1、第十三节第十三节 呕血和黑便呕血和黑便 呕 血 一、概述一、概述 定义：上消化道疾病：上消化道疾病(指屈氏韧带指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕所致的上消化道出血，血液经口腔呕出出 但应排除鼻腔、口腔咽喉部出血吞但应排除鼻腔、口腔咽喉部出血吞咽后再吐出的情况。咽后再吐出的情况。二、病因（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病 1食管疾病：反流性食管炎、食食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、大量呕血常由大量
2、呕血常由门脉高压所致的食门脉高压所致的食管静脉曲张破裂管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。主动脉可造成大量呕血，并危及生命。二、病因（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病 2.胃及十二指肠疾病：最常见为最常见为消消化性溃疡化性溃疡，其次有，其次有急性糜烂出血性胃急性糜烂出血性胃炎炎、胃癌胃癌、3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂张破裂或门脉高压性胃病出血或门脉高压性胃病出血二、病因(二二)上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 肝胆肝胆 胰腺胰腺(三三)全身性疾病全身性疾病 1 1血液疾病：血小板减少
3、性紫癜、血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血白血病、弥散性血管内凝血二、病因(三三)全身性疾病全身性疾病 2 2感染性疾病：流行性出血热、败感染性疾病：流行性出血热、败血症等。血症等。3 3结缔组织病：系统性红斑狼疮、结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎皮肌炎 4 4其他：尿毒症、肺源性心脏病、其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。呼吸功能衰竭等。二、病因 最常见原因：消化性溃疡、食管或溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。胃炎、胃癌。三、临床表现 1.呕血与便血：上消化道出血部分：上消化道出血部分血液经肠道排出大便为黑色。
4、血液经肠道排出大便为黑色。2.失血性休克：大量出血引起，呕：大量出血引起，呕血量大。血量大。3.发热：出血量大的病人：出血量大的病人24小时内小时内出血，体温不超过出血，体温不超过38.5。三、临床表现 4.血象：早期无变化，后期血色素：早期无变化，后期血色素和红细胞减少。和红细胞减少。5.氮质血症：血红蛋白在肠内分解：血红蛋白在肠内分解后分解物被肠道吸收所致，血中尿素后分解物被肠道吸收所致，血中尿素氮升高，氮升高，2448小时达高峰。小时达高峰。四、伴随症状1.呕血伴上腹痛：呕血伴慢性反复发作、周期性、节呕血伴慢性反复发作、周期性、节律性上腹痛应考虑；律性上腹痛应考虑；呕血伴慢性无规律、周期
5、性的腹痛，呕血伴慢性无规律、周期性的腹痛，并有消瘦、贫血者的中老年人应考虑。并有消瘦、贫血者的中老年人应考虑。四、伴随症状 2.呕血伴肝、脾大：呕血伴肝区疼痛、肝大、质地坚硬、呕血伴肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白白(AFP)阳性者阳性者 呕血伴脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝呕血伴脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝功能障碍，提示四、伴随症状 3.呕血伴皮肤黏膜出血：血液病、：血液病、败血症、重症肝炎。败血症、重症肝炎。4.呕血伴黄疸：有寒战、发热、右上腹绞痛的考虑有寒战
6、、发热、右上腹绞痛的考虑胆系疾病。胆系疾病。5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃：胃癌、胰腺癌。癌、胰腺癌。四、伴随症状 6.休克，严重疾病后呕血：7.有非甾体类药物服用史，饮酒，有非甾体类药物服用史，饮酒，激素：激素：五、问诊要点 1确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。3呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度 4呕血量可作为估计出血量的参考五、问诊要点 5患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。6既往史 7.呕血方式 8.排除情况便血 一、病因 病因：引起呕血的原因均可引起便：引起呕血
7、的原因均可引起便血，除此而外还包括了下消化道的出血，除此而外还包括了下消化道的出血。血。1.直肠与肛管疾病：直肠癌、痔疮、：直肠癌、痔疮、肛裂、直肠息肉、直肠炎。肛裂、直肠息肉、直肠炎。2.结肠疾病：结肠癌、急性菌痢、：结肠癌、急性菌痢、溃疡性结肠炎、结肠息肉、阿米巴痢。溃疡性结肠炎、结肠息肉、阿米巴痢。3.小肠疾病：出血性坏死型肠炎、：出血性坏死型肠炎、肠结核、伤寒、小肠肿瘤。肠结核、伤寒、小肠肿瘤。二、临床表现二、临床表现 1.出血：位置越上颜色越黑；位置越靠下颜位置越上颜色越黑；位置越靠下颜色越红；色越红；存留时间越长颜色越黑，存留时间存留时间越长颜色越黑，存留时间越短颜色越红；越短颜色
8、越红；出血量越小颜色越黑，出血量越大出血量越小颜色越黑，出血量越大颜色越红；颜色越红；出血与粪便不混合，在表面或滴出，出血与粪便不混合，在表面或滴出，为直肠疾患；为直肠疾患；二、临床表现二、临床表现 2.粪便颜色、性状、气味：急性菌痢：黏液浓血便；急性菌痢：黏液浓血便；阿米巴痢：暗红色果酱样浓血便；阿米巴痢：暗红色果酱样浓血便；急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样便并有腥臭味。便并有腥臭味。3.潜血：出血量很小，肉眼不能看：出血量很小，肉眼不能看到，潜血试验阳性；到，潜血试验阳性；二、临床表现二、临床表现 4.应排除的情况 （1）食用动物的血、肝。）食用动物的血、肝。（
9、2）口腔、鼻腔、咽喉部、支气）口腔、鼻腔、咽喉部、支气管、肺等部位出被咽下。管、肺等部位出被咽下。（3）口服某些中草药、铁剂、铋）口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉时，粪便可呈黑色，但粪便剂、炭粉时，粪便可呈黑色，但粪便潜血试验阴性。潜血试验阴性。三、伴随症状 1.便血伴腹痛：慢性反复发作上腹痛，呈周期性和慢性反复发作上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻系消化溃疡；节律性，出血后疼痛减轻系消化溃疡；上腹绞痛黄疸伴血便者应考虑胆囊上腹绞痛黄疸伴血便者应考虑胆囊或胆管出血。或胆管出血。三、伴随症状 2.便血伴里急后重：肛门坠张感，排：肛门坠张感，排便频繁，但每次排血便量较少，而且便频繁，但每次排
10、血便量较少，而且排便后感到不轻松，似排便未净，提排便后感到不轻松，似排便未净，提示示肛门、直肠病变肛门、直肠病变，如痔疮、直肠癌、，如痔疮、直肠癌、菌痢、直肠炎。菌痢、直肠炎。三、伴随症状 3.便血伴腹部肿块：结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、肠套迭、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、肠套迭、克罗恩病。克罗恩病。三、伴随症状 4.便血伴发热：常见传染病（流行：常见传染病（流行性出血热、勾端螺旋体病），恶性肿性出血热、勾端螺旋体病），恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎。瘤、急性出血性坏死性肠炎。5.便血伴皮肤黏膜出血：血液病、：血液病、急性感染性疾病。急性感染性疾病。克罗恩病：一种非特异性慢性透壁克罗恩病：一种非特异性
11、慢性透壁性炎症性炎症,最常累及回肠远端和结肠最常累及回肠远端和结肠,约约35%累及回肠累及回肠(回肠炎回肠炎)；约；约45%累及回累及回肠和结肠肠和结肠(回肠结肠炎回肠结肠炎),主要侵犯右半主要侵犯右半结肠；约结肠；约20%只累及结肠只累及结肠(肉芽肿性结肉芽肿性结肠炎肠炎).偶尔可见全部小肠受累偶尔可见全部小肠受累(空肠回空肠回肠炎肠炎),罕见有胃罕见有胃,十二指肠或食管受十二指肠或食管受累累.1/41/3也可累及肛周区域也可累及肛周区域.克罗恩病的根本原因未明克罗恩病的根本原因未明.有证据有证据表明遗传性素质导致机体对外环境表明遗传性素质导致机体对外环境,饮饮食食,感染因素产生不能调节的肠
12、道免疫感染因素产生不能调节的肠道免疫反应反应.然而然而,激发的抗原还未被证实激发的抗原还未被证实.吸吸烟似乎与克罗恩病的发展或恶化有关烟似乎与克罗恩病的发展或恶化有关.最常见的征象为伴有腹痛的慢性腹最常见的征象为伴有腹痛的慢性腹泻泻,发热发热,食欲不振食欲不振,体重减轻体重减轻,右下腹包块右下腹包块或腹胀或腹胀.然而然而,许多患者最初以许多患者最初以急腹症急腹症出出现现,酷似急性阑尾炎或肠梗阻酷似急性阑尾炎或肠梗阻.约约1/3病例病例有肛周疾病史有肛周疾病史,特别是肛裂和肛瘘特别是肛裂和肛瘘,有时有时成为最突出甚或是最初的主诉成为最突出甚或是最初的主诉.在儿童患在儿童患者中者中,肠外表现往往较胃肠道症状更明显肠外表现往往较胃肠道症状更明显,可出现关节炎可出现关节炎,不明原因的发热不明原因的发热,贫血贫血,发发育迟缓症状育迟缓症状,而不见腹痛或腹泻表现而不见腹痛或腹泻表现.
