中中小小学学生生心心理理健健康康筛筛查查情情况况统统计计表表 县县市市区区（市市直直属属学学校校）： 时时间间： 年年 月月 日日 序序号号 区区县县 （市市 直直属属 学学校校 ） 开开展展筛筛 查查的的学学 校校数数量量 占占学学校校 总总数数比比 例例 筛筛查查 人人数数 占占学学 生生总总 人人数数 比比例例 有有心心理理健健康康问问题题学学生生数数（人人）干干预预措措施施 总总数数 有有心心理理问问 题题学学生生数数 占占总总筛筛查查 人人数数的的比比 例例 一一般般心心 理理问问题题 的的学学生生 数数 一一般般心心理理 问问题题学学生生 数数占占总总筛筛 查查人人数数的的 比比例例 严严重重心心 理理问问题题 学学生生数数 严严重重心心理理问问 题题学学生生数数占占 总总筛筛查查人人数数 的的比比例例 高高危危 学学生生 数数 高高危危学学 生生数数占占 总总筛筛查查 人人数数的的 比比例例 采采取取 措措施施 人人数数 采采取取措措 施施人人数数 占占有有心心 理理健健康康 问问题题学学 生生比比例例 其其中中接接受受过过心心理理 危危机机干干预预或或心心理理 治治疗疗的的学学生生 采采取取其其 他他措措施施 的的方方式式 小小学学初初中中高高中中人人数数 占占有有心心理理 健健康康问问题题 学学生生人人数数 比比例例 合计
