1、压疮的护理 ppt课件课程内容课程内容1、压疮的定义及危险因素2、压疮的分期及表现3、伤口护理的误区4、湿性愈合理论5、影响压疮愈合的因素6、各期压疮的治疗7、压疮的预防护理压疮的危害性肉体上：局部疼痛、感染、严重时可危及生命。精神上：不良的情绪影响患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加对医护：护理工作量增加，造成不和谐的医 患关系，甚至引发医疗纠纷。对医院：住院时间延长，影响病床周转。压疮发生的危险因素局部性因素 全身性因素压力 感觉/运动摩擦力 营养剪切力 组织灌注状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 精神心理因素压疮的主要外在危险因素压力压力的强度压力的强度压力持续的时间压力持续的时间组织的
2、承受力组织的承受力压力的强度毛细血管闭合压力，局部长时间承受超过正常毛细血管的压毛细血管闭合压力，局部长时间承受超过正常毛细血管的压力毛细血管闭合、阻止血液流动压疮。一般以力毛细血管闭合、阻止血液流动压疮。一般以30mmHg为宜。为宜。毛细血管闭合压力与血管结构、皮下脂肪厚度、血压和健康状况有关。当界面压力毛细血管闭合压力，经一段时间后，组织便会受损。增加身体表面面积之接触面 降低组织界面压力人体侧卧与床形成人体侧卧与床形成90角时接触部位所受的压力最大角时接触部位所受的压力最大当人体与床成当人体与床成30角时，此处局部所受压力是该部体重的角时，此处局部所受压力是该部体重的1半半压力持续时间的
3、长短当皮肤组织在承压9.35KPa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害。压疮不仅由短时间的高压或长时间的低压所造成，反复短时间的低压也可形成压疮，这是由于组织再灌注损伤所致。长时间低强度压力所引起的损伤相同于短时间高强度压力。组织的承受力皮肤的完整性及支援架构均影响到皮肤对压力之承受及分配的能力。压疮的危险因素剪切力由两层相邻组织表面的滑行而产生的进行性相对移动所引起，是摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。如抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断
4、较大区域的血液供应。因此它比垂直方向的压力危害更大。40%压疮原因是剪切力压疮原因是剪切力 潜行的主因是剪潜行的主因是剪切力切力当床头抬高当床头抬高30时就会发生剪力和骶部受压，时就会发生剪力和骶部受压，(骶部处皮肤受到重力及床单的摩擦力而形成剪骶部处皮肤受到重力及床单的摩擦力而形成剪切力）切力）压疮的危险因素摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或作相对运动趋势时，在两个接触面就会产生阻碍物体运动的力。人体处于不稳定的体位，持续倾滑的趋势，摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性。床面皱褶不平，存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者，均可产生较大摩擦力。摩擦力造成
5、皮肤损害的特点皮肤对抗摩擦力的能力在潮湿的状态下将急剧下降。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。压疮形成的其他外在因素潮压疮形成的其他外在因素潮湿和温度湿和温度可由大小便、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、可由大小便、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。松软，易为剪切力和摩擦力所伤。大小便失禁：大便失禁由于有更多的细菌和毒素，比尿失大小便失禁：大便失禁由于有更多的细菌和毒素，比尿失禁更危险，粪便中的强酸物质侵蚀上皮表层，过多擦洗又禁更危险，粪便中的强酸物质侵
6、蚀上皮表层，过多擦洗又使皮肤变干易裂，使病人易发生褥疮。使皮肤变干易裂，使病人易发生褥疮。体温增高：皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大，另外，体温增高：皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大，另外，体温每升高体温每升高1，代谢的氧需要量增加，代谢的氧需要量增加10，温度升高将，温度升高将增加压疮的易发性。增加压疮的易发性。体温过低：机体末稍血液循环障碍，组织缺血缺氧，更易体温过低：机体末稍血液循环障碍，组织缺血缺氧，更易造成局部压疮。造成局部压疮。压疮形成的内在因素（1）营养不良，低蛋白血症，维生素）营养不良，低蛋白血症，维生素C及锌缺乏，增加了压疮及锌缺乏，增加了压疮形成的危险性形成的危险性（2
7、）贫血、肾损害、休克、心力衰竭或机械通气可能改变血流）贫血、肾损害、休克、心力衰竭或机械通气可能改变血流而降低皮肤对压疮形成的抵抗力而降低皮肤对压疮形成的抵抗力二、压疮的分期二、压疮的分期不要忽视压疮的分期，因正确的评估对创面的转归、愈合时不要忽视压疮的分期，因正确的评估对创面的转归、愈合时间间和治疗费用有一定的预测作用。和治疗费用有一定的预测作用。美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期：1、怀疑深层组织损伤：2、期：3、期：4、期：5、期：6、无法界定的阶段：怀疑深层组织损伤潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部潜在的软组织受压力或剪切力的损害，局部皮肤皮肤完整但可出现颜色改变如紫
8、色或褐红色，或完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血导致充血的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软的水疱，与周围的组织相比，这些区域的软组织可能组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深部位，深部组进一步描述：在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以测出。厚壁水泡覆盖下织损伤可能难以测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤情况会更严重，可能进一步的组织损伤情况会更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露皮下组织暴露皮下组织期：处于
9、危险中皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、CO2堆积)皮肤表皮潮红 产生红斑在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同。进一步描述：进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，现周围组织相比，皮肤发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于压疮发生的危险中。期期:水泡期水泡期表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整或破裂的满含血清的水泡。或破裂的满含血清的水泡。进一步描述：表现为有光泽的或干燥表浅溃进一步描
10、述：表现为有光泽的或干燥表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。疡，无腐肉或瘀伤。注意事项注意事项此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血肿胀，需考虑可能有深部组织损伤期：浅度溃疡期期：浅度溃疡期表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮肤脂肪组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。潜行或窦道。期：浅度溃疡期期：浅度溃疡期进一步描述：本期压疮的深度因应该部位的解剖结构不同而异。鼻樑、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，
11、溃疡可以是浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。期期:深度溃疡期深度溃疡期全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出現。常有潜行和窦道的存在。期期:深度溃疡期深度溃疡期进一步描述：本期压疮的深度因应该部位的解剖结构不同而异。鼻樑，耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织，溃疡可以是浅层的。第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如:筋膜、肌腱或者结缔组织)，更可能导致骨髓炎。能看见或直接地触及骨骼或肌腱。无法界定的阶段无法界定的阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉遮盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃
12、疡底部。无法界定的阶段无法界定的阶段进一步描述：要直至去除足够的腐肉及或焦痂，溃疡基底的真正深度曝露之后，才能界定压疮的阶段。踝部/足跟部的焦痂是稳定的（干燥的，粘附牢固的，完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然的屏障，不应移除。压疮的分期注意：描述压疮的分期不可以逆转三、伤口护理的误区（一）、认为伤口不能带菌状态下愈合，常规使用伤口消毒液消毒创面涂药水涂药水伤口处理常用双氧水、碘酒、红药水、紫药水、黄伤口处理常用双氧水、碘酒、红药水、紫药水、黄药水，影响对伤口的正确评估。另外，消毒药水会药水，影响对伤口的正确评估。另外，消毒药水会破坏肉芽组织，减少白血球活性。破坏肉芽组织，减少白血球活性。习
13、惯选择杀菌或抑菌的消毒液清洁伤口，如碘溶液、过氧化氢溶液、新洁尔灭溶液等。消毒是可行，但要马上用生理盐水这些消毒药剂冲洗干净。（二）、认为有伤口就必须用抗菌素预防感染（二）、认为有伤口就必须用抗菌素预防感染伤口涂抹抗生素药粉或药膏。全身应用抗生素治疗全身应用抗生素治疗缺点：即使是局部的抗生素药膏，也会影响伤口愈合。重要的是用生理盐水冲洗伤口。除非感染已发生，不然不用抗生素。（三）、认为伤口渗液对伤口有害，必须保持伤口干燥，使伤口结痂渗出液作用：帮助伤口愈合，因为:防止伤口床干涸帮助组织修复细胞移动提供细胞代谢所需的营养协助生长因子和免疫因子扩散帮助分解坏死或受损组织因此，需维持伤口恒定的温度和
14、湿度湿性愈合（四）、认为频繁更换伤口敷料，才能促进伤口愈合频繁换药，伤口不能维持恒定的温度频繁换药，伤口不能维持恒定的温度和温度和温度伤口口要保持清洁，不需要每每换药，伤口口要保持清洁，不需要每每换药，因为换药反而使伤口易受污染。因为换药反而使伤口易受污染。一些湿性愈合敷料如更换换快，未能一些湿性愈合敷料如更换换快，未能发挥应有的作用。发挥应有的作用。（五）、伤口敷料选择不当未能根据创面的特点及不同愈合阶段应用不未能根据创面的特点及不同愈合阶段应用不同的敷料。同的敷料。吸收性敷料使用不当吸收性敷料使用不当使用吸收性敷料时，未将伤口中清洗液及渗使用吸收性敷料时，未将伤口中清洗液及渗液抹干液抹干吸
15、收性敷料的作用下降。吸收性敷料的作用下降。正确方法：正确方法：清洗完伤口后，用无菌干方纱彻底抹干伤口清洗完伤口后，用无菌干方纱彻底抹干伤口上及周围的液体，再按要求正确敷上吸收性上及周围的液体，再按要求正确敷上吸收性敷料。敷料。干棉球及引流条选用或使用不当干棉球及引流条选用或使用不当抹干伤口时使用干的棉球容易使棉絮遗留在抹干伤口时使用干的棉球容易使棉絮遗留在伤口内，使用纱条伤口内，使用纱条(尤其将纱布剪开尤其将纱布剪开)填塞腔填塞腔隙时容易遗留纱线在伤口内，妨碍伤口生长。隙时容易遗留纱线在伤口内，妨碍伤口生长。正确方法正确方法:抹干伤口或止血时应使用完整的无菌干方纱，抹干伤口或止血时应使用完整的
16、无菌干方纱，填塞腔隙应使用专用的引流条。填塞腔隙应使用专用的引流条。（六）、伤口分泌物培养方法不当（六）、伤口分泌物培养方法不当临床中伤口细菌培养的采样通常涂抹表面分泌物，培临床中伤口细菌培养的采样通常涂抹表面分泌物，培养的结果不够准确。养的结果不够准确。八、伤伤口口分分泌泌物物培培养养方方法法不不当伤伤口口分分泌泌物物培培养养方方法法不不当当当正确方法：NS清洗伤口，移除表面细菌、异物和脓液；不可用任何消毒液清洗；不可在黑色痂皮或硬痂处取样，应取深部组织的渗液；取样棉签不可触及伤口周围皮肤；外口小或瘘管式伤口，取样时棉签应以旋转方式同一方向进出；外口大且平面式伤口，取样时以“之”字形进行取样
17、。伤口培养的10点取样法四、伤口的湿性愈合炎性期：伤口收缩与止血，清除坏死组织修复期：肉芽组织形成，上皮化成熟期：毛细血管逐渐减少，新生纤维组织转型湿性愈合的机制有利于坏死织的溶解维持伤口局部微环境的低氧状态有利于细胞增殖分化和移行保留渗出液内的活性物质，并促进活性物质的释放降低感染的机会不形成干痂，减少疤痕，避免再次机械性损伤干性环境可延迟伤口的愈合粘连伤口疼痛结痂频繁更换损伤新生肉芽五、影响压疮愈合的因素全身性因素年龄老化营养缺乏血液循环功能障碍免疫系统受损神经系统受损凝血机制不全某些药物的使用代谢性疾病其它：疼痛、心理因素、发热、吸烟、喝酒五、影响压疮愈合的因素局部性因素伤口位置、大小、
18、深度伤口感染伤口结痂、异物、坏死组织是培育细菌的温床，会阻碍伤口的愈合过程伤口的温度和湿度伤口基部过于干燥伤口基部过多渗液伤口基部及周围皮肤水肿伤口表面有血纤维蛋白覆盖局部血液供应状态 六、压疮的治疗（一）、伤口评估 整体评估1.压疮形成的原因2.压疮的持续时间3.影响伤口愈合的因素 局部评估压疮的部位、损伤程度、伤口大小、有无潜行、窦道、基底组织、渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况，有无感染、疼痛等。（二）、伤口的处理：传统换药、高压氧、理疗、局部用药、手术治疗、VAC、湿性疗法常用伤口敷料传统敷料：纱布、人工合成纤维、油纱敷料现代敷料：水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料、薄膜类敷料
19、、透明薄膜类敷料、酶学清创敷料、硅凝胶敷料、亲水性纤维敷料、高渗性敷料、含炭敷料活性敷料：抗菌敷料银离子敷料，含生长因子类敷料生物活性敷料怀疑深层组织损伤的处理怀疑深层组织损伤的处理1.解除局部压力与剪切力，减少摩擦力2.密切观察局部皮肤的变化3.轻揉赛肤润；如出现水泡，按期压疮处理；形成焦痂，按焦痂伤口处理；出现较多坏死组织，按、期压疮处理。I 期压疮处理期压疮处理水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦患者）期压疮期压疮水疱的处理水疱的处理处理方案：保护皮肤，避免感染。A、小水泡5mm应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：57每（无脱落、渗漏时）水疱的处理水疱的处理
20、大水泡大水泡5mm初期初期12每：每：消毒消毒水疱低位剪一小缺口水疱低位剪一小缺口涂皮维碘涂皮维碘优优拓拓方纱方纱/棉垫棉垫更换时间：更换时间：qd或或qod23每后：消毒每后：消毒贴水胶体或泡沫敷料贴水胶体或泡沫敷料更换时间：更换时间：57每每期压疮的处理期压疮的处理伤口渗液少-水胶体敷料更换时间：5-7每伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料更换时间 2-7每水胶体敷料水胶体敷料使用注意事项伤口位于背部或其它易摩擦部位，可用纸伤口位于背部或其它易摩擦部位，可用纸胶布四周加强固定，延长使用时间胶布四周加强固定，延长使用时间,一般一般57每每如有渗液流出或卷边，请及时更换如有渗液流出或卷边，请及时
21、更换当水胶体敷料吸收伤口渗液后，伤口覆当水胶体敷料吸收伤口渗液后，伤口覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色，变成柔软盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色，变成柔软的水凝胶，请勿认为是伤口化脓的水凝胶，请勿认为是伤口化脓、期压疮处理期压疮处理TIME原，原，伤口分期:黑色期 黄色期 红色期 粉色期、期压疮处理期压疮处理TIME原，原，T=清除坏死组织清除坏死组织I=吸收渗出液，促进肉芽生长吸收渗出液，促进肉芽生长M=抗感染抗感染E=促进上皮爬行促进上皮爬行清创，去除坏死组织清创，去除坏死组织T清创的目的 移除脆弱、不健康的组织。降低伤口床菌落数目。利于伤口床血液循环的恢复。阻断干扰伤口愈合的因素。清创的种类清
22、创的种类手术清创：手术清创：去除坏死组织生物性清创：化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解机械清创：高压冲洗、机械洗刷、湿至干净敷料吸附自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。黑痂或干性坏死组织自溶清创黑痂或干性坏死组织自溶清创目标：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，目标：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创。利于手术清创。选用敷料：水凝胶选用敷料：水凝胶方法：方法：NS清洗清洗方纱抹干方纱抹干用刀片在焦痂上用刀片在焦痂上划划V形痕迹形痕迹水水凝胶凝胶稍湿的稍湿的NS方纱方纱透明薄膜透明薄膜更换时间：更换时
23、间：qd自溶性清创自溶性清创伤口过于干燥或有难于清除的坏死组织伤口过于干燥或有难于清除的坏死组织 清创胶清创胶+拧干的盐水纱布拧干的盐水纱布+透明薄膜透明薄膜 清创胶清创胶+水胶体敷料水胶体敷料 清创胶清创胶+渗液吸收贴渗液吸收贴 水胶体敷料水胶体敷料伤口腐烂组织的清创伤口腐烂组织的清创目标：尽快清除腐烂组织目标：尽快清除腐烂组织选用敷料：藻酸盐类、水份纤维、美盐等选用敷料：藻酸盐类、水份纤维、美盐等方法：方法：NS清洗清洗搔刮搔刮/剪除软化的坏死组织剪除软化的坏死组织NS清清洗洗-方纱抹干方纱抹干藻酸盐藻酸盐/Aquacel/美盐美盐泡沫类泡沫类敷料或棉垫。敷料或棉垫。更换时间：视渗液多少决
24、定；更换时间：视渗液多少决定；每每12每一次每一次清创注意事项清创注意事项风险评估风险评估做好宣教做好宣教操作者的要求操作者的要求提倡提倡-自溶性清创自溶性清创外科清创外科清创注意微循环障碍患者慎用外科清创！感染伤口处理感染伤口处理目标目标:控制创面感染控制创面感染方法：方法：1、细菌培养加药敏；、细菌培养加药敏；2、清洗伤口、清洗伤口-3H2O2 和生理盐水；和生理盐水；3、清除坏死组织；、清除坏死组织；4、填充引流、填充引流银离子类敷料银离子类敷料/美盐美盐/含碘软膏；含碘软膏；5、外层、外层-泡沫类敷料泡沫类敷料/棉垫棉垫禁止使用水胶体敷料！禁止使用水胶体敷料！更换时间：更换时间：视渗液
25、多少决定；视渗液多少决定；23每更换一次每更换一次感染控制感染控制抗菌敷料抗菌敷料银离子敷料银离子敷料美盐美盐 抑菌抑菌聚维酮碘溶液聚维酮碘溶液聚维酮碘软膏聚维酮碘软膏磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银银离子的作用银离子的作用 银在潮湿的环境下释放银离子银在潮湿的环境下释放银离子 使使DNA凝固和变性凝固和变性 已证实可以有效对抗已证实可以有效对抗150多种病原体和真菌多种病原体和真菌 低低 毒毒 组织不易产生耐药性组织不易产生耐药性 可加速伤口愈合可加速伤口愈合抗菌敷料应用注意事项抗菌敷料应用注意事项注意不能长期使用，炎症控制后改用其它湿注意不能长期使用，炎症控制后改用其它湿性愈合性愈合敷料；敷料；不能用
26、在良好生长的肉芽伤口上；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象。会有轻微伤口着色现象。伤口温湿度平衡伤口温湿度平衡M保持伤口恒定的温湿度保持伤口恒定的温湿度利于创面愈合利于创面愈合伤口湿性愈合伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境 没有渗出伤口换干：上皮组织再生受阻/上皮受损 渗液换多伤口换湿：皮肤浸渍/伤口扩大正确选择敷料很重要伤口肉芽生长，渗液较多伤口肉芽生长，渗液较多目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血目标：有效控制渗液，防止肉芽水肿，刺激血管再生，促进肉芽生长管再生，促进肉芽生长选择既能吸收较多渗液又能保持局部湿润的选择既能吸收较多渗液又能保持局部湿润的敷料敷料方法：
27、方法：NS清洗清洗方纱抹干方纱抹干藻酸盐或藻酸盐或Aquacel泡泡沫类敷料或棉垫沫类敷料或棉垫更换时间：视渗液多少决定；更换时间：视渗液多少决定；Qd或或qod伤口肉芽生长，渗液少伤口肉芽生长，渗液少目标：保持伤口湿润目标：保持伤口湿润,促使肉芽组织生长促使肉芽组织生长方法：方法：NS清洗清洗方纱抹干方纱抹干凹陷伤口：水胶体糊剂凹陷伤口：水胶体糊剂水胶体片或美皮康水胶体片或美皮康薄片薄片平面伤口：水胶体或美皮康薄片更换时间：视渗液多少决定；57每更换一次伤口肉芽长平伤口肉芽长平 周围上皮生长周围上皮生长目标：保护伤口新生的上皮组织，促使上皮目标：保护伤口新生的上皮组织，促使上皮爬行爬行方法：
28、方法：NS清洗清洗方纱抹干方纱抹干水胶体敷料或透明薄膜水胶体敷料或透明薄膜更换时间：视渗液多少决定；更换时间：视渗液多少决定；57每更换一每更换一次次伤口边缘管理伤口边缘管理E影响因素影响因素1 伤口干燥时伤口干燥时 伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓 伤口边缘就会出现坏死组织和结痂伤口边缘就会出现坏死组织和结痂 敷料的选择敷料的选择水胶体敷料水胶体敷料水凝胶敷料水凝胶敷料E伤口边缘伤口边缘影响因素影响因素2渗出液过多渗出液过多 伤口边缘浸渍、发白伤口边缘浸渍、发白 敷料的选择敷料的选择高吸收性敷料高吸收性敷料及时更换敷料及时更换敷料伤口周围皮肤使用保护剂伤口周围
29、皮肤使用保护剂E伤口边缘伤口边缘影响因素影响因素3肉芽过度增生肉芽过度增生 也会影响上皮化。需要也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失调）去除诱发因素（最常见的是菌群失调）肉芽过长的伤口处理肉芽过长的伤口处理目标:抑制过度生长的肉芽,促使上皮生长。方法：剪除过长肉芽高渗敷料：美盐泡沫类敷料95%硝酸银棒压力敷料停用水胶体或薄膜敷料更换时间：视渗液多少决定；57每更换一次骨骼、肌腱外露伤口的处理骨骼、肌腱外露伤口的处理目标目标:创造湿润环境创造湿润环境,减少肌腱坏死的机会减少肌腱坏死的机会,促促使肉芽生长使肉芽生长方法：方法：渗出少渗出少-水凝胶类水凝胶类 渗出多渗出多藻酸盐藻酸盐/
30、水份纤维水份纤维 外层外层-水胶体水胶体/泡沫敷料泡沫敷料/美皮康美皮康/透明贴膜透明贴膜更换时间：视渗液多少决定；更换时间：视渗液多少决定；35每更换一每更换一次次无法界定分期的压疮处理无法界定分期的压疮处理处理方案：当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法分期时，应先清创再确定分期，然后按相应分期的压疮处理。七、压疮的预防七、压疮的预防1、全面正确的评估、全面正确的评估2、翻身、翻身3、合理选用减压、降温装置、合理选用减压、降温装置4、保持皮肤清洁、润滑、保持皮肤清洁、润滑5、关于按摩受压部位、关于按摩受压部位6、积极治疗和纠正形成压疮的内在因素、积极治疗和纠正形成压疮的内在因素1、全面正确评估积极评
31、估病人情况是预防压疮的关键的第一步，积极评估病人情况是预防压疮的关键的第一步，临床上，应针对病人的个体情况，对发生压疮的临床上，应针对病人的个体情况，对发生压疮的危险因素作定性、定量的动态的综合分析，根据危险因素作定性、定量的动态的综合分析，根据高危因素实施重点预防高危因素实施重点预防在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表在临床上获得认可及使用的压疮危险因素评估表有有Anderson评分量表、评分量表、Waterlow评分量表、评分量表、NortonS评分量表、评分量表、Braden评分量表、评分量表、Cubbin和和JacksonJackson评分量表等评分量表等 压疮危险因素评价表项目
32、 4分 3分 2分 1分神志 清醒 淡漠 模糊 昏迷营养 良 一般 差 极差运动 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁循环 毛细血管 再灌注减慢 轻度水肿 中重度水肿 再灌注迅速T 36.6_37.2 37.2_37.7 37.7_38.3 38.3 用药 未使用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两种均使用 或类固醇 评分16分，易发生，分数越低，发生的危险性越高2、翻身1、频次：每、频次：每24小时一次小时一次2、角度：最好不超过、角度：最好不超过30，最大角度不，最大角度不超过超过453、被动体位无法翻身者
33、，可采用交替抬高、被动体位无法翻身者，可采用交替抬高一侧床角法一侧床角法3、合理选用减压、降温装置A.减压：气垫最好，水垫次之，凝胶和泡沫垫最差减压：气垫最好，水垫次之，凝胶和泡沫垫最差B.降温：凝胶垫最低，水垫次之，气垫和泡沫垫温度最高降温：凝胶垫最低，水垫次之，气垫和泡沫垫温度最高C.临床上应根据温度及湿度选用减压用品临床上应根据温度及湿度选用减压用品 气圈及泡沫垫在临床上基本淘汰气圈及泡沫垫在临床上基本淘汰4、保持皮肤清洁、润滑（1）床上擦浴：每日）床上擦浴：每日2次次（2）根据出汗与否及多少选用爽身粉或润肤霜）根据出汗与否及多少选用爽身粉或润肤霜（3）对大小便失禁者，每次清洁后，应涂抹
34、氧化锌软膏）对大小便失禁者，每次清洁后，应涂抹氧化锌软膏（强身婴儿护臀霜）加以保护（强身婴儿护臀霜）加以保护（4）吹风机除湿（被动体位者）吹风机除湿（被动体位者）5、关于按摩受压部位正确按摩（动作轻柔）正确按摩（动作轻柔）皮肤压红：解除压力皮肤压红：解除压力3040分分 后压红不能褪色：禁止按摩后压红不能褪色：禁止按摩6、加强饮食指导根据病情指导患者饮食，无特殊禁忌根据病情指导患者饮食，无特殊禁忌给三高饮食，不能进食可采取鼻饲或给三高饮食，不能进食可采取鼻饲或肠道外营养肠道外营养7、积极治疗相关内在因素8、严格床旁交接总结预防的费用仅仅是治疗的预防的费用仅仅是治疗的1/4，降低压疮发生率重在预
35、防降低压疮发生率重在预防使用新型敷料价格相对传统纱使用新型敷料价格相对传统纱布类敷料偏高布类敷料偏高 患者换药时痛苦减轻患者换药时痛苦减轻 换药次数及往返医院次数减少换药次数及往返医院次数减少 综合治疗费用下降综合治疗费用下降 同时也降低了医务人员的劳动同时也降低了医务人员的劳动强度强度 使得复杂的换药操作变得简便使得复杂的换药操作变得简便易行易行伤口护理的一般原，伤口护理的一般原，伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！1.了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。2.出色的伤口评估技能。3.以伤口愈合的病理生理的透彻了解。4.良好的人际沟通能力。5.掌握各种护理产品的性能和特点。6.提供患者教育，对患者具有同情心。7.根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案。
