1、第第 37 37 章章胰岛素及其他降血糖药胰岛素及其他降血糖药浙江中医药大学浙江中医药大学教教 学学 目目 的的1.掌握胰岛素的作用、临床应用、不良反应及防治。掌握胰岛素的作用、临床应用、不良反应及防治。2.熟悉磺酰脲类的作用、作用机制、应用与不良熟悉磺酰脲类的作用、作用机制、应用与不良 反应。反应。3.了解其他类降血糖药的作用及应用。了解其他类降血糖药的作用及应用。糖尿病概述糖尿病概述 胰岛素绝对或相对胰岛素绝对或相对不足不足引起的以高血糖为引起的以高血糖为特征的特征的一种代谢紊乱性一种代谢紊乱性疾病。疾病。持续的高血糖会引持续的高血糖会引起多器官的损害、功能起多器官的损害、功能异常或衰竭。
2、异常或衰竭。急性并发症：急性并发症：高渗性非酮症糖高渗性非酮症糖尿病昏迷、酮症酸中毒尿病昏迷、酮症酸中毒慢性并发症：慢性并发症：动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：心、脑神经病变；多发性周围心、脑神经病变；多发性周围神经病变；皮肤神经病变；皮肤及其它及其它：皮肤皮肤溃疡溃疡、皮肤真菌感染、皮肤真菌感染、急性细急性细菌性感染菌性感染临床表现临床表现：三多一少三多一少型糖尿病型糖尿病 -胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病 （insulin dependent diabetes mellitus，IDDM）自身免疫机制引起自身免疫机制引起B B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏细胞破坏，胰岛素绝对缺乏型糖尿病型糖尿
3、病 -非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）B B细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗糖尿病的分型糖尿病的分型治疗治疗的药物的药物 胰岛素胰岛素 口服降糖药口服降糖药 型糖尿病型糖尿病 型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B B细胞发生细胞介导细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引的自身免疫性损伤而引起起与遗传因素有关，胰岛与遗传因素有关，胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺素抵抗和胰岛素分泌缺陷陷胰岛素依赖型胰岛素依赖型非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型优点优点：减少过敏反应；减少过敏反应；减少胰岛素抵抗；减少胰岛素抵抗；局部注射脂肪萎缩少。局部注射脂肪萎缩少。为
4、抗原而引起过敏反应 体内过程体内过程：v口服无效。口服无效。皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。v T T1/21/2 9-10 9-10分钟，作用可持续数小时。分钟，作用可持续数小时。v主要在肝、肾灭活主要在肝、肾灭活 肝：经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶肝：经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶 水解成短肽或氨基酸；水解成短肽或氨基酸；肾：被肾胰岛素酶直接水解肾：被肾胰岛素酶直接水解v为延长时间，用碱性蛋白（精蛋白或珠蛋白）与之结合，再为延长时间，用碱性蛋白（精蛋白或珠蛋白）与之结合，再用少量锌使之稳定，注射后用少量锌使之稳定，注射后
5、沉淀沉淀缓慢释放吸收缓慢释放吸收常用胰岛素制剂作用比较常用胰岛素制剂作用比较2 2、脂肪代谢：、脂肪代谢：4 4、促进细胞外、促进细胞外K K+内流内流5 5、加快心率，增加心肌收缩力，减少肾血流、加快心率，增加心肌收缩力，减少肾血流胰岛素制剂的作用机制胰岛素制剂的作用机制 1 1）I I型糖尿病型糖尿病 2 2）IIII型糖尿病型糖尿病 经饮食控制和口服降血糖药不能控制的经饮食控制和口服降血糖药不能控制的 3 3）糖尿病发生各种急性或严重并发症者）糖尿病发生各种急性或严重并发症者 4 4）合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及）合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型
6、糖尿病手术的各型糖尿病2 2过敏反应过敏反应荨麻疹、血管神经性水肿，极个别发生过敏性荨麻疹、血管神经性水肿，极个别发生过敏性休克。休克。原因：动物来源胰岛素为异体蛋白，有抗原性；原因：动物来源胰岛素为异体蛋白，有抗原性；胰岛素原或其碎片的杂质有免疫原性；胰岛素原或其碎片的杂质有免疫原性；预防与治疗：预防与治疗：H H1 1受体阻断剂和糖皮质激素治疗；受体阻断剂和糖皮质激素治疗；用人胰岛素和提高制剂纯度来预防反应。用人胰岛素和提高制剂纯度来预防反应。3 3胰岛素抵抗胰岛素抵抗急性抵抗急性抵抗 机体处于应激状态（创伤、机体处于应激状态（创伤、感染、情绪激动感染、情绪激动等）所致。办法是消除诱因并加
7、大用量。等）所致。办法是消除诱因并加大用量。慢性抵抗慢性抵抗 产生了抗受体的抗体；产生了抗受体的抗体；受体数目减少；受体数目减少；靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常。靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常。女性多于男性女性多于男性第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药 一、胰岛素增敏药一、胰岛素增敏药 罗格列酮罗格列酮 rosiglitazone，环格列酮环格列酮 pioglitazone 吡格列酮吡格列酮 ciglitazone，恩格列酮，恩格列酮 englitazone 胰岛素增敏药胰岛素增敏药-噻唑烷酮类化合物噻唑烷酮类化合物罗格列酮罗格列酮 （rosiglitazone）环格列酮环格列酮（piogli
8、tazone）吡格列酮吡格列酮（ciglitazone）恩格列酮恩格列酮 （englitazone）能改善能改善B B细胞功能，显细胞功能，显著改善胰岛素抵抗和相著改善胰岛素抵抗和相关的代谢紊乱，对关的代谢紊乱，对型型糖尿病和心血管并发症糖尿病和心血管并发症疗效明显疗效明显【药理作用药理作用】1 1、改善胰岛素抵抗，降低高血糖、改善胰岛素抵抗，降低高血糖 患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸水平明显降低脂肪酸水平明显降低2 2、改善脂肪代谢紊乱、改善脂肪代谢紊乱 显著降低显著降低NIDDM患者的甘油三酯，增加总患者的甘油三酯，增加总胆固醇和胆固
9、醇和HDL-C的水平。的水平。3 3、对、对NIDDMNIDDM血管并发症的防治血管并发症的防治 抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞增抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞增生，抗动脉粥样硬化。生，抗动脉粥样硬化。4 4、改善胰岛、改善胰岛B B细胞功能细胞功能 增加胰腺胰岛面积、密度和胰岛中胰岛素增加胰腺胰岛面积、密度和胰岛中胰岛素的含量，而对分泌本身无影响。的含量，而对分泌本身无影响。减少细胞死亡来阻止减少细胞死亡来阻止B细胞衰退。细胞衰退。用于治疗胰岛素抵抗和用于治疗胰岛素抵抗和型糖尿病。型糖尿病。【不良反应【不良反应】嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道
10、症状等。曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性。曲格列酮对极少数高敏人群具有明显的肝毒性。【临床应用【临床应用】胰岛素增敏药胰岛素增敏药二、磺酰脲类二、磺酰脲类甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲 (D(D860860,甲糖宁）甲糖宁）氯磺丙脲（氯磺丙脲（chlorpropamidechlorpropamide）格列本脲（格列本脲（glibenclamideglibenclamide，优降糖），优降糖）格列吡嗪（格列吡嗪（gliqridonegliqridone，灭糖灵、瑞怡宁，灭糖灵、瑞怡宁）格列美脲（格列美脲（glimepiride）格列齐特（格列齐特（gliclazidegliclazide，达美康）
11、，达美康）格列喹酮（格列喹酮（糖适平、糖肾平糖适平、糖肾平）第一代第一代第二代第二代第三代第三代药理作用药理作用：对正常人和胰岛功能尚存者对正常人和胰岛功能尚存者 1）刺激胰岛）刺激胰岛B细胞释放胰岛素；细胞释放胰岛素；2）降低血清糖原水平；）降低血清糖原水平；3）增加胰岛素与靶组织的结合能力；）增加胰岛素与靶组织的结合能力；4）减少胰岛素与血浆蛋白的结合，减慢肝的消除；）减少胰岛素与血浆蛋白的结合，减慢肝的消除；5）促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素释放促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素释放 2.抗利尿作用：抗利尿作用：格列本脲格列本脲和氯磺丙脲能促进抗利尿素分和氯磺丙脲能促进抗利尿素分泌，对尿
12、崩症有效。泌，对尿崩症有效。3.抑制凝血功能抑制凝血功能 使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合使血小板粘附力减弱，刺激纤溶酶原的合成。成。1、糖尿病：、糖尿病：II型糖尿病型糖尿病 且单用饮食控制无效者。且单用饮食控制无效者。2、尿崩症：氯磺丙脲能促进抗利尿素释放、尿崩症：氯磺丙脲能促进抗利尿素释放 1.血浆蛋白结合：血浆蛋白结合：水杨酸类、磺胺类、保泰松、双香豆素水杨酸类、磺胺类、保泰松、双香豆素和甲氨喋呤等。和甲氨喋呤等。2.肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂：如氯霉素、异烟肼等如氯霉素、异烟肼等 3.噻嗪类、皮质激素噻嗪类、皮质激素等合用使药效降低等合用使药效降低 临床临床应用应用:轻、中度轻、中
13、度型糖尿病，尤为有胰岛素耐受的肥型糖尿病，尤为有胰岛素耐受的肥胖者。与磺酰胺类合用于中、重度病人。胖者。与磺酰胺类合用于中、重度病人。不良反应：不良反应：1）消化道反应）消化道反应2）乳酸性酸血症、酮血症）乳酸性酸血症、酮血症（美国等国家已禁止使用）（美国等国家已禁止使用）四、四、-葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖阿卡波糖作用作用：抑制小肠中抑制小肠中-G.S-G.S苷酶的活性苷酶的活性淀粉分解为淀粉分解为G.SG.S的的速度减慢，速度减慢，葡萄糖葡萄糖吸收。吸收。应用：应用：1）轻型）轻型糖尿病（糖尿病（单用）；单用）；2）采用磺脲类治疗餐后高血糖控制不理想的）采用磺脲类治疗餐后高
14、血糖控制不理想的II型者。型者。餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂瑞格列奈瑞格列奈（repalinide)促胰岛素分泌药，可以模仿胰岛素的生理性分泌促胰岛素分泌药，可以模仿胰岛素的生理性分泌 作用机制作用机制 与磺脲类相同与磺脲类相同 临床应用临床应用 二型糖尿病患者，适用于糖尿病肾病者二型糖尿病患者，适用于糖尿病肾病者IDDM胰岛素抵抗胰岛素抵抗刺激胰岛刺激胰岛B B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛素肥胖的糖尿病患者肥胖的糖尿病患者空腹血糖正常而餐后明显升高者空腹血糖正常而餐后明显升高者胰岛素胰岛素罗格列酮罗格列酮格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖该用什么药？该用什么药？思思 考考 题题1、
