1、甲状腺乳头状癌病理 王瑞才甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(PTC):定义定义滤泡细胞分化的证据滤泡细胞分化的证据具有乳头及滤泡典型的结构具有乳头及滤泡典型的结构特征性核的表现特征性核的表现 毛玻璃样毛玻璃样 或淡染或淡染 体积大体积大 不规则轮廓不规则轮廓;深的核沟深的核沟;假包含体假包含体乳头状癌亚型乳头状癌亚型滤泡型（滤泡型（Follicular variant）无乳头结构无乳头结构小至中等大小的滤泡，形状不规则。胶质小至中等大小的滤泡，形状不规则。胶质量不等，可呈强嗜酸性量不等，可呈强嗜酸性核的表现似经典型乳头状癌。核的表现似经典型乳头状癌。预后类似于普通型乳头状癌。预后类似于普通型乳头状
2、癌。大滤泡型（大滤泡型（macrofollicular variant）可能为最少见的亚型可能为最少见的亚型主要由大滤泡组成（主要由大滤泡组成（50区域）区域）常与胶样或增生性结节混淆，因为大多数常与胶样或增生性结节混淆，因为大多数肿瘤有包膜。肿瘤有包膜。该型特点转移率低，而转移时常保持原发该型特点转移率低，而转移时常保持原发肿瘤的大滤泡结构。肿瘤的大滤泡结构。嗜酸细胞型（嗜酸细胞型（Oncocytic variant）特征：巨检有特征的红棕色外观。特征：巨检有特征的红棕色外观。镜下可有乳头或滤泡结构。镜下可有乳头或滤泡结构。乳头状肿瘤的特点是复合性分支乳头，嗜酸细胞乳头状肿瘤的特点是复合性分
3、支乳头，嗜酸细胞覆盖血管纤维间质，覆盖血管纤维间质，“Warthin 样样”肿瘤有丰富肿瘤有丰富的慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎有关。的慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎有关。滤泡型的肿瘤可见大或小滤泡，胶质数量不等。滤泡型的肿瘤可见大或小滤泡，胶质数量不等。嗜酸细胞型（嗜酸细胞型（Oncocytic variant）诊断依据嗜酸细胞具有典型乳头状癌细胞核的特诊断依据嗜酸细胞具有典型乳头状癌细胞核的特点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们有丰富的颗粒嗜酸性胞质。有丰富的颗粒嗜酸性胞质。滤滤滤滤透明细胞型（透明细胞型（Clear cell variant）经
4、典型和滤泡型乳头状癌都可以以透明细胞为主，经典型和滤泡型乳头状癌都可以以透明细胞为主，乳头状结构常见，可有滤泡。也可见透明细胞和乳头状结构常见，可有滤泡。也可见透明细胞和嗜酸细胞混合。嗜酸细胞混合。核具有典型乳头状癌的特点，而有些细胞的胞质核具有典型乳头状癌的特点，而有些细胞的胞质部分透明，部分嗜酸。部分透明，部分嗜酸。转移瘤的鉴定可能困难，尤其是转移瘤的鉴定可能困难，尤其是TG和和TTF1阴阴性时。性时。弥漫硬化型（弥漫硬化型（Diffuse sclerosing variant）年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，常无明显肿块。常无明显肿块。
5、大多数肿瘤的脉管腔内见小乳头结构。大多数肿瘤的脉管腔内见小乳头结构。广泛的鳞化，砂粒体，致密的淋巴细胞浸润和间广泛的鳞化，砂粒体，致密的淋巴细胞浸润和间质纤维化。质纤维化。弥漫硬化型（弥漫硬化型（Diffuse sclerosing variant）当出现主结节时瘤细胞似经典型乳头状癌，或含当出现主结节时瘤细胞似经典型乳头状癌，或含有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构为主。为主。非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎且许非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎且许多患者有自免性甲状腺疾病的血清学表现。可有多患者有自免性甲状腺疾病的血清学表现。可有明
6、显的区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约明显的区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约25）。）。高细胞型（高细胞型（Tall cell variant）肿瘤常见于老年人，男性多见肿瘤常见于老年人，男性多见 少见型，细胞的高度与宽度之比少见型，细胞的高度与宽度之比3高细胞可见于不同类型的乳头状癌，大多数肿瘤高细胞可见于不同类型的乳头状癌，大多数肿瘤由乳头状梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见。由乳头状梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见。高细胞型（高细胞型（Tall cell variant）肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，核与经典型乳头肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，核与经典型乳头状癌类似，核沟和包涵体更丰富。
7、状癌类似，核沟和包涵体更丰富。较经典型乳头状癌更具侵袭性，可多灶复发、转较经典型乳头状癌更具侵袭性，可多灶复发、转移、甚至死亡移、甚至死亡此型诊断困难，因为常受切片方向的影响，慎重此型诊断困难，因为常受切片方向的影响，慎重诊断诊断柱状细胞型（柱状细胞型（Columnar cell variant）少见，核拉长、深染、卵圆形，呈假复层柱状，少见，核拉长、深染、卵圆形，呈假复层柱状，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内膜，核深染膜，核深染经典乳头状癌核的表现仅见于局部。经典乳头状癌核的表现仅见于局部。柱状细胞型（柱状细胞型（Columnar cell
8、 variant）不同比例的乳头状、滤泡、梁状和实性结构见于不同比例的乳头状、滤泡、梁状和实性结构见于大多数肿瘤，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，大多数肿瘤，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺的转移腺癌混淆。的转移腺癌混淆。肿瘤常具进行性的局灶性生长和甲状腺外扩展，肿瘤常具进行性的局灶性生长和甲状腺外扩展，较经典的乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完较经典的乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较低的转移潜能。低的转移潜能。实体型（实体型（S
9、olid variant）肿瘤呈实体型，具有典型乳头状癌核表现，肿瘤呈实体型，具有典型乳头状癌核表现，1/3见甲状腺外扩展和血管浸润。见甲状腺外扩展和血管浸润。肿瘤常见于儿童，包括接受放射线照射者。肿瘤常见于儿童，包括接受放射线照射者。若实体型肿瘤伴明显的核多形性和瘤细胞坏死，若实体型肿瘤伴明显的核多形性和瘤细胞坏死，则应考虑低分化癌（则应考虑低分化癌（poorly differentiated carcinoma）.筛状型（筛状型（Cribriform variant）有些分类，筛状型被认为是乳头状癌的变型，而有些分类，筛状型被认为是乳头状癌的变型，而有些分类则被认为系独立疾病有些分类则被认
10、为系独立疾病特征是灶性乳头状结构，筛状特征、实体型和梭特征是灶性乳头状结构，筛状特征、实体型和梭形细胞区域和鳞状桑葚样结构。形细胞区域和鳞状桑葚样结构。乳头状癌伴筋膜炎样间质乳头状癌伴筋膜炎样间质较少见的乳头状癌伴奇特的纤维间质反应（筋膜较少见的乳头状癌伴奇特的纤维间质反应（筋膜炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良的预后。炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良的预后。乳头状癌伴局灶岛状成分乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillary carcinoma with focal isular compoenent)少数的乳头状癌显示岛状成分，梁状和实体型结少数的乳头状癌显示岛状成分，梁状和实体型结构也可见
11、。构也可见。瘤细胞形态似典型乳头状癌，此结构的临床意义瘤细胞形态似典型乳头状癌，此结构的临床意义不明不明 岛状癌岛状癌低分化，高危型低分化，高危型癌细胞组成实性岛屿状团块，癌细胞较小癌细胞组成实性岛屿状团块，癌细胞较小而一致，少见乳头而一致，少见乳头易见到坏死及侵袭，预后不佳。易见到坏死及侵袭，预后不佳。乳头状癌伴鳞状细胞癌或粘液表皮样癌。乳头状癌伴鳞状细胞癌或粘液表皮样癌。这种复合癌与乳头状癌伴鳞化鉴别，因为前者具这种复合癌与乳头状癌伴鳞化鉴别，因为前者具有侵袭性行为，而后者预后同经典型乳头状癌有侵袭性行为，而后者预后同经典型乳头状癌乳头状癌也可与粘表混合乳头状癌也可与粘表混合乳头状癌伴梭形
12、细胞和巨细胞癌乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌 罕见情况下，乳头状癌可能有小的或局灶性未分罕见情况下，乳头状癌可能有小的或局灶性未分化癌成分化癌成分若梭形细胞或未分化成分为主，则应诊断未分化若梭形细胞或未分化成分为主，则应诊断未分化癌癌因为灶性未分化癌的临床本质尚未明确，应当命因为灶性未分化癌的临床本质尚未明确，应当命名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成分。名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成分。乳头状癌和髓样癌联合乳头状癌和髓样癌联合此型甲状腺癌中，乳头状癌比例少（此型甲状腺癌中，乳头状癌比例少（25）虽然乳头状癌和髓样癌密切混合，但二者依核的虽然乳头状癌和髓样癌密切混合，但二者依核的特征可予以区分。特征可予以区分。乳头状癌核大而空亮乳头状癌核大而空亮TG阳性，而阳性，而Calcitonin阴性阴性髓样癌核呈圆形、椭圆形伴粗燥颗粒状染色质，髓样癌核呈圆形、椭圆形伴粗燥颗粒状染色质，Calcitonin 阳性，阳性，TG阴性，。阴性，。病理学高危亚型病理学高危亚型 高细胞亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型，柱状细胞亚型，弥漫硬化型，弥漫硬化型，实体实体/岛状型，岛状型，嗜酸细胞亚型嗜酸细胞亚型滤滤 谢谢！谢谢！
