1、第二章 损伤的修复刘钦来刘钦来 重点提示重点提示 一、一、掌握组织的再生能力掌握组织的再生能力；了解再生过程及；了解再生过程及 细胞再生与分化的分子机制等。细胞再生与分化的分子机制等。二、二、掌握肉芽组织、瘢痕组织的概念、掌握肉芽组织、瘢痕组织的概念、形态特征和在修复中的作用形态特征和在修复中的作用。三、三、掌握创伤愈合的类型及其特点掌握创伤愈合的类型及其特点；了解；了解 创伤愈合的过程。创伤愈合的过程。四、熟悉骨折的愈合过程。四、熟悉骨折的愈合过程。五、了解影响创伤愈合和骨折愈合的因素五、了解影响创伤愈合和骨折愈合的因素修复修复（repair）定义：损伤造成机体部分细胞和定义：损伤造成机体部
2、分细胞和组织丧失后，机体对所形成的组织丧失后，机体对所形成的缺损缺损进行进行修补恢复修补恢复的过程，称为修复。的过程，称为修复。增生完成修复增生完成修复损伤损伤 缺损缺损 增生增生 修复修复 损伤损伤 缺损缺损 修复修复 通过修复可完全或部分恢复原有组织通过修复可完全或部分恢复原有组织 的结构和功能的结构和功能 n 修复方式：修复方式：再生再生 纤维性修复纤维性修复 由损伤周围的由损伤周围的同种细胞同种细胞通过增生来完通过增生来完成修复，称为成修复，称为再生再生(regeneration)(regeneration)特点：特点：发生在再生能力强的组织发生在再生能力强的组织 如果再生组织完全恢复
3、原组织的结构如果再生组织完全恢复原组织的结构 及功能及功能完全再生完全再生由由纤维结缔组织纤维结缔组织来修复，称为来修复，称为纤维性修复纤维性修复 瘢痕，又叫瘢痕修复瘢痕，又叫瘢痕修复 特点：特点：再生能力弱或缺乏再生能力的组织；再生能力弱或缺乏再生能力的组织；缺损大，不能由原来组织再生修复；缺损大，不能由原来组织再生修复；结果：结果：增生组织无原组织的结构及功能增生组织无原组织的结构及功能 形成瘢痕形成瘢痕第一节第一节 再生再生（regenerationregeneration）再生再生:组织和细胞损伤后，由邻组织和细胞损伤后，由邻近近同种细胞同种细胞的分裂增殖，实现修复的的分裂增殖，实现修
4、复的过程。过程。类型类型 ：生理性生理性 病理性病理性一、细胞周期和不同类型细胞的再一、细胞周期和不同类型细胞的再 生潜能生潜能 取决与动物的种类和组织分化能力取决与动物的种类和组织分化能力 低等动物低等动物 高等动物高等动物 分化低分化低 分化高分化高易受损伤和经常更新的组织再生能力强易受损伤和经常更新的组织再生能力强1.1.不稳定细胞（不稳定细胞（labile cellslabile cells）强强再生能力细胞再生能力细胞特点：特点：不断地增殖，代替衰亡或破坏的不断地增殖，代替衰亡或破坏的 细胞细胞 表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜细胞、男、女性生殖器官管腔的细胞
5、、男、女性生殖器官管腔的被覆细被覆细胞胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞淋巴及造血细胞、间皮细胞等等干细胞干细胞 基底细胞、隐窝细胞基底细胞、隐窝细胞2.2.稳定细胞稳定细胞(stable cells)(stable cells)较强较强再生能力细胞再生能力细胞特点：特点：平时增殖不明显，但受到组织损伤平时增殖不明显，但受到组织损伤的刺激时表现出较强的再生能力。的刺激时表现出较强的再生能力。如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞等；还包括原皮脂腺和肾小管的上皮细胞等；还包括原始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞。始的间叶细胞及其分化出来的各种细胞。3.
6、3.永久性细胞（永久性细胞（permanent cellspermanent cells）微弱或无微弱或无再生能力细胞再生能力细胞特点：特点：在出生后不能分裂增生，一旦遭受在出生后不能分裂增生，一旦遭受破坏则成为永久性缺失。破坏则成为永久性缺失。如如神经细胞，横纹肌细胞，心肌细胞神经细胞，横纹肌细胞，心肌细胞二、各种组织的再生过程二、各种组织的再生过程（一）上皮组织的再生（一）上皮组织的再生1被覆上皮再生：被覆上皮再生：鳞状上皮鳞状上皮由创缘或底部的基底层细胞由创缘或底部的基底层细胞 分裂增生分裂增生 单层上皮单层上皮 复层复层胃肠粘膜上皮胃肠粘膜上皮邻近的基底部细胞分裂邻近的基底部细胞分裂
7、增生增生 立方立方 柱状上皮柱状上皮2腺上皮再生：腺上皮再生：腺上皮的缺损，腺体的基底膜未被破坏腺上皮的缺损，腺体的基底膜未被破坏 再生再生 腺体构造被完全破坏腺体构造被完全破坏不能再生不能再生（二）二）.纤维组织的再生：纤维组织的再生：静止的纤维细胞静止的纤维细胞未分化间叶细胞未分化间叶细胞成纤维细胞成纤维细胞前胶原蛋白前胶原蛋白纤维细胞纤维细胞 +胶原纤维胶原纤维成纤维细胞：细胞体积大，有突起，核大而成纤维细胞：细胞体积大，有突起，核大而 圆，染色浅，有圆，染色浅，有1212个核仁，个核仁，胞质弱嗜碱性。胞质弱嗜碱性。成纤维细胞产生胶原纤维并转化为纤维细胞模式图成纤维细胞产生胶原纤维并转化
8、为纤维细胞模式图（三）软骨组织和骨组织的再生：三）软骨组织和骨组织的再生：软骨软骨:缺损小：软骨膜的增生缺损小：软骨膜的增生软骨母细胞软骨母细胞 骨基质骨基质（完全再生）（完全再生）缺损大：纤维修复缺损大：纤维修复（不完全再生）（不完全再生）骨组织骨组织：再生力强：再生力强完全再生修复完全再生修复小血管及毛细血管小血管及毛细血管：内皮分裂增生内皮分裂增生出芽出芽实性条索实性条索血流血流冲击冲击 管腔管腔吻合吻合毛细血管网毛细血管网外周细胞外周细胞增生平滑肌增生平滑肌 小小A A、V V：大血管大血管：内皮内皮完全再生完全再生 肌层等肌层等疤痕修复疤痕修复（四）血管再生（四）血管再生 毛细血管的
9、再生毛细血管的再生（五）肌组织的再生：五）肌组织的再生：骨骼肌：骨骼肌：肌膜肌膜存在，残存部分肌细胞分存在，残存部分肌细胞分 裂裂产生肌浆产生肌浆肌原纤维肌原纤维 恢复正常横纹恢复正常横纹 肌纤维（包括肌膜）均破坏肌纤维（包括肌膜）均破坏 瘢痕修复瘢痕修复平滑肌：平滑肌：再生能力弱再生能力弱 纤维瘢痕修复纤维瘢痕修复心肌：心肌：再生能力极弱再生能力极弱 瘢痕修复瘢痕修复（六）神经组织的再生（六）神经组织的再生 脑及脊髓内的脑及脊髓内的神经细胞神经细胞破坏破坏 胶质瘢痕胶质瘢痕 外周神经外周神经受损时，与其相连的神经细胞受损时，与其相连的神经细胞 仍然存活仍然存活完全再生完全再生三、细胞再生的影
10、响因素三、细胞再生的影响因素（分子机制）（分子机制）细胞增殖细胞增殖基因基因 微环境及化学因子微环境及化学因子 生长因子调控生长因子调控 抑素与接触性抑制抑素与接触性抑制 细胞外基质细胞外基质（一）生长因子（细胞损伤（一）生长因子（细胞损伤 生长因子生长因子 细胞增生细胞增生 完成修复）完成修复）纤 母细胞平 滑肌单核细胞胶质细胞内皮细胞上皮细胞PDGF FGFEGFTGFVEGF（二）抑素与接触抑制（二）抑素与接触抑制抑素抑素任何组织可产生；有组织特异性；任何组织可产生；有组织特异性；抑制增殖；双重性；抑制增殖；双重性；损伤损伤 抑素分泌停止抑素分泌停止 细胞增生足够细胞增生足够 产生生长因
11、子产生生长因子 抑素足够浓度抑素足够浓度 停止增生停止增生 接触抑制接触抑制避免细胞堆积；接触抑制因子避免细胞堆积；接触抑制因子 （三）三）细胞外基质在细胞再生过程中的作细胞外基质在细胞再生过程中的作用用 细胞外基质由细胞外基质由胶原蛋白、弹力蛋胶原蛋白、弹力蛋白、粘附性糖蛋白和整合素、基质细胞蛋白、粘附性糖蛋白和整合素、基质细胞蛋白、蛋白多糖和透明质酸白、蛋白多糖和透明质酸构成构成作用：将细胞连接在一起；支架作用作用：将细胞连接在一起；支架作用四、干细胞在细胞再生和组织修复中的作用四、干细胞在细胞再生和组织修复中的作用 第二节第二节 纤维性修复纤维性修复一、肉芽组织一、肉芽组织 （granu
12、lation tissuegranulation tissue）由新生的由新生的毛细血管毛细血管及增生的及增生的成纤维细成纤维细胞胞构成，并伴有各种构成，并伴有各种炎性细胞炎性细胞浸润。浸润。肉眼肉眼：呈鲜红色，颗粒状，柔软湿润呈鲜红色，颗粒状，柔软湿润,形形 似鲜嫩的肉芽似鲜嫩的肉芽（一）肉芽组织的成分及形态（一）肉芽组织的成分及形态 新生毛细血管新生毛细血管纤维母细胞纤维母细胞炎细胞炎细胞巨噬巨噬分泌细胞因子、吞噬细菌及组织碎片，分泌细胞因子、吞噬细菌及组织碎片，释放各种蛋白水解酶释放各种蛋白水解酶中性中性分泌细胞因子、吞噬细菌，释放多种蛋分泌细胞因子、吞噬细菌，释放多种蛋 白水解酶，分解
13、坏死组织及纤维蛋白白水解酶，分解坏死组织及纤维蛋白淋巴细胞淋巴细胞参与免疫反应参与免疫反应（二）肉芽组织的作用（二）肉芽组织的作用 抗感染及保护创面；抗感染及保护创面；填补伤口及其它组织缺损；填补伤口及其它组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎症渗出物机化或包裹坏死、血栓、炎症渗出物 及其异物及其异物机化（organization）：坏死组织、血栓、脓液或异物等不能完全溶解吸收或分离排出，则由新生的肉芽组织吸收取代的过程称为机化。最终形成瘢痕组织。（三）肉芽组织的转化（三）肉芽组织的转化 转化转化 疤痕组织疤痕组织 机化机化 置换坏死组织或异物置换坏死组织或异物二、瘢痕组织二、瘢痕组织 瘢痕组织瘢
14、痕组织（scar tissuescar tissue）是指）是指肉芽组织肉芽组织经改建成熟形成的经改建成熟形成的纤维结缔纤维结缔组织组织 毛细血管毛细血管 闭合、退化、消失闭合、退化、消失纤维母细胞纤维母细胞 转变为纤维细胞转变为纤维细胞 及胶原纤维及胶原纤维 炎细胞炎细胞 消失消失 纤维结缔组织纤维结缔组织形态：形态：肉眼呈白色，质地坚韧肉眼呈白色，质地坚韧结局：结局：瘢痕中的胶原逐渐被分解、吸瘢痕中的胶原逐渐被分解、吸 收，改建收，改建 瘢痕变小变软瘢痕变小变软疤痕组织疤痕组织(镜镜)有利的一面：有利的一面：填补缺损填补缺损 保持组织、器官完整保持组织、器官完整 具有一定的抗拉力（疝）具有
15、一定的抗拉力（疝）不利的一面：不利的一面：瘢痕收缩；瘢痕收缩；瘢痕粘连；瘢痕粘连；瘢痕增生过瘢痕增生过度：瘢痕胶原形成过多度：瘢痕胶原形成过多 瘢痕疙瘩（蟹足肿）瘢痕疙瘩（蟹足肿）第三节第三节 创伤愈合创伤愈合 创伤愈合创伤愈合(wound healing)(wound healing)是指机是指机体遭受体遭受外力作用外力作用，皮肤等组织出现离断，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程。或缺损后的愈复过程。各种组织的再生和肉芽组织增生同时进行、协同作用各种组织的再生和肉芽组织增生同时进行、协同作用 一、皮肤一、皮肤创伤愈合创伤愈合（一）创伤愈合的基本过程一）创伤愈合的基本过程1 1伤口的早期变化
16、伤口的早期变化 出血、凝血及炎症反应出血、凝血及炎症反应：第第1 1天天:出血、渗出、血凝块出血、渗出、血凝块填充保护填充保护2-32-3天天:无感染，炎消无感染，炎消2 2伤口收缩：伤口收缩：2 23 3天开始，边缘的整层皮肤及皮下组天开始，边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，织向中心移动，1414天左右停止。意义在于缩小天左右停止。意义在于缩小创面。创面。肌纤维母细胞、肌纤维母细胞、5 5HTHT、血管紧张素及去、血管紧张素及去甲肾上腺素甲肾上腺素使伤口或促进伤口收缩，糖皮使伤口或促进伤口收缩，糖皮质激素及平滑肌拮抗药质激素及平滑肌拮抗药抑制伤口收缩抑制伤口收缩3 3肉芽组织增生和瘢痕形成
17、：肉芽组织增生和瘢痕形成：3 3天开始天开始，伤口底部及边缘长出肉芽组织，毛，伤口底部及边缘长出肉芽组织，毛细血管以每日延长细血管以每日延长0.10.10.6mm0.6mm，垂直于创面，并，垂直于创面，并呈袢状弯曲。呈袢状弯曲。5 56 6天起纤维母细胞产生胶原纤维天起纤维母细胞产生胶原纤维 一周一周后胶原纤维形成活跃，缓慢出现瘢痕后胶原纤维形成活跃，缓慢出现瘢痕 一个月瘢痕完全形成一个月瘢痕完全形成4 4表皮及其它组织再生：表皮及其它组织再生：2424小时以内，伤口边缘的表皮基底增生小时以内，伤口边缘的表皮基底增生，向，向伤口中心移动伤口中心移动 形成单层上皮形成单层上皮 覆盖于肉芽覆盖于肉
18、芽 接触抑制、增生、分化接触抑制、增生、分化 鳞状上皮鳞状上皮肌腱断裂后瘢痕修复肌腱断裂后瘢痕修复皮肤附属器官破坏皮肤附属器官破坏 疤痕修复疤痕修复出出血血坏坏死死表皮表皮再生再生炎症炎症反应反应伤口伤口收缩收缩肉芽肉芽组织组织胶原纤胶原纤维形成维形成瘢 痕 形 成瘢 痕 形 成表 皮 再 生表 皮 再 生完成完成h2-3d5-6d1m多种组织损伤，两种修复过程常同时存在多种组织损伤，两种修复过程常同时存在协同作用协同作用痂下愈合（痂下愈合（healing under scarhealing under scar）伤口表面的血液、渗出物及坏死组织干燥伤口表面的血液、渗出物及坏死组织干燥后形成硬
19、痂，在痂皮下进行的愈合过程。后形成硬痂，在痂皮下进行的愈合过程。1.1.所需时间长，因表皮生长必须先将痂皮溶解，所需时间长，因表皮生长必须先将痂皮溶解，然后再覆盖创面。然后再覆盖创面。2.2.痂皮干燥，不利于细菌生长。痂皮干燥，不利于细菌生长。（二）创伤愈合的类型（二）创伤愈合的类型1 1一期愈合（一期愈合（healing by first healing by first intentionintention）组织缺损少、创缘整齐、无感染，如组织缺损少、创缘整齐、无感染，如手术切口手术切口线状瘢痕线状瘢痕 2 2 二期愈合（二期愈合（healing by second healing by
20、second intentionintention）组织缺损较大、创缘不整、出血坏死组织缺损较大、创缘不整、出血坏死感染的伤口感染的伤口愈合时间长，瘢痕大。愈合时间长，瘢痕大。一期一期 二期二期组织破坏组织破坏 少少 大大创缘创缘 齐齐 不齐不齐感染感染 无无 有有伤口对合伤口对合 好好 差差愈合时间愈合时间 一周内一周内 长长瘢痕瘢痕 少少 多多功能影响功能影响 很小很小 较大较大二、骨折愈合（二、骨折愈合（fracture healingfracture healing）由内、外骨膜细胞再生完成由内、外骨膜细胞再生完成 分四个阶段分四个阶段:1.1.血肿形成期血肿形成期 ：骨折断端形成血肿
21、（：骨折断端形成血肿（1-21-2天）天）2.2.纤维骨痂形成期：纤维骨痂形成期：（2-32-3周）周）毛细血管毛细血管 骨性肉芽骨性肉芽 骨母细胞骨母细胞 纤维母细胞纤维母细胞 +钙盐钙盐 骨痂骨痂 软骨母细胞软骨母细胞 3.3.骨性骨痂形成期：骨性骨痂形成期：（4-84-8周）周）骨内化骨、软骨内化骨骨内化骨、软骨内化骨,类骨组织类骨组织骨性骨痂，编织骨骨性骨痂，编织骨4.4.骨性骨痂改建期：骨性骨痂改建期：（数月）（数月）改建不规则骨性骨痂改建不规则骨性骨痂符合正常骨结构和功能符合正常骨结构和功能影响因素影响因素：复位复位 固定固定 功能锻炼功能锻炼CPC病例n 王，男，12岁，因“车祸
22、左小腿疼痛活动受限2小时“入院。患者2小时前被车撞倒在地，当时左小腿弯曲、疼痛，不能活动。入院检查：体温37。C，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，左小腿肿胀，短缩，局部有压痛，可触及骨擦感，左小腿不能活动。B超：腹内脏器未见异常。n 实验室检查：血常规、尿常规均正常。X X线检查：线检查：左胫骨中下段左胫骨中下段1/31/3斜形完全性骨折，左腓骨上斜形完全性骨折，左腓骨上1/31/3骨折骨折临床处理：术后临床处理：术后X X线报告对位、对线尚可。术后一周线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良再次复查，结果同前。一月后复查，对位、对线良好，见少量骨痂
23、形成。牵引一月后改为石膏固定二好，见少量骨痂形成。牵引一月后改为石膏固定二月。月。术后三月复查：术后三月复查：骨性骨痂形成骨性骨痂形成n讨论：n 1.1.该骨折愈合属于哪种类型的修复该骨折愈合属于哪种类型的修复?n 2.2.骨折愈合的基本过程如何？骨折愈合的基本过程如何？n 3.3.哪些因素可影响骨折的愈合？哪些因素可影响骨折的愈合？病例答案 1.再生性修复 (瘢痕性修复)2.(1)血肿形成(2)纤维性骨痂 (3)骨性骨痂(4)骨痂改建 3.(1)全身因素：年龄、营养、内 分泌 (2)局部因素：感染与异物、局 部血液循环、神经、电离辐射 （3）骨折断端的及时、正确复位；及时、牢固的固定；早日进
24、行功能锻炼 三、影响创伤愈合的因素三、影响创伤愈合的因素损伤范围、类型、组织再生能力损伤范围、类型、组织再生能力全身与局部全身与局部 1.1.全身因素全身因素 (1)(1)年龄年龄 青年快，老年慢青年快，老年慢 (2)(2)营养蛋白质、营养蛋白质、vitCvitC、B B、A A、D,D,甲硫甲硫 氨酸充足氨酸充足愈合快愈合快 (3)(3)药物药物 肾上腺皮质激素，细胞毒肾上腺皮质激素，细胞毒 (4)(4)疾病疾病 糖尿病、尿毒症糖尿病、尿毒症 2.2.局部因素局部因素 (1)(1)血供血供 (2)(2)感染和异物感染和异物 (3)(3)神经支配神经支配 (4)(4)电离辐射电离辐射 3.3.
25、影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素 重点提示重点提示 一、一、掌握组织的再生能力掌握组织的再生能力；了解再生过程及；了解再生过程及 细胞再生与分化的分子机制等。细胞再生与分化的分子机制等。二、二、掌握肉芽组织、瘢痕组织的概念、掌握肉芽组织、瘢痕组织的概念、形态特征和在修复中的作用形态特征和在修复中的作用。三、三、掌握创伤愈合的类型及其特点掌握创伤愈合的类型及其特点；了解；了解 创伤愈合的过程。创伤愈合的过程。四、熟悉骨折的愈合过程。四、熟悉骨折的愈合过程。五、了解影响创伤愈合和骨折愈合的因素五、了解影响创伤愈合和骨折愈合的因素 名词解释名词解释:n1.1.修复（修复（repairrepair
26、）n2.2.再生（再生（regenerationregeneration）n3.3.完全再生（完全再生（complete regenerationcomplete regeneration）n4.4.不稳定细胞（不稳定细胞（labile celllabile cell）n5.5.稳定细胞（稳定细胞（stable cellstable cell）n6.6.永久性细胞（永久性细胞（permanent cellpermanent cell）n7.7.创伤性神经瘤（创伤性神经瘤（traumatic neuromatraumatic neuroma）n8.8.肉芽组织（肉芽组织（granulation
27、tissuegranulation tissue）n19.19.一期愈合（一期愈合（primary healingprimary healing）n10.10.二期愈合（二期愈合（healing by second intention)healing by second intention)问答题问答题:1.1.叙述肉芽组织肉眼与镜下的形态特点叙述肉芽组织肉眼与镜下的形态特点 2.2.肉芽组织的各种成分与其功能有何关系？肉芽组织的各种成分与其功能有何关系？3.3.一期愈合与二期愈合有何区别？一期愈合与二期愈合有何区别？小结小结复习思考题复习思考题:1 1 解释下列名词：完全性再生，肉芽组解释下
28、列名词：完全性再生，肉芽组织；瘢痕修复，织；瘢痕修复，stable cellsstable cells，纤维骨，纤维骨痂痂 ，二期愈合，二期愈合深化1.下列选项中，属于稳定细胞的是下列选项中，属于稳定细胞的是A.表皮细胞B.消化道黏膜被覆上皮细胞C.肾小管上皮细胞D.神经细胞2.维生素维生素C缺乏常导致创伤愈合不良的主缺乏常导致创伤愈合不良的主要原因是要原因是A.表皮再生困难B.难以形成前胶原分子C.炎症难以控制D.局部神经性营养不良3.下列描述中，哪种属于完全再生？下列描述中，哪种属于完全再生？A.动脉吻合口愈合B.剖腹手术切口愈合C.骨折愈合D.肠吻合口愈合E.胃溃疡愈合3.下列那种病变或其进一步发展与肉芽组下列那种病变或其进一步发展与肉芽组织无关织无关A.胃溃疡 B.血肿C.血栓 D.静脉石E.肺脓肿 4.肉眼观肉芽组织呈颗粒状的主要原因是肉眼观肉芽组织呈颗粒状的主要原因是 A.新生的毛细血管网呈袢状弯曲 B.新生的毛细血管灶性聚集C.大量炎细胞灶性聚集 D.感染、炎性水肿E.成纤维细胞灶性聚集
