1、吉大一院吉大一院 肾内科肾内科 杜玉君杜玉君 肾功能不全肾功能不全（Renal Insufficiency）根据发病的急缓及病程长短，分为：根据发病的急缓及病程长短，分为：acute renal insufficiencyacute renal insufficiency，ARIARIchronic renal insufficiency,CRI chronic renal insufficiency,CRI 急性肾功能急性肾功能衰竭衰竭：acute renal failureacute renal failure，ARFARF 慢性肾功能慢性肾功能衰竭衰竭：chronic renal fai
2、lurechronic renal failure，CRFCRF肾功能不全肾功能不全:是一种临床综合征，是各种原因导致的是一种临床综合征，是各种原因导致的 肾功能减退而致衰竭肾功能减退而致衰竭排水电解质酸碱平衡排毒内分泌肾脏功能病例一：v 2020天前天前“感冒感冒”后，出现上述症状，尿量逐渐减少，后，出现上述症状，尿量逐渐减少，近近3 3天每日不足天每日不足300ml300ml，伴恶心、呕吐，呼吸困难，伴恶心、呕吐，呼吸困难v 既往：健康既往：健康v 查体：查体：BP170/120mmHgBP170/120mmHg，端坐位，全身浮肿，双下肢，端坐位，全身浮肿，双下肢 散在瘀点瘀斑散在瘀点瘀斑
3、v 辅检：尿辅检：尿Pr+3Pr+3，BLD+3BLD+3，24hr-uPr:5.45g 24hr-uPr:5.45g WBC:12.9 WBC:12.910109 9/L/L，Hb:9.9g/L,PLTHb:9.9g/L,PLT：30330310101212/L/L K K+:6.7mmol/L,CO2CP:16mmol/L:6.7mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ALB ALB：24g/L24g/L BUN:30.28mmol/L,Scr:894umol/L,BUN:30.28mmol/L,Scr:894umol/L,ANA:ANA:阴性阴性 双肾：左双肾：左12112162mm
4、62mm，右，右11911963mm63mm鲍，女，54岁，皮肤出血点伴浮肿、尿少20天 鲍鲍，女，女，5454，HSPHSP，NS,NS,病例一病例一：v 肾活检：肾活检：HE:32HE:32个肾小球，个肾小球，1919个可见大新月体个可见大新月体 细胞新月体为主细胞新月体为主 IF IF：阴性：阴性临床诊断：新月体性肾炎临床诊断：新月体性肾炎 急性肾功能不全急性肾功能不全 少尿期少尿期 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗：糖皮质激素治疗：糖皮质激素+CTX,+CTX,血液透析血液透析结果：痊愈结果：痊愈病例二：v 杜杜，男，男，5151岁，发热岁，发热5 5天伴腰痛、尿少天伴腰
5、痛、尿少2 2天天v 5 5天前天前（2006.12.2006.12.）T T：39-4039-40C C，抗炎治疗热不退，抗炎治疗热不退 出现头痛、腰痛、恶心、呕吐伴黑便，尿量每日不足出现头痛、腰痛、恶心、呕吐伴黑便，尿量每日不足100ml100mlv 既往：健康，既往：健康，家庭住址：镇赉县家庭住址：镇赉县v 查体：查体：BP105/65mmHg,BP105/65mmHg,颜面潮红，颈部上胸部见搔抓样颜面潮红，颈部上胸部见搔抓样 出血点出血点，双肾叩痛，双肾叩痛+，上肢注射部位，上肢注射部位瘀斑瘀斑，双下肢浮肿，双下肢浮肿v 辅检：尿辅检：尿Pr+3Pr+3，BLD+3BLD+3，24h2
6、4h尿尿Pr:3.25g,Pr:3.25g,便鲜血便鲜血+WBC:22.3WBC:22.310109 9/L/L，Hb:10.1g/L,Hb:10.1g/L,PLTPLT：727210101212/L/L K+:5.7mmol/L,CO2CP:18mmol/L,ALB K+:5.7mmol/L,CO2CP:18mmol/L,ALB：30g/L30g/L BUN:28.57mmol/L,Scr:894umol/L BUN:28.57mmol/L,Scr:894umol/L 双肾：左双肾：左11911958mm58mm，右右11611659mm59mm病例二：病例二：临床诊断：流行性出血热临床诊断
7、：流行性出血热 急性肾功能不全急性肾功能不全 少尿期少尿期 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 消化道出血消化道出血治疗：血液透析治疗：血液透析6 6次次结果：痊愈结果：痊愈病例三：v，女，女，3636岁，恶心、呕吐伴浮肿、尿少岁，恶心、呕吐伴浮肿、尿少4 4天天v4 4天前天前“无诱因无诱因”出现恶心、呕吐，尿少伴浮肿出现恶心、呕吐，尿少伴浮肿v既往：健康既往：健康v查体：查体：BP140/100mmHg,BP140/100mmHg,双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿v辅检：尿辅检：尿Pr+2Pr+2，WBC:12.9 WBC:12.910109 9/L/L，Hb:12.9g/LHb:12
8、.9g/L K+:3.1mmol/L,CO2CP:19mmol/L K+:3.1mmol/L,CO2CP:19mmol/L，ANAANA：阴性：阴性 ALTALT、ASTAST、r-GTr-GT、CKCK、LDHLDH：升高：升高 BUN:27mmol/L,Scr:759umol/L BUN:27mmol/L,Scr:759umol/L 双肾：左双肾：左11911952mm52mm，右，右12012056mm56mmv吞服鱼胆一枚吞服鱼胆一枚（1.5Kg1.5Kg草鱼）草鱼）病例三：病例三：临床诊断：鱼胆中毒临床诊断：鱼胆中毒 急性肾功能不全急性肾功能不全 少尿期少尿期 低钾血症低钾血症 代谢
9、性酸中毒代谢性酸中毒治疗：血液透析治疗：血液透析4 4次次结果：痊愈结果：痊愈病例四：病例四：v ，男，男，4545岁，发热伴腰痛、尿少岁，发热伴腰痛、尿少5 5天天v 5 5天前天前“感冒感冒”，T T：38.5-3938.5-39C C，诊所予，诊所予“安痛定安痛定8 8支支”静点，静点，出现恶心、呕吐，尿量每日出现恶心、呕吐，尿量每日500ml500mlv 既往：健康，既往：健康，v 查体：查体：BP105/65mmHg,BP105/65mmHg,双肾叩痛双肾叩痛+，双下肢轻浮肿，双下肢轻浮肿v 辅检：尿辅检：尿Pr+2Pr+2，WBC:14 WBC:1410109 9/L/L，K:5.
10、4mmol/L,CO2CP:15mmol/L,ALTK:5.4mmol/L,CO2CP:15mmol/L,ALT、ASTAST：正常：正常 BUN:24.7mmol/L,Scr:741umol/L,BUN:24.7mmol/L,Scr:741umol/L,双肾：双肾：12012060mm60mm，11911958mm58mm病例四：病例四：临床诊断：药物中毒（安痛定）临床诊断：药物中毒（安痛定）急性肾功能不全急性肾功能不全 少尿期少尿期 代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗：血液透析治疗：血液透析4 4次次结果：痊愈结果：痊愈 急性肾功能不全的概念 各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）各种原
11、因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）突然下降而出现的临床综合征突然下降而出现的临床综合征 主要表现：主要表现：下降，患者少尿（下降，患者少尿（ml/dml/d）代谢废物（代谢废物（ScrScr 、BuNBuN）滞留）滞留 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 全身各系统并发症全身各系统并发症急性肾功能不全 急性肾损伤急性肾损伤 acute kidney injury,AKIacute kidney injury,AKI 取代取代急性肾衰竭急性肾衰竭 acute renal failureacute renal failure ，ARFARF 强调强调早期诊断、早期处置早期诊断、
12、早期处置急性肾衰竭病理病理 病因、病变严重程度不同，病理改变差异显著 肉眼：肾增大，苍白 肾缺血光镜：肾小管上皮细胞 片状和灶状坏死，从基膜上脱落，小 管腔管型堵塞，TBM常遭破坏肾缺血较肾毒素病变明显 急性TIN：间质炎细胞浸润急性肾功能不全的临床表现 起始期：存在起始期：存在ATNATN病因病因-低血压、缺血、脓毒症，肾毒素低血压、缺血、脓毒症，肾毒素 一、少尿期：一、少尿期：7-147-14天，长天，长4-64-6周周 1.1.少尿，非少尿（少尿，非少尿（400-500 ml/d400-500 ml/d）2.2.全身并发症：消化、呼吸、循环、神经、血液全身并发症：消化、呼吸、循环、神经、
13、血液 3.3.水、电解质和酸碱平衡紊乱：水、电解质和酸碱平衡紊乱：二、多尿期：二、多尿期：少尿者出现多尿（少尿者出现多尿（3000-50003000-5000mlml或更多）或更多）肾小管功能恢复慢肾小管功能恢复慢 三、恢复期：三、恢复期：尿量恢复正常尿量恢复正常急性肾功能不全的诊断：诊断：原发病因肾功能急性、进行性减退 Scr上升50%，或增加44.2umol/L/d相应临床表现实验室辅助检查急性肾功能不全的鉴别诊断 排除CKD基础上的ARF 排除肾前性、肾后性原因 何种肾实质性疾病？肾小球、肾小管、肾血管急性肾功能不全的治疗（一）治疗（一）一、纠正可逆病因、早期干预治疗 1.严重外伤、心衰
14、、急性失血：扩容，抗休克，抗感染 2.停用肾毒药物：3.袢利尿剂：4.脓毒血症：特别危重 肾小球内微血栓内皮损伤 难治性休克-糖皮质激素急性肾功能不全的治疗（二）急性肾功能不全的治疗（二）二、维持体液、营养平衡二、维持体液、营养平衡 1.1.碳水化合物、脂肪供应碳水化合物、脂肪供应 2.2.蛋白质蛋白质0.8g/kg.d0.8g/kg.d 3.3.减少钾、钠、氯摄入减少钾、钠、氯摄入 4.4.每日补液量：前一日尿量每日补液量：前一日尿量+500ml+500ml三、透析疗法三、透析疗法1.明显尿毒症症状，少尿明显尿毒症症状，少尿2 2天以上天以上2.2.心包炎、脑病心包炎、脑病3.3.高钾血症高
15、钾血症K+6.5 mmol/LK+6.5 mmol/L，心电，心电:高钾高钾4.4.严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒5.5.容量负荷过重容量负荷过重6.6.种类：种类：HDHD、PDPD、CRRTCRRT血液透析：血液透析：HD+HF 腹膜透析：腹膜透析：急性肾功能不全流行病学：急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症院内发生的院内发生的ARFARF见于各科患者（内外妇儿）见于各科患者（内外妇儿）占住院患者占住院患者3-7.2%3-7.2%ICU ICU的的5-30%5-30%（重症监护肾脏病学）（重症监护肾脏病学）1.与原发病严重性及合并症严重程度有关
16、与原发病严重性及合并症严重程度有关2.2.无并发症死亡率无并发症死亡率-3.3.大手术后和脓毒症合并多脏衰死亡率大手术后和脓毒症合并多脏衰死亡率 -；死亡率随衰竭器官数增加；死亡率随衰竭器官数增加4.4.若能存活出院，远期结果较好若能存活出院，远期结果较好5.5.部分，尤其患者合并部分，尤其患者合并1.积极治疗原发病积极治疗原发病2.及时发现导致危险因素加以去除及时发现导致危险因素加以去除3.老年人，糖尿病，及危重病患者避免老年人，糖尿病，及危重病患者避免 应用肾毒性药物，造影剂，肾血管收缩药应用肾毒性药物，造影剂，肾血管收缩药4.避免肾缺血及容量丧失避免肾缺血及容量丧失病例五：病例五：v 赵
17、赵，男，男，2222岁，间断浮肿岁，间断浮肿1515年，乏力、鼻衄一周年，乏力、鼻衄一周v 1515年前患年前患“急性肾炎急性肾炎”，“治愈治愈”，每于，每于“感冒感冒”后后复发。半年前食欲减退、乏力，一周前，鼻衄，就诊复发。半年前食欲减退、乏力，一周前，鼻衄，就诊吉大一院，检查结果如下。吉大一院，检查结果如下。v 查体：查体：BP180/130mmHg,BP180/130mmHg,贫血貌，颜面及双下肢浮肿贫血貌，颜面及双下肢浮肿v 辅检：尿辅检：尿Pr+3Pr+3，BLD+3BLD+3，24h24h尿尿Pr:3.45g,Pr:3.45g,WBC:12.9WBC:12.910109 9/L/L
18、，Hb:8.1g/L,PLTHb:8.1g/L,PLT：21221210101212/L/L，K:6.3mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ANA K:6.3mmol/L,CO2CP:16mmol/L,ANA：BUN:22.3mmol/L,Scr:571umol/L,BUN:22.3mmol/L,Scr:571umol/L,双肾：双肾：848452mm52mm，787853mm53mm病例五：病例五：临床诊断：慢性肾小球肾炎临床诊断：慢性肾小球肾炎 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾衰竭期（肾衰竭期（CKD4CKD4期）期）肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压 高钾血症高钾血症 代谢性
19、酸中毒代谢性酸中毒 治疗：治疗：综合治疗综合治疗结果：血液透析结果：血液透析病例六：病例六：v杨杨，男，男，4545岁，乏力、鼻衄一周岁，乏力、鼻衄一周v一周前一周前 “感冒感冒”后，乏力、鼻衄，就诊吉大后，乏力、鼻衄，就诊吉大一院，检查结果如下。一院，检查结果如下。夜尿夜尿3 3次次v既往：健康既往：健康v查体：查体：BP170/115mmHg,BP170/115mmHg,贫血貌，全身浮肿贫血貌，全身浮肿v辅检：尿辅检：尿Pr+2Pr+2，BLD+2BLD+2，WBC:11.3WBC:11.310109 9/L/L Hb:8.9g/L,PLT Hb:8.9g/L,PLT：1781781010
20、1212/L/L K:6.7mmol/L,CO2CP:17mmol/L K:6.7mmol/L,CO2CP:17mmol/L BUN:28.8mmol/L,Scr:744umol/L BUN:28.8mmol/L,Scr:744umol/L 双肾：双肾：787852mm52mm，797956mm56mm病例六：临床诊断：临床诊断：慢性肾小球肾炎？慢性肾小球肾炎？慢性肾功能不全慢性肾功能不全 尿毒症期（尿毒症期（CKD5CKD5期）期）肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 治疗：肾衰饮食、降压、纠正贫血、血液透析治疗：肾衰饮食、降压、纠正贫血、血液透
21、析慢性肾功能不全的慢性肾功能不全的病因1 1）原发性肾脏病）原发性肾脏病 慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，梗阻性肾病 2 2）继发性肾脏病）继发性肾脏病 糖尿病肾病，系统性狼疮，高血压肾病，肾血管疾病糖尿病肾病，系统性狼疮，高血压肾病，肾血管疾病3 3）先天性和遗传性肾病）先天性和遗传性肾病 多囊肾多囊肾部分患者发病时已到肾衰晚期，难定病因慢性肾功能不全的慢性肾功能不全的临床表现：临床表现：1.1.胃肠道症状胃肠道症状:食欲不振最早食欲不振最早2.2.心血管系统心血管系统:心力衰竭最严重心力衰竭最严重3.3.血液系统：血液系统：贫血贫血必有表现必有表现4.4.呼吸系
22、统呼吸系统:尿毒症肺炎尿毒症肺炎5.5.神经肌肉系统：中枢、外周神经肌肉系统：中枢、外周6.6.皮肤表现：皮肤表现：皮肤搔痒、尿毒症面容皮肤搔痒、尿毒症面容7.7.骨骼系统：骨骼系统：肾性骨病肾性骨病8.8.内分泌内分泌、代谢失调代谢失调:1,25(OH)2D3:1,25(OH)2D3 、EPO EPO 9.9.水、电解质、酸硷平衡失调水、电解质、酸硷平衡失调 ：10.10.感染感染：如出现尿毒症如出现尿毒症需要及时替代治疗需要及时替代治疗综合治疗综合治疗透析前准备透析前准备减慢减慢CKDCKD进展进展评估、治疗并发症评估、治疗并发症评估、减慢评估、减慢CKDCKD进展，降低进展，降低CVDC
23、VD患病危险患病危险 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 CKDCKD防治，缓解防治，缓解症状，保护肾功能症状，保护肾功能ESRDK/DOQIK/DOQI对对CKDCKD分期分期发生率，防治目标措施发生率，防治目标措施 我国我国CRFCRF分期：分期：GFR10-20ml/min GFR10-20ml/min Scr443-707 Scr443-707 mol/Lmol/L 相当于相当于 CKD4CKD4期期内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%GFRGFR 10ml/min10ml/min Scr Scr 707707 mol/Lmol
24、/L 相当于相当于 CKD5CKD5期期 GFR20-50ml/minGFR20-50ml/minScr178-442Scr178-442 mol/Lmol/L相当于相当于CKD3CKD3期期GFR50-80ml/minGFR50-80ml/minScr133-177Scr133-177 mol/Lmol/L相当于相当于CKD2CKD2期期慢性肾功能不全的慢性肾功能不全的 诊断不难诊断不难 病史不明时，需和急性肾衰竭鉴别病史不明时，需和急性肾衰竭鉴别项目表现1.BUN1.BUN、ScrScr、CcrCcr 1.BUN 1.BUN、ScrScr,CcrCcr 70mmol/L70mmol/L 2
25、.2.血常规血常规 不同程度贫血不同程度贫血 3.3.影像学影像学 双肾缩小双肾缩小 4.4.病史病史慢性肾炎慢性肾炎,糖尿病糖尿病.高血压高血压,慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎狼疮狼疮,紫癜紫癜,多囊肾等多囊肾等 5.5.水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡高磷高磷,低钙或高钾，代酸低钙或高钾，代酸 6.6.全身器官全身器官消化系统消化系统,心血管系统心血管系统,肾性骨病肾性骨病,尿毒症脑病等尿毒症脑病等诊断标准:并发症并发症正常人正常人CKD1CKD 2-3CKD 4CKD 5死亡死亡诊断诊断CKD治疗治疗检出危检出危险因素险因素延缓进展延缓进展准备肾脏准备肾脏替代治疗替代治疗开始肾开始肾脏
26、替代脏替代治疗治疗治疗治疗延缓进延缓进展展慢性肾功能不全的慢性肾功能不全的一一.治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素：治疗基础病和使慢性肾衰竭恶化的因素：有些引起肾衰竭的有些引起肾衰竭的基础病基础病治疗后有治疗后有可逆性可逆性，有望使肾功能有不同程度的恢复有望使肾功能有不同程度的恢复 去除去除使慢性肾衰竭使慢性肾衰竭恶化的因素恶化的因素，也可能使肾功能有所改善也可能使肾功能有所改善寻找促使肾功能恶化的因素：寻找促使肾功能恶化的因素：1.1.血容量不足血容量不足 2.2.感染感染 3.3.尿路梗阻尿路梗阻 4.4.心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常 5.5.肾毒性药物肾毒性药物 6.6.
27、急性应激状态急性应激状态 7.7.高血压高血压 8.8.高钙血症、高磷血症或转移性钙化高钙血症、高磷血症或转移性钙化二二.延缓慢性肾衰竭的发展：延缓慢性肾衰竭的发展：1.1.肾衰饮食肾衰饮食 +EAA:+EAA:两低两高两适当两低两高两适当 2.2.控制全身及肾小球内高压控制全身及肾小球内高压:ACEI:ACEI、ARBARB三三.并发症治疗并发症治疗:四四.药物的使用药物的使用:五五.随访随访:一般每三个月就诊一次一般每三个月就诊一次 检查血、尿常规，肾功能，电解质情况检查血、尿常规，肾功能，电解质情况 慢性肾功能不全的慢性肾功能不全的六六.替代治疗：替代治疗：CRFCRF患者没有任何症状时
28、不应该进行肾脏替代治疗患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗 替代治疗的明确指征包括：替代治疗的明确指征包括：1.1.限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状症状 2.2.难以纠正的难以纠正的高钾高钾血症血症 3.3.难以控制的进展性代谢性难以控制的进展性代谢性酸中毒酸中毒 4.4.难以控制的水钠潴留，引起充血性心衰、急性肺水肿难以控制的水钠潴留，引起充血性心衰、急性肺水肿 5.5.尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 6.6.尿毒症性脑病和进展性神经病变尿毒症性脑病和进展性神经病变 7.7.保守治疗依从性差的患者保守治疗依从性差的患者 开始透析时
29、间、血管通路开始透析时间、血管通路健康教育 心理 冲击期冲击期“精神休克精神休克”混乱期混乱期“焦虑焦虑/抑郁抑郁/易怒易怒”重建期重建期“正视现实正视现实/适应障碍适应障碍”六六.替代治疗：替代治疗：1.1.血液透析：血液透析：所有尿毒症患者都可以做血液透析所有尿毒症患者都可以做血液透析 开始透析时间、血管通路（开始透析时间、血管通路（2M2M）2.腹膜透析：任何尿毒症患者都可以，但是相对比较适合 老人、有心血管合并症、糖尿病、小儿、血管条件不好者六、替代治疗六、替代治疗治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的肾脏的10-15%10-15%，对大分子溶质的清
30、除率则更低，对大分子溶质的清除率则更低肾移植肾移植才有可能使肾功能接近完全恢复才有可能使肾功能接近完全恢复3.3.肾移植：肾移植：几乎可以替代全部肾脏功能几乎可以替代全部肾脏功能 尸体肾、亲属肾尸体肾、亲属肾 使用免疫抑制剂，感染、肿瘤使用免疫抑制剂，感染、肿瘤2121世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970 每年用于透析经费估算：10万/年 6万病人=60 亿/年经济经济家庭家庭社会社会政治政治 中华肾脏病学分会中华肾脏病学分会2011年学术年会报告：年学术年会报告：预计我国尿毒症患者大概有预计我
31、国尿毒症患者大概有100-200 万万 截止截止2010年底我国尿毒症在透患者年底我国尿毒症在透患者22 万万 余人余人WORLD KIDNEY DAYWORLD KIDNEY DAY 2006年国际肾脏病学会(International Society of Nephrology,ISN)和国际肾脏基金联盟(International Federation of Kidney Foundation,IFKF)联合提议，定为每年3月份的第二个星期四设定“世界肾脏日”。其目的在于：1.提高人们对CKD及与其相关的心血管疾病的高发病 率和高死亡率的认识；2.让人们认识到早期检测和预防CKD是目前全球急切 需要解决的问题。thank you!
