1、病例讨论轻度肝肾功能不全的患者是否能应用二甲双胍治疗病例特点 二甲双胍在肾功能轻度下降的患者中应用安全有效主诉和现病史 患者女性，65岁 主诉：发现血糖升高1年 现病史：患者1年前因多尿、烦渴、多饮就诊，血糖检查FBG6.1mmol/L；PBG 12.2mmol/L；HbA1c 7.6%被诊断为2型糖尿病 经过3个月的饮食控制和运动治疗后，血糖未得到良好的控制（HbA1c 7.5%）既往史 胃溃疡病史2年，现服用奥美拉唑20mg bid治疗家族史和个人史 家族史 否认糖尿病等家族病史 个人史 退休在家。吸烟史20年，目前吸烟10支/日。体格检查和实验室检查 体格检查：身高155cm，体重72k
2、g，BMI 30kg/m2，体温37.2摄氏度，脉搏78次/分，血压130/85mmHg，头、颈、胸、腹检查均未见明显异常；双下肢轻度浮肿，神经系统检查未见异常。实验室检查：血糖:HbA1c 7.4%，FPG 5.7mmol/L，OGTT 2hPPG 12.1 mmol/L 血脂：TC 5.74mmol/L，TG 1.87mmol/L，HDL-C 1.20mmol/L，LDL-C 3.91mmol/L CRP 15mg/肾功能：血肌酐 1.2mg/dL(106umol/L)，BUN 4mmol/L 24小时尿蛋白1.8g GFR 80 ml/min/1.73m（轻度肾功能不全）Ccr和GFR计
3、算公式 (140-年龄)体重(k g)Ccr =-(女性0.85)72Scr(mg/dl)(140-年龄)体重(k g)或Ccr=-(女性0.85)0.818Scr(umol/L)0.84 Ccr 1.73GFR(ml/min/1.73 m2)=-BSA（体表面积m2）注意：肌酐的单位，1mg/dL=88.4umol/L，女性计算结果0.85治疗方案思考（1）此例患者肾小球滤过功能降低，造成体内水钠潴留，此外蛋白尿可能导致低蛋白血症，从而引起浮肿我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述 90 正常50
4、80 代偿期 6089 肾功能轻度下降2550 失代偿期 3059 肾功能中度下降1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭针对肾功能不全的治疗 考虑患者肾功能不全导致的下肢浮肿，给予低蛋白饮食，限盐，给予利尿剂氢氯噻嗪50mg/d治疗方案思考（2）轻度肾功能不全的患者应用何种降糖药物治疗？根据指南推荐，首先考虑二甲双胍是否合适 2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍 如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 2010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会112010年中国2型糖尿病防治指南肾脏疾病
5、或心力衰竭（休克）、急性心肌梗死或败血症等引起的肾功能障碍，血清肌酐水平1.5mg/dL(133umol/L)男性，1.4mg/dL(124umol/L)女性或肌酐清除异常。需要药物治疗的充血性心衰，和其他严重心、肺疾患。严重感染或外伤，外科大手术，临床有低血压或缺氧等已知对二甲双胍过敏。急性或慢性代谢性中毒，包括有无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，或糖尿病酮症酸中毒需要胰岛素治疗。酗酒者接受血管内注射碘化造影剂者，需要暂时停用维生素B12、叶酸缺乏纠正者。考虑二甲双胍的禁忌症安全性方面的考虑二甲双胍肾功能不全禁忌症 肾功能不全:血清肌酐水平1.5mg/dL(133umol/L)男性 1.4mg/dL
6、(124umol/L)女性本例患者，女性，血清肌酐 1.2mg/dL(106umol/L)治疗方案思考（3）轻度肾功能不全患者应用二甲双胍是否会增加乳酸酸中毒风险？即使是肾功能不全的患者应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平Holstein A,Stumvoll M.Diabetologia.2005 Dec;48(12):2454-9.德国一项研究纳入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲双胍禁忌证,包括轻度肾损害(肌酐水平200 mol/L)、心力衰竭(25%)、冠心病(51%)等。所有患者均接受二甲双胍治疗。在随访的3.5年间,无1例患者出现乳酸酸中毒 二甲双胍用于轻度肾功能不全患者中
7、不提高住院及死亡风险Pharm World Sci(2009)31:481486住院死亡风险率（95%CI）P值风险率（95%CI）P值二甲双胍的使用0.63 0.31,1.310.220.39 0.06,2.50.32二甲双胍使用的每日剂量（mg）1.0 0.999,1.00.071.0 0.998,1.0020.85二甲双胍的疗程（年）1.01 0.90,1.130.891.24 0.85,1.810.26在慢性肾功能受损患者中使用二甲双胍（n=246）二甲双胍不导致肾脏损害，肾安全性高 停止二甲双胍治疗继续二甲双胍治疗Rachmani R,et al.Eur J Intern Med.2
8、002;13:428433.393名使用二甲双胍并患有肾功能不全的患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用。观察4年结果如下：继续使用组比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异。而继续使用组有降低血清肌酐和尿蛋白的趋势。停用组肌酐：1637 mol/L继续用组肌酐：1619mol/L治疗方案 在原有饮食运动治疗的基础上，应用二甲双胍1000mg bid 医嘱低蛋白饮食，每天每公斤体重0.6g蛋白质随访 应用二甲双胍1000 mg bid 4周后，复查FBG 5.8mmol/L，2hPPG 9.6mmol/L 维持此剂量继续治疗8周后，复查HbA1c下降至6.4%在调节饮食与运
9、动后，体重减轻1.0kg 患者对治疗结果表示满意肾功能复查 患者调整二甲双胍剂量4周后进行肾功能复查 血肌酐 1.25mg/dL（110umol/L）BUN 3.9 mmol/L GFR 80 ml/min/1.73m2不良反应 治疗3个月时未发生低血糖症状，无乳酸酸中毒发生治疗方案思考（3）如何减少二甲双胍治疗过程中的不良事件？不良事件的管理 在患者伴肾功能不全的情况下使用二甲双胍，必须密切监测其肾功能 一些药物如奥美拉唑等，也会影响肾功能，需要综合考虑患者的用药情况结合相关指南和文献的思考 肾功能不全是二甲双胍临床应用的禁忌证之一 原因是随着患者肾功能的下降,二甲双胍的清除率也随之降低，可
10、能导致药物蓄积，诱发乳酸酸中毒 但目前也有研究显示,即使是肾功能不全的患者应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平 结合相关指南和文献的思考禁忌证处方资料AMHIDFNICE 心力衰竭 Yes Yes Not stated Not stated 严重肝功能不全Yes Precaution Not stated Not stated 老年患者 Precaution Precaution Not stated Not stated Int J Diabetes&Metabolism(2008)16:81-84肝功能分级标准王维民,黄延庭.关于肝功能分级标准的商榷.中华普通外科杂志.1998,13(2):70-73.心得体会 成功的地方在肾功能不全的患者中应用二甲双胍不会增加乳酸酸中毒的风险 但应该注意的是，在患者伴肝肾功能不全的情况下使用二甲双胍，必须密切监测其肝肾功能 二甲双胍适用人群肾功能 血清肌酐正常或1.5mg/dL(133umol/L)男性，1.4mg/dL(124umol/L)女性；蛋白尿1到2个+肝功能ALT2倍正常值（正常参考值为040U/L）
