梁之间的连接度 增加皮质厚度 骨的几何学，提高截面惯性矩 骨强度 特立帕肽（新指南推荐）适应症：CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗；国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗 疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险 用法：特立帕肽注射制剂，20ug/次，皮下注射，每日1次 注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24小时内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年 禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移
17、及并发高钙血症者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者新指南新增推荐RANKL抑制剂（迪诺塞麦）适应症：已被美国FDA批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症 疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险 用法：迪诺塞麦注射剂，规格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射 注意事项：治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D；主要不良反应包括低钙血症、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等；长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型
18、性股骨骨折 禁忌症：低钙血症者 2017版新指南明确回答 使用抗骨质疏松药物临床关注问题答疑解惑，解决临床实际问题，提出了新的结论。答疑解惑，解决临床实际问题，提出了新的结论。2017版新指南更加强调 有较好临床研究证据的中药的作用可改善本病症候且药物有效成分较明确的中成药可改善本病症候且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。明确了中药可以与钙剂和维生素明确了中药可以与钙剂和维生素D联用应用。联用应用。（新增）骨碎补总黄酮（新增）适应症：CFDA批准治疗原发性骨质疏松症、骨量减少，症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒
19、肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多 功效：补肾、强骨、止痛 用法：见CFDA批准的以骨碎补总黄酮为主要成分的中药制剂药物说明书 不良反应：偶见口干，便秘，一般不影响继续治疗 注意事项：1.忌辛辣、生冷、油腻食物 2.感冒发热患者不宜服用 3.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用 淫羊藿苷（新增）适应症：CFDA批准治疗骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力 功效：滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨 用法：见CFDA批准的以淫羊藿苷为主要成分的中药制剂药物说明书 不良反应：尚不明确 注意事项：1.忌食生冷、油腻食物；2.感冒时不宜服用；3.高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用；4.孕妇禁用 人工虎骨粉（新增)适应症：CFDA批准批准用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状的改善 功效：具有健骨作用 用法：见CFDA批准的以人工虎骨粉为主要成分的中药制剂药物说明书 不良反应：未发现明显不良反应，偶见个别患者服药后出现口干 注意事项：服药期间多饮水 2017版新指南新增 分级诊疗的重要性并提出了分级诊疗流程顺应医改形势，实施分级诊疗顺应医改形势，实施分级诊疗。骨质疏松症是常见慢性病，其防治重点应下沉到骨质疏松症是常见慢性病，其防治重点应下沉到基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构。新指南更加细化分级诊疗流程
