1、急危重症护理学急危重症护理学一、急危重症护理学概述一、急危重症护理学概述l急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。19世纪南丁格尔（世纪南丁格尔（F.Nightingale）的年代）的年代38个护士，士兵死亡率从个护士，士兵死亡率从42%到到2%20世纪世纪50年代年代北欧脊髓灰质炎大流行，北欧脊髓灰质炎大流行，“铁肺铁肺”-最早的最早的“监护病房监护病房”20世纪世纪60年代后期年代后期真正的真正的ICU，现代仪器集中，现代仪器集中20世纪60
2、年代l心电示波、电除颤器、人工呼吸机、血透机等抢救设备在急救护理中的广泛应用使急救护理学的理论与技术得到巨大发展20世纪世纪70年代年代急危重症成为一门独立学科，并且国际化、标准急危重症成为一门独立学科，并且国际化、标准化，急危重症护理学也随之得到了巨大发展化，急危重症护理学也随之得到了巨大发展急危重症护理学的范畴急危重症护理学的范畴l院前急救院前急救l急诊科抢救急诊科抢救l危重症救护危重症救护l急救医疗服务体系的完善急救医疗服务体系的完善l急危重症护理人才的培训和科学研急危重症护理人才的培训和科学研究究二、我国急危重症护理学的起源与发展l早期急诊只是医院门诊的一个部门，直到上世纪80年代卫生
3、颁发“加强城市急救工作”、“城市医院急诊室建立”的文件后，北京、上海等地才相继成立了急诊室急诊科和急救中心，开创了我国急危重症护理学的初级阶段。第二节第二节急危重症护理学培训及其资格认证急危重症护理学培训及其资格认证国内外急危重症护士培训国内外急危重症护士培训 国内外急危重症护士资格认证国内外急危重症护士资格认证国外急危重症专科培训l认为急危重症护理人员除了需要正规教育外，还需要经过若干年实践磨炼和一定时间的继续教育，才能逐渐成熟并充当技术骨干力量。美国急诊专科护士证书课程美国急诊专科护士证书课程l急诊突发事件的评估及确定优先事项l对医疗和心理紧急情况的快速反应及救生干预l创伤护理核心课程l高
4、级心脏生命支持术l儿科急诊护理课程l急诊护理课程日本急救护理专家教育日本急救护理专家教育l能力的培养：抢救技术能力、准确的进行病情分类、调整治疗的顺序、把握患者及家属需求并给与援助l教育课程：理论和专业技术课程国内急危重症护士培训国内急危重症护士培训国内对急危重症专科护士的培训主要以在职教育为主，国内对急危重症专科护士的培训主要以在职教育为主，安排急诊和危重症抢救经验较为丰富的教师授课，培训安排急诊和危重症抢救经验较为丰富的教师授课，培训内容主要包括理论教学与临床实践内容主要包括理论教学与临床实践理论教学与临床实践理论教学与临床实践l急诊或急危重症监护的所有内容、学科发展与专科护士发展趋势、循
5、症护理、护理科研、护理教育以及突发事件的应对、重症监护、急救创伤、各种危象、昏迷、中毒等急救最新进展国外急危重症护士资质认证 很过发达国家对急诊和危重症护士已实行资格认证制度，要求注册护士经过专门培训获得证书后方可成为专科护士，同时对证书的有效期还作出具体规定。这种非终身制的资格审查机制促进高级护理人员不断完善自身知识，推动临床急危重症护理工作向更高方向发展。美国急诊护士条件美国急诊护士条件l具有护理学士学位l取得注册护士资格l有急诊护理工作经历l参加急诊护士学会举办的急救护理核心课程学习并通过急诊护士资格认证考试 美国急诊和危重症护士执照有效期通常是5年，在此期间必须要争取继续教育学分来保护
6、执照的有效性，否则执照会被取消或被迫重新参加资格考试。我国急危重症护士资质认证l进行最新专科理论学习，医院实训基地临床实践，考核合格发放证书。第二章第二章 急救医疗体系的组成与管理急救医疗体系的组成与管理l一、急救医疗服务体系的组成l急救医疗服务体系EMSS emergency medical service systemlEMSS是集院前急救、院内急诊科诊疗、重症监护病房救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。l院前急救负责现场急救和途中救护l急诊科和ICU负责院内救护EMSS 一体化一体化院前急救院前急救急诊室急救急诊室急救ICU救治救治二、急救服务体系的管理二、急救服务体系的管理
7、lEMSS系统l完善的通讯指挥系统；l现场急救；l有监测和急救装置的运输工具；l高水平急诊服务；l强化治疗(ICU)。EMSS发展主题发展主题l教育、规范、法制专业化专业化EMSS的发展方向的发展方向完善突发公共事件的紧急救援体系是完善突发公共事件的紧急救援体系是EMSS建设重点建设重点l政府重视l国家突发公共事件应急条例l紧急救援中心l医疗救治机构l医疗救治信息系统l医疗救援专业技术现代国际救援医学理念现代国际救援医学理念l急救社会化l结构网络化l抢救现代化l知识普及化急诊医疗体系急诊医疗体系(EMSS)l建立健全急救组织，形成急救网急救中心(站)医院急诊科(室)街道卫生院、红十字卫生站l急
8、诊医疗体系管理组织体系与参与人员建立急诊医疗通讯网络改善城市救护站条件，改变救护车只运不救状况加强医院急诊科建设，提高急诊科应急能力 急救医疗服务体系急救医疗服务体系EMSS 集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房就只和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。包括：完善的通讯指挥系统、现场救护、有监测和急救装置的运输工具及高水平的医院急诊服务和强化治疗 院外急救院外急救第一节第一节 概述概述l院外急救的重要性和特点 l院外急救的任务和原则 l我国院外急救的组织形式l院外急救服务系统设置与管理 院前急救是急救医疗服务体系的重要组成部分，是首要环节，也是我国急救医学中最为薄弱的一部分。院前急救
9、的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公众的自我保护意识，自救与互救能力密切相关院外急救主要包括四层含义1.患者发病地点是在医院以外，时间是进入医院以前2.患者的病情紧急、严重，必须进行及时抢救3.院前急救是患者进入医院以前的初期救治而不是救治的全过程4.经抢救的患者需及时、安全运送至医院接受系统、延续的救治第一节第一节 概述概述定义：在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护院前急救（pre-hospital emergency care）院外急救的重要性现代急救理念中的核心内
10、容是急救生存现代急救理念中的核心内容是急救生存链，它包括四个环节，即链，它包括四个环节，即早期通路、早期通路、早期徒手心肺复苏、早期心脏除颤、早期徒手心肺复苏、早期心脏除颤、早期高级生命支持。早期高级生命支持。有效的院前急救组织有效的院前急救组织l用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院l给患者最大可能的院前医疗救护l平时能满足该地区院前急救需要，灾害事件发生时应急能力强l合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益院外急救的主要任务院外急救的主要任务l总任务：采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，降低死亡率，为医院抢救打好基础，具体
11、：l负责对平时“呼救”病人的院前急救 l突发公共卫生事件或灾害性事故发生的紧急救援l 特殊任务时的救护值班l通讯网络中的枢纽任务l急救知识的普及教育 负责平时对负责平时对“呼救呼救”患者的院前急救患者的院前急救l一类是短时间内有生命危险的危重或急救病人。对这类病人必须现场抢救，目的在于挽救病人的生命或维持基础生命。如急性心肌梗塞、急性呼吸道梗塞、急性中毒、严重创伤、出血等病人，大约占呼救病人的1015，需要就地做心肺复苏抢救的病人低于5。l一类为病情紧急但短时间内无生命危险的急诊病人。现场急救处理的目的在于稳定病情，减少病人在运送过程中的痛苦和并发症。如骨折、急腹症、高热、哮喘等，大约占60。
12、l一类是慢性病病人。目的是需要救护车提供转运服务，而不需要现场急救。大约占1015。突发公共卫生事件或灾害性事故发生的紧急救援突发公共卫生事件或灾害性事故发生的紧急救援l对遇难者的急救除应做到平时急救的要求外，还需要与现场的其它救灾系统如消防、公安、交通等部门密切配合，并注意救护者的自身安全。当有大批伤员时，需加强伤员的分类和现场救护，合理分流和运送。参加特殊任务的救护值班参加特殊任务的救护值班l特殊任务指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等。执行救护值班任务的急救系统处于一级战备状态。通讯网络中的枢纽任务通讯网络中的枢纽任务急救中心市民呼救分中心救护车急救医院卫生行政部门其它救
13、灾系统急救知识的普及教育急救知识的普及教育l急救知识的宣传和普及教育可提高院前急救医疗服务的成功率。l普及公民的急救知识，增强公民的急救意识，增强应急能力是全社会的共同责任。l平时可通过广播、电视、报刊等对公民普及急救知识，开展现场救护及复苏知识的教育。西方国家院外急救的组织体系西方国家院外急救的组织体系英英-美模式美模式法法-德模式德模式急救理念急救理念将病人带回医院将病人带回医院 把医院带给病人把医院带给病人急救人员急救人员一般为一般为2人人 至少至少3人人是否有医生参与是否有医生参与无无 有有病种选择病种选择所有伤病员所有伤病员 危重伤病员危重伤病员现场时间现场时间短，一般不超过半小时短
14、，一般不超过半小时 大多超过半小时大多超过半小时治疗原则治疗原则对症对伤病员只限于对症对伤病员只限于 不限于对症，使伤病员病不限于对症，使伤病员病 于于 急救处理急救处理 情得到初步稳定情得到初步稳定药物数量种类药物数量种类少少 较多较多器械配备器械配备只达标准只达标准规格较高规格较高第一节第一节 概述概述广州模式 建立全市统一的急救通讯指挥中心，负责全市急救工作的总调度，其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院专科性质和区片划分分片出诊。郑州目前应用的就是这种方式，这种方式的优点是投资少，可以充分应用现有的医疗资源合理安排急救半径，但不足之处是各医院的协调有困难。重庆模式 附属于一
15、所综合性医院的院前急救，或有全市数所医院组成的急救医疗协调网。这种模式具有强大的急救中心，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、ICU等完整的急救医疗功能，极大的提高了伤病员的抢救成功率。但相应的缺点是医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费。三、我国院外急救的组织形式上海模式 是由医疗救护中心和其所属分站与该市若干医院紧密配合的模式，急救中心不设床位，只是负责院前急救，院内治疗则由各协作医院负责，功能与广州模式相似，不同的是院前急救的人、材、物均属中心。这样的模式管理容易，协调方便，反应速度快。北京模式 有独立的急救中心，由指挥调度科、院前急诊科、院内急诊科、重症监护室、住院病房构成，拥有现
16、代化的调度通讯设备，是一种大而全的模式。但也有需要大量资金和人才，不能充分利用其他医院的急救资源的缺点。深圳模式 一个既依托各大医院，又自成体系的急救医疗指挥中心。中心实行“集中受理、分区处理、就进派车”的调度原则，以各大医院急诊科为急救单位，负责大部分的出车，急救中心只要负责重大事故的抢救。这种模式可以充分的利用现有的医疗资源，又能集中财力完善指挥调度系统。不足之处就是各医院与中心的协调管理需要适当的度。香港模式 香港的医疗急救采用与消防、司警统一的通讯网络，即“999”。消防署从就近的救护站派出救护赶赴现场，把病人从到医院。遇到重大的事故，会有医疗辅助队、救伤对等参与。这支队伍训练有素、设
17、备精良、反应速度快，具有全方面的救护素质。小城市的三级急救网络模式 一级急救点设在乡、镇卫生所，二级设在区卫生院，三级设在城市的综合性医院。但这种模式处于发展中，各项都不完善。第一节第一节 概述概述1.伤病员或目击者呼救2.急救中心接受呼救和调度出车3.对伤病员的现场诊治、搬运、监护4.抵达医院交接5.急救人员向调度汇报完成任务及救护车返回一次完整的院前急救包括哪些过程呢？第一节第一节 概述概述时间就是生命！Time is life!猝死 最佳抢救时间4min严重创伤 抢救的黄金时间30min一、院外急救的重要性与特点第一节第一节 概述概述 院前急救是急救过程中的重要一环。就危重病人急救全过程
18、而言，应该包括了有伤病员本人及其家属、朋友、受灾群众以及目击者进行的自救互救、救护车现场急救和途中救护、医院急诊科救治和ICU的强化监护的整个过程，其相互间既有分工又有联系。这犹如在接力赛跑，社会公众的自救互救是接力赛的第一棒，救护车急救是第二棒，而医院急诊科与ICU的院内救治则是第三四棒，每一棒只是整个急救过程中的一个环节。当如有伤病员外伤出血、骨折、休克等均需在现场进行抢救，尤其是对心脏停搏的患者，相差几分钟就关系到患者的生死存亡。现代医学告诉我们，猝死病人抢救的最佳时间是4min，严重创伤伤员抢救的黄金时间是30min。如果没有院前急救，争取到这关键的几分钟，院内设备再好，医生的医术再高
19、明，病人也难以起死回生。第一节第一节 概述概述l突发性 随机性强，社会性强l紧迫性 病情急，时间急，心理急l艰难性 急救环境条件差l复杂性 病种多复杂l灵活性 缺医少药，就地取材院外急救的特点：第一节第一节 概述概述二、院外急救的任务和原则120急救中心急救中心第一节第一节 概述概述院外急救的任务和原则急救中心（站）院外急救的任务 平时呼救病人的院外急救急危重病人和急诊病人 大型灾害或战争中的院外急救 特殊任务时的救护值班大型集会、体育比赛等 通讯网络中的枢纽任务 急救知识的普及平时呼救病人的院外急救平时呼救病人的院外急救l这是最主要也是经常性的工作l呼救的病人可以分为两类：1.短时间内有生命
20、危险的急危重病人如休克，心梗，窒息等。此类患者占呼救患者的10%15%，其中就地进行心肺复苏的患者小于5%，对于此类患者必须进行现场抢救，目的是挽救患者生命或维持生命体征 2.病情紧急但短时间内尚无生命危险的急诊病人如骨折，急腹症，重度哮喘等病人，此类患者占85%90%，现场处理的目的是稳定病情，减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生通讯网络的枢纽任务通讯网络的枢纽任务通讯网络由三方面构成：一是市民与急救中心的联系二是急救中心与所属分中心，急救车，急救医院的联系三是中心站与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联系第一节第一节 概述概述l先排险后施救保证救护者和伤病员的安全l先重伤后轻伤
21、先复苏后固定 先止血后包扎l先施救后运送l急救、呼救并重遇有成批伤员多人在场，分工合作l转运与监护急救相结合运送途中不停止抢救措施l紧密衔接、前后一致防止重复、遗漏、差错院外急救的原则：第一节第一节 概述概述急救中心设置原则(1)数量：一个拥有30万人口以上的区域应该设置一个院前急救中心站。这个急救站要有相应的急救专用电话和基本设施。但并不是一个区域内急救中心越多越好，多则乱难以协调更浪费医疗资源。（2)地点：急救中心地点应符合以下条件：在区域中心地带；车辆进出交通方便；设在医院外时应靠近大医院，便于管理。四、院外急救服务系统设置与管理四、院外急救服务系统设置与管理（3）基础建筑设置：基本建筑
22、面积大小应根据实际情况决定，一般每辆急救车占地100-200平方米，各种建筑最好独立。（4）基本建设：设备的数量和质量需要根据区域的实际情况配置，但基本的设施如急救车辆、车修设备、医疗药品器材、通讯设备、电脑设备等不可缺少。四、院外急救服务系统设置与管理（5）区域人口与急救车辆比例：原则上是每5-10万人配一辆急救车。（6）随车医护人员、驾驶员配置原则：每辆急救车与医生、护士的配编比例是1：5，驾驶员的配编比例也应该是5名为妥。四、院外急救服务系统设置与管理（7）急救半径和反应时间的要求：急救半径是指急救单元所执行院外急救服务区域的半径，代表了院外急救服务范围的最长直线辐射距离，急救半径应小于
23、等于5千米。反应时间则是急救中心接到电话至到达现场的时间，市区要求在15分钟以内，甚至10分钟以内，郊区在30分钟以内。院前急救反应时间是反映院前急救质量最为重要的指标 急救半径和反应时间是反映院前急救质量最为重要的指标第一节第一节 概述概述管理 多数专家认为，一个有效的院前急救组织必须具备以下四个标准：1.用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适的医院。2.给患者最大可能的院前医疗护理。3.平时满足该地区院前急救需求，灾难事件发生时应急能力强。4.合理配置和有效使用急救资源，获取最大社会、经济利益。四、院外急救服务系统设置与管理第一节第一节 概述概述在具体的管理上就有以下特别
24、注意的地方：（1）具备良好的系统通讯网络：通讯是院前急救的第一环节，通讯管理目标是建立并健全现代化急救通讯网络，确保在任何时间、任何地点急救通讯畅通无阻 时刻保持急救通讯系统的灵活有效，具体表现在急救电话接收通畅、自动显示呼救方式和急救车的动态变化、自动记录呼救时间同步录音、急救资料储存等。（2）装备齐全完好的运输工具：）装备齐全完好的运输工具：1.救护车等不仅是运输病人的工具，也是抢救病人的“流动急诊室”2.目前我国急救车是主要的运输工具，保证车辆保证车辆的完好状态是急救快速的重要保证3.救护车分两种类型：普通型：设备简单，只有供氧装置和急救箱（内有血压计、注射器、输液器、少量药物和外伤止血
25、包扎器材）监护型：普通车设备+除颤仪、监护仪、起搏器、人工呼吸机等急救用品的配备急救用品的配备l急救包l急救盒l急救箱l救护车第一节第一节 概述概述 院前急救的特点决定了随车人员和急救人员的高水平高素质高度责任心。只有这样才会有较高的抢救成功率。加强急救队伍的培训和建设，熟练掌握各项急救技术（3）配备较高水平的专业人员：第一节第一节 概述概述急救半径小于等于5千米平均急救反应时间小于等于15分钟监护型救护车大于3辆危重病人的治愈率到100%急救物品完好率100%通讯设备完好率100%。运转良好的急救网络其相应的指标有：第一节第一节 概述概述 院前急救的特点就是急和救，如何做好守护生命的第一步，
26、除了相应的硬件设备还要有突出的软件设施，即高水平的医护人员的齐心协力。作为一名护理人员，特别是一名急诊科护士，要时刻用“三基三严”要求自己，即 基本知识，基本技能，基本理论 严谨态度，严格要求，严肃作风医院急诊科救治医院急诊科救治l医院急诊科是EMSS中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。医院急诊科的任务医院急诊科的任务l急诊急救 因疾病急性发作、创伤和异物进入人体内造成痛苦、甚至生命处于危险状态的患者，均属急诊科就诊范围，应于紧急处理急救 对各种急、危、重症患者的诊治、抢救和留院观察工作是急诊科
27、的首要任务急诊 对象是暂不危及生命而病情紧急或遭受痛苦需及时诊治的患者l教学培训对急诊医学专业医师和急诊专科护士急性培训l科研以生命器官救治为主要对象l接受上级领导指派的临时救治任务突发事件的应急救护急诊科的运转模式急诊科的运转模式l独立自主型l半独立型l轮转型重症监护重症监护intensive care unit，ICUl又称坚强监护病房，是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的 医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。ICU的任务的任务l利用先进的医疗设备为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务，对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、防治并发症，最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，以促进和加快患者的康复。ICU模式模式专科ICU：CCU、RCU部分综合ICU综合ICU
