1、 武威市人民医院武威市人民医院 血液灌流技术是将患者血液从体内血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。同的杂合式血液净化疗法。适应证适应证 1.1.急性药物或毒物中毒。（急性药物或毒物中毒。（HA230HA230灌流器）灌流器）2.2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难
2、治性高血压。（HA130HA130灌灌流器）流器）3.3.重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。红素血症。（HA330-HA330-灌流器）灌流器）4.4.脓毒症或系统性炎症综合征。（脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330HA330灌流器）灌流器）5.5.银屑病或其他自身免疫性疾病。（银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280HA280灌流器）灌流器）6.6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌症禁忌症 对灌流器及相关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减对灌流器及相
3、关材料过敏者。严重血小板减少，白细胞减少或其他凝血障碍者慎用少或其他凝血障碍者慎用 。物品准备物品准备 预冲液准备预冲液准备管路连接管路连接预冲与排气预冲与排气 建立血管通路建立血管通路建立体外循建立体外循环环治疗开始治疗开始2-2.5h2-2.5h后推后推荐采用生理荐采用生理盐水回血法盐水回血法进行回血进行回血1 1、单泵模式下预冲灌流器及管路、单泵模式下预冲灌流器及管路2 2、系统模式下进行治疗、系统模式下进行治疗3 3、单泵模式回血、单泵模式回血根据不同病种选用不同规格的血液灌流器。根据不同病种选用不同规格的血液灌流器。血液循环管路准备：血液回路管、双腔静血液循环管路准备：血液回路管、双
4、腔静脉导管针脉导管针1 1套（短期导管）套（短期导管）。20ml20ml注射器注射器3-53-5支、支、5ml5ml注射器注射器2 2支支。4%4%枸橼酸钠枸橼酸钠3 3袋、袋、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙4 4支支、0.9%0.9%氯化钠氯化钠500ml4-5500ml4-5瓶、手套、废液桶，消毒瓶、手套、废液桶，消毒物品、利多卡因物品、利多卡因1-21-2支等。支等。灌流机灌流机1 1台、输液泵台、输液泵1 1台、台、注射泵注射泵1 1台台一、临时：一、临时：1.1.动动、静、静脉直穿脉直穿 2.2.中心静脉导管：置管简便、快速，流量好，可反复使用中心静脉导管：置管简便、快速，流量好，
5、可反复使用 股静脉置管（最常用）股静脉置管（最常用）体位：体位：用物：一次性使用无菌血液透析导管及附件（短期导管）用物：一次性使用无菌血液透析导管及附件（短期导管）消毒液：消毒液：肝素盐水：肝素盐水：0.9%NS250ml+0.9%NS250ml+肝素钠肝素钠20mg20mg（0.4ml0.4ml）10u/ml 10u/ml 颈内静脉置管颈内静脉置管 锁骨下静脉置管（易导致锁骨下静脉狭窄）锁骨下静脉置管（易导致锁骨下静脉狭窄）二、永久：二、永久：动动-静脉内瘘、皮下隧道静脉内瘘、皮下隧道-带扣深静脉导管带扣深静脉导管 1500ml 1500ml的的0.9%0.9%氯化钠以氯化钠以120-120
6、-150ml/min150ml/min的流速预冲，预冲完毕，的流速预冲，预冲完毕，排尽空气可引血上机。排尽空气可引血上机。上机1.1.在双腔静脉导管的动静脉端分别接生理盐水预充好的三通各在双腔静脉导管的动静脉端分别接生理盐水预充好的三通各一个，连接动脉管（红色端管）的三通侧壁接枸橼酸钠（输一个，连接动脉管（红色端管）的三通侧壁接枸橼酸钠（输液泵），连接静脉管（蓝色端管）的三通侧壁接葡萄糖酸钙液泵），连接静脉管（蓝色端管）的三通侧壁接葡萄糖酸钙（注射泵），根据医嘱调节好泵速。（注射泵），根据医嘱调节好泵速。2.2.把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色端管）或把动脉管道连接到双腔静脉导管的动
7、脉管（红色端管）或动脉穿刺针，血流量调到动脉穿刺针，血流量调到100ml/min,100ml/min,开动血泵，启动枸橼酸钠开动血泵，启动枸橼酸钠泵，泵，排尽预冲液。排尽预冲液。3.3.待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。4.4.灌流开始后，开启葡萄糖酸钙泵、加温器。若患者生命体征灌流开始后，开启葡萄糖酸钙泵、加温器。若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至平稳，可慢慢调大血流量至180-250ml/min,180-250ml/min,在系统模式下持在系
8、统模式下持续续120-150120-150分钟后结束。分钟后结束。血液灌流监测-系统 1.1.灌流治疗时，要密切观察静脉压的变化。静脉灌流治疗时，要密切观察静脉压的变化。静脉端出现低压报警，多见于引血不畅、灌流器内端出现低压报警，多见于引血不畅、灌流器内凝血；静脉端出现高压报警时多见于除泡器内凝血；静脉端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。凝血、滤网堵塞。2 2、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，、动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂剂量不足；如果动脉端除泡器内血提示抗凝剂剂量不足；如果动脉端除泡器内血液平面逐渐升高，提示灌流器内阻力升高，多液平面逐渐升高，提示灌流
9、器内阻力升高，多见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平见于灌流器内凝血，此时静脉端除泡器血液平面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。面会逐渐下降，必要时需要更换灌流器。血液净化治疗中血液净化治疗中血液发黑（颜色加深）血液发黑（颜色加深）灌流器中有阴影或黑色条纹灌流器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫、凝块动静脉壶中出现泡沫、凝块静脉压上限报警静脉压上限报警动脉端口血凝块动脉端口血凝块血液灌流监测生命体征u每每3030分钟测量生命体征一次并记录。密切分钟测量生命体征一次并记录。密切观察患者神志、瞳孔变化、皮肤黏膜有无观察患者神志、瞳孔变化、皮肤黏膜有无出血，保持呼吸道通畅。出血，保持呼吸道通畅
10、。u妥善固定管路和穿刺针，保持体外循环通妥善固定管路和穿刺针，保持体外循环通畅，主要措施包括：畅，主要措施包括：1 1）治疗开始后）治疗开始后1010分钟内患者逐渐出现躁动不分钟内患者逐渐出现躁动不安，需专人守护，必要时用约束带进行约安，需专人守护，必要时用约束带进行约束，防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。束，防坠床、防止咬伤舌头及舌后坠。2 2）躁动患者遵医嘱给予镇静剂。）躁动患者遵医嘱给予镇静剂。3 3）注意床边监护，防止穿刺针滑脱出血或空）注意床边监护，防止穿刺针滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。气进入导管引起空气栓塞。血液灌流监测生命体征 u血压下降，则要相应的减慢血泵速度，适当扩充血容
11、血压下降，则要相应的减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌流，以免失去抢救治疗的时机。注升压药物一边进行灌流，以免失去抢救治疗的时机。u严密观察治疗情况严密观察治疗情况。主要观察内容：。主要观察内容：1 1、观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血、观察灌流器内血色有无变暗，动脉和静脉壶内有无血凝块，调整枸橼酸钠剂量，必要时更换灌流器及管路。凝块，调整枸橼酸钠剂量，必要时更换灌流器及管路。2 2、观
12、察治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与、观察治疗后病情的改善情况，必要时调整治疗剂量与时间。时间。u对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者对于自杀患者，神智转清后，进行心理疏导，使患者情绪稳定，树立良好的人生观。情绪稳定，树立良好的人生观。下机（空气回血）1 1、灌流结束后将血泵流量减慢至、灌流结束后将血泵流量减慢至90ml/min90ml/min。2 2、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，将动脉端、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，将动脉端连接于生理盐水或空盐水瓶上。连接于生理盐水或空盐水瓶上。3 3、开泵，然后将灌流器倒置，动脉端在上，、开泵，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利
13、用空气将病人血液驱回体静脉端向下，利用空气将病人血液驱回体内，待血液回至静脉壶时，停泵，静脉血内，待血液回至静脉壶时，停泵，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。下机（密闭式回血）1 1、灌流结束后将血泵流量减慢至、灌流结束后将血泵流量减慢至90ml/min90ml/min。2 2、在血泵前血液回路的侧路处用输液器连接、在血泵前血液回路的侧路处用输液器连接500ml0.9%500ml0.9%氯化钠。氯化钠。3 3、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，打开侧路生理盐水，、停泵，夹闭血路管动脉端夹子，打开侧路生理盐水，开泵，待侧路至血泵处的血液回至血泵后，停泵。开泵，待
14、侧路至血泵处的血液回至血泵后，停泵。4 4、打开血路管动脉端夹子，利用重力，用生理盐水回、打开血路管动脉端夹子，利用重力，用生理盐水回净动脉端血液，动脉血路管夹闭。净动脉端血液，动脉血路管夹闭。5 5、开泵、开生理盐水，利用盐水将病人血液驱回体内、开泵、开生理盐水，利用盐水将病人血液驱回体内（灌流器不倒置），待血液回至静脉端时，停泵，（灌流器不倒置），待血液回至静脉端时，停泵，停生理盐水，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接停生理盐水，静脉血路管夹闭，取下灌流器及连接管弃去。管弃去。封管u冲管：冲管：0.9%NS0.9%NS 10ml 10ml 脉冲式快速脉冲式快速 u封管：封管：100mg100
15、mg（2ml2ml）肝素）肝素+0.9%NS+0.9%NS 0.5ml0.5ml A A：1.2ml1.2ml V V：1.3ml 1.3ml u注意：注意：1.1.快速封管同时夹闭夹子。快速封管同时夹闭夹子。2.2.管壁无血液残留。管壁无血液残留。血液灌流的并发症及处理 1.1.生物不相容性：吸附剂的生物不相容性的主要临床表现为灌流生物不相容性：吸附剂的生物不相容性的主要临床表现为灌流治疗开始后治疗开始后0.510.51小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降，一般不需要终止灌流治疗，难、白细胞或血小板一过性下降，一般不需要终止灌流
16、治疗，可适当静脉推注地塞米松、吸氧等处理，可适当静脉推注地塞米松、吸氧等处理，2.2.吸附颗粒栓塞：治疗开始后患者出现呼吸困难、胸闷、血压下吸附颗粒栓塞：治疗开始后患者出现呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞，一旦出现吸附颗粒栓降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞，一旦出现吸附颗粒栓塞现象必须停止治疗，给予高压氧或吸氧，同时对症处理。塞现象必须停止治疗，给予高压氧或吸氧，同时对症处理。3.3.出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱：活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附：活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，治疗中应注意观察与处理。较多的凝血因子，治疗中应注意观察与处理。4.4
17、.贫血：通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此长期进贫血：通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，会加重贫血。行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，会加重贫血。5.5.空气栓塞：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排空气栓塞：主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净，治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气除干净，治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入体内。体进入体内。以下要牢记哦 u泵与流速：泵与流速：1.1.单泵模式下预冲灌流器及管路，流速单泵模式下预冲灌流器及管路，流速120-120-150ml/mim 150
18、ml/mim 2.2.系统模式下进行治疗，流速系统模式下进行治疗，流速180-220ml/min 180-220ml/min 3.3.单泵模式回血，流速单泵模式回血，流速90ml/min 90ml/min u肝素配置：肝素配置：1.1.穿刺：穿刺：0.9%NS250ml+0.9%NS250ml+肝素钠肝素钠20mg20mg（0.4ml0.4ml）10u/ml 10u/ml 2.2.封管：封管：100mg100mg（2ml2ml）肝素）肝素+0.9%NS+0.9%NS 0.5ml0.5ml A A：1.2ml1.2ml V V：1.3ml 1.3ml 局部枸橼酸抗凝u美国美国KDIGOKDIGO
19、指南推荐意见：指南推荐意见：局部枸橼酸抗凝u主要机制：枸橼酸能与血液中的钙离子鳌合主要机制：枸橼酸能与血液中的钙离子鳌合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而产生抗凝作用。该作用可通过向体循环从而产生抗凝作用。该作用可通过向体循环中补充钙逆转中补充钙逆转u枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停止输入停止输入0.5h0.5h后，机体即可将枸橼酸完全后，机体即可将枸橼酸完全代谢代谢u无体内抗凝作用，可用于高危出血风险患者无体内抗凝作用，可用于
20、高危出血风险患者局部枸橼酸抗凝u优点：生物相容性好、不会发生肝素相优点：生物相容性好、不会发生肝素相关的白细胞和血小板减少、可部分消除关的白细胞和血小板减少、可部分消除血液净化过程中的补体激活、滤器寿命血液净化过程中的补体激活、滤器寿命长、出血风险显著减少长、出血风险显著减少u缺点：操作相对复杂缺点：操作相对复杂枸橼酸局部抗凝方案u准备输液泵准备输液泵u将输液管路与血液回路的动脉端相连接将输液管路与血液回路的动脉端相连接 最接近患者处最接近患者处(血泵前血泵前)u根据患者病情根据患者病情,设置灌流机的常规参数设置灌流机的常规参数枸橼酸局部抗凝方案u枸橼酸钠初始泵速为血液流速枸橼酸钠初始泵速为血
21、液流速(BFR)(BFR)的的2.0 2.5%2.0 2.5%泵速泵速(ml/hr)=1.2 1.5 x BFR(ml/hr)=1.2 1.5 x BFR(ml/min)(ml/min)u例如例如 BFR=120 ml/minBFR=120 ml/min 枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速 =144 180 ml/hr=144 180 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案u准备准备10%10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵葡萄糖酸钙溶液及注射器泵u将输液管路连接至血液回路静脉端将输液管路连接至血液回路静脉端u葡萄糖酸钙溶液初始泵速为葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 8.8 11.0 ml/hr(ml/hr(枸
22、橼酸钠泵速的枸橼酸钠泵速的6.1%)6.1%)枸橼酸局部抗凝方案u红色端（动脉）：红色端（动脉）：-枸橼酸钠抗凝剂输入端枸橼酸钠抗凝剂输入端u蓝色端（静脉）：蓝色端（静脉）：-补钙输入端补钙输入端枸橼酸局部抗凝方案血液流速血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS10%Ca-GS（ml/hr）100100120-150120-1507.3-9.27.3-9.2120120144-180144-1808.8-11.08.8-11.0150150180-225180-22511.0-13.711.0-13.7180180216-270216-2701
23、3.1-16.513.1-16.5病人个体差异，实际操作中应根据监测结果调整病人个体差异，实际操作中应根据监测结果调整枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1 1小时小时的补钙速度可适当调高的补钙速度可适当调高枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本静脉标本滤器后血液回路滤器后血液回路游离钙游离钙0.20 0.40 0.20 0.40 mmolmmol/L/L动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 1.00 1.20 mmolmmol/L/L上机后上机后5min5min、30min30min、90min90min
24、查血气分析查血气分析枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸钠输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr2.5)2.5)枸橼酸负荷超过肝脏代谢枸橼酸负荷超过肝脏代谢u治疗治疗 枸橼酸钠输注部位正确枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者体有无直接进入患者体内内 降低或停止
25、枸橼酸降低或停止枸橼酸10 3010 30分钟，然后按照之分钟，然后按照之前前70%70%的速度开始的速度开始 适当降低血流量适当降低血流量u注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷枸橼酸局部抗凝并发症:高钠血症若患者血若患者血NaNa上升上升10 10 mmolmmol/L/L或或 155 155 mmolmmol/L/Lu需要确认需要确认 枸橼酸钠输注部位正确枸橼酸钠输注部位正确,有无直接进入患者有无直接进入患者体内体内u降低枸橼酸钠泵速降低枸橼酸钠泵速25%25%2 42 4小时后测定血小时后测定血NaNau若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常 输注输注5%G
26、S5%GS枸橼酸局部抗凝并发症:低钙血症与高钙血症u低钙血症主要原因低钙血症主要原因 没有补充足够的钙离子没有补充足够的钙离子u高钙血症主要原因高钙血症主要原因 罕见，见于严重肝衰竭罕见，见于严重肝衰竭枸橼酸抗凝并发症的临床表现u低钙血症：感觉异常，如口周及颜面的低钙血症：感觉异常，如口周及颜面的麻木感，严重的可出现手中抽搐，喉喘麻木感，严重的可出现手中抽搐，喉喘鸣和惊厥，心律失常，低血压，甚至心鸣和惊厥，心律失常，低血压，甚至心跳、呼吸骤停。跳、呼吸骤停。u枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。木、心慌。u高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软高钠血症：早
27、期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。样发作和昏迷。u代谢性碱中毒：一般症状较轻，严重者代谢性碱中毒：一般症状较轻，严重者出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增出现呼吸变浅变慢，神经肌肉兴奋性增高，甚至出现意识障碍。高，甚至出现意识障碍。u不完全堵塞：不完全堵塞：及时用生理盐水脉冲式冲管；及时用生理盐水脉冲式冲管；5000u/ml5000u/ml尿激酶注入尿激酶注入1ml1ml，保留，保留20min
28、20min，回抽后，立即，回抽后，立即用用20ml20ml以上生理盐水脉冲冲管。以上生理盐水脉冲冲管。u完全堵塞完全堵塞负压方式再通：负压方式再通：换上预冲好的三通，一直臂接导管，另一直臂接配好换上预冲好的三通，一直臂接导管，另一直臂接配好的尿激酶溶液（的尿激酶溶液（5000U/ml5000U/ml），侧壁接空注射器），侧壁接空注射器（20ml20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml3-5ml，然后迅，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使尿激酶速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内约溶液进入导管内约0.5ml0.5ml。保留。保留20min20min后将侧臂空注后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液回抽，弃之。药物和溶解掉的血液回抽，弃之。迅速换上抽好生理盐水（迅速换上抽好生理盐水（20ml20ml）的注射器，以脉冲式）的注射器，以脉冲式彻底冲洗干净导管。彻底冲洗干净导管。可重复几个循环可重复几个循环规范预冲 合理抗凝 严格管理 耐心细致
