1、癫痫持续状态（SE）重庆九五神经科江乾秀什么是SE癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是一种医学急症，如果持续时间过长，会造成严重的神经系统或全身性损害，必须给予及时而合理的治疗。传统的观念认为SE主要是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的各种发作类型都可以出现持续状态。SE的病因 癫痫患者，药物的不适当停用（30%40%）脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者（50%60%）。SE诱因 发热、感染发热、感染、劳累、饮酒饮酒、酒精酒精戒断戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。SE病生 SE 中
2、神经元持续放电时,大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加,同时,经 NMDA受体介导,兴奋性氨基酸过度释放,对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。SE分类惊厥性癫痫状态惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态非惊厥性癫痫状态 全面性全面性 全身性（失神状态）全身性（失神状态）强直阵挛性发作 其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性）部分性部分性 部分性部分性 单纯部分性运动发作 复杂部分性 持续部分性癫痫状态 单纯部分性 （引自 Guberman,1999）SE分类 不同类型的SE预后不同，全面痉挛性最差，单纯部分性最好 预后主要取决于病因 全身性SE和部分性SE的病死率无显著性
3、差异，和传统的观点有一定的出入。SE治疗 1 治疗目的治疗目的:从速从速控制惊厥发作；预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高 热、呼吸循环衰竭等并发症；积极寻找病因SE治疗 2一般措施一般措施:对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧；进行心电、血压、呼吸监护；查找诱发癫痫状态的原因并治疗。建立静脉通道建立静脉通道，并用生理盐水生理盐水维持。不要用葡萄糖溶 液，因为它可使某些抗痫药沉淀。如果怀疑的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，应测指尖血 糖，如果发现明显的低血糖低血糖，应静脉补充葡萄糖。积极防治并发症积极防治并发症：脑水肿脑水肿可用20甘露醇125250ml快速静滴
4、，或用地塞米松1020mg静滴；高热高热需要迅速降温；纠正代谢紊乱代谢紊乱。SE治疗 3药物治疗药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点：能静脉给药；可快速进入脑内，阻止癫痫发作；无难以接受的副反应，在脑内存在时间 足够长可防止再次发作。SE治疗药物治疗药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点：可静脉给药（难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药）；可迅速进入脑内，阻止癫痫发作，在脑内存在足够长的时间，可防止再次发作。有人将抗SE药物分为4线：第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；第二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。SE治疗 安定（安定（d
5、iazepam,地西泮）地西泮）：是成人或儿童各行 癫痫状态有效的首选药。成人剂量1020mg；儿童0.30.5mg/kg。如15min后复发可重复给药，或用地西泮100200mg溶于5葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。氯硝安定（氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮），氯硝西泮）：药效是安定的5倍，半衰期2232小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。须注意对呼吸及心脏抑制较强。氯羟安定（氯羟安定（lorazepam，劳拉西泮），劳拉西泮）：作用比安定强5倍，半衰期1216小时。0.1mg/kg，以每分钟12mg静脉注射。
6、首次最大剂量不易超过5mg,一般注射3分钟后可控制发作。如未控制发作，5分钟后可重复应用同样剂量。须注意此药对呼吸的抑制。SE治疗 苯妥英钠：苯妥英钠：起效慢，作用时间长。此药不影响意识，不抑制呼吸，可以安定联合用药。成人剂量1518mg/kg，儿童18mg/kg，静注速度不超过50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠：成人0.5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童14岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过每分钟0.05g，至控制发作为止；0.5g以内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。10水合氯醛水合氯醛：成人2530ml
7、,小儿0.50.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。副醛：副醛：810ml肌注或1530ml用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。SE治疗 利多卡因：利多卡因：24mg/kg加入10葡萄糖内，以50mg/h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。磷苯妥钠（磷苯妥钠（fosphenytion）：是苯妥英的前体药，具有较高的安全性且能迅速达到有效血药浓度，但其价格昂贵尚难推广，且其疗效也有待进一步证实。普鲁泊福（普鲁泊福（propofol）：是一种短效催眠性麻醉药，在药理上是唯一的GABAA的拮抗剂，近来研究发现其对顽固性SE有较好疗效，常用剂量35mg
8、/kg。SE治疗时间(分钟)方 案0观察有近期发作病史者的新一次发作和意识状态；或观察已持续发作10分钟以上者发作情况，作出诊断尽快联系EEG检查，其间开始治疗（除非还需EEG明确诊断）。5建立静脉通道，并以生理盐水维持，抽血作生化常规及抗癫痫药血浓度等检查，怀疑低血糖时测血糖。10静推地西泮(0.15-0.25mg/kg,5mg/分)或劳拉西泮(0.1mg/kg,2mg/分)。25如果SE未停止，以50mg/分的速度静脉注射苯妥英钠20mg/kg，监测血压和心电图如果SE仍未控制，追加 5mg，必要时可在追加 5mg，最大量30mg。60如果SE持续存在，考虑气管插管后静推苯巴比妥20mg/
9、kg(100mg/分)。90如SE仍继续,开始巴比妥麻醉,用戊巴比妥5-15mg/kg作起始量缓慢静脉注射,控制癫痫发作，然后以 0.5-5mg/kg维持,以保持脑电图上电活动受到抑制,定期减慢滴药速度,观察发作是否控制,密切监测血压,心电图和呼吸功能。癫痫状态治疗流程图癫痫状态治疗流程图 （引自引自Alldredge and Loenstein,1999）劳拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）发作继续 （发作停止，原因祛除，不需加用其他药物）苯妥英（20mg/kg,iv,50mg/min）发作继续苯妥英 （加用510mg/kg）发作继续苯巴比妥发作继续加用苯巴比妥510mg/kg
10、发作继续 用咪哒唑仑 或普鲁泊福 如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续6090min，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入苯巴比妥及以后的步骤。SE治疗 控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次 根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药 达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥重庆癫痫病医院http:/重庆癫痫病治疗中心http:/重庆癫痫病专科医院http:/重庆癫痫病专业医院http:/重庆癫痫病治疗医院http:/重庆癫痫病专科医院http:/重庆癫痫病治疗专科医院http:/重庆治疗癫痫病的医院http:/重庆癫痫病医院http:/治疗评价治疗评价 一旦SE成功控制后，应积极搜寻发作的病因和诱因。如癫痫服药的病人应检查抗癫痫药血药浓度，根据结果调整药量。当以SE为首发症状时，应搞清楚这是慢性癫痫的首次发作，还是严重的全身性疾病或中枢神经系统疾病的并发症。如果是前者，要积极搜寻病因，如果是并发症的表现，那么应着重于处理原发疾病处理原发疾病。预防复发预防复发 癫痫持续状态控制后是否许长期口服抗癫痫药物治疗，应根据具体情况而定。对于反复发作的癫痫患者或者进行性神经系统疾病的病人，肯定需要长期规律的服用抗癫痫药物。对于高热惊厥持续状态控制后，多不需要长期抗癫痫治疗。谢谢！
