1、指南内容可在下面网址找到指南内容可在下面网址找到:idf.orgIDF是全球糖尿病患者的代言人是全球糖尿病患者的代言人 IDF 是是150多个国家的多个国家的190余个糖尿病学会与社团的联盟余个糖尿病学会与社团的联盟IDF与与WHO及其它全球性组织有密切联系及其它全球性组织有密切联系活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，活动包括研讨会，糖尿病之声，指南，IDF文集，世界糖文集，世界糖尿病日等多项活动尿病日等多项活动IDF西太平洋区有其自己的活动西太平洋区有其自己的活动 IDF为什么要制定全球指南为什么要制定全球指南?鉴于已有许多循证医学的证据表明有可能改善病人现实和鉴于已有许多循证医学的证据表明有
2、可能改善病人现实和长久的生活质量，但是许多病人却未能得到良好的治疗而长久的生活质量，但是许多病人却未能得到良好的治疗而从中受益。从中受益。对费用对费用/效益比缺乏系统研究效益比缺乏系统研究由于多方面条件的限制并不是每个国家都有能力由于多方面条件的限制并不是每个国家都有能力(专门的专门的部门或者资源部门或者资源)制定本国的以循证医学为基础制定本国的以循证医学为基础糖尿病指南。糖尿病指南。Global Guideline for Type 2 Diabetes idf.org目的目的：建立一个国际通用的标准循证医学指南建立一个国际通用的标准循证医学指南 使不同国家或地区都能对糖尿病患者进行良好的诊
3、治使不同国家或地区都能对糖尿病患者进行良好的诊治 标准治疗标准治疗基本治疗基本治疗全面治疗全面治疗1.标准治疗标准治疗2.基本治疗基本治疗3.全面治疗全面治疗 应该适用于所有糖尿病患者应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是达到这一治疗水平的目标应该是所有所有健全的医疗体系健全的医疗体系的目标的目标标准治疗标准治疗 基于当前循证医学证据和费用基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于效益比，适用于医疗服务发医疗服务发展良好展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区 糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗糖尿病患者应接受到的最低水平的治疗不幸的是，
4、许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平基本治疗基本治疗 基本治疗是为了达到糖尿病基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的主要治疗目的而给予的治疗，所而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限设施有限的国家或地区的国家或地区为达到最佳治疗目标为达到最佳治疗目标甚至应用那些甚至应用那些循证医学证据还不是很充分循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗的昂贵治疗手段和新兴技术手段和新兴技术全面治疗全面治疗 基于部分循证医学证据，为了保证基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果
5、最好的治疗结果而采用包而采用包括当前括当前最新的治疗手段最新的治疗手段在内的在内的一切可能一切可能的治疗手段，适用于的治疗手段，适用于卫生保健设施资源卫生保健设施资源充分丰富充分丰富的国家或地区。的国家或地区。低于基本治疗低于基本治疗 基本治疗基本治疗 标准治疗标准治疗 1.评价当地评价当地的医疗水平相对应的治疗的医疗水平相对应的治疗级别级别 2.确定确定还需要还需要哪些医疗资源来改善医疗水平哪些医疗资源来改善医疗水平3.尽可能的进一步提高医疗水平尽可能的进一步提高医疗水平 标准治疗标准治疗LS1 建议2型糖尿病患者进行生活方式的调整生活方式的调整，通过改变饮食习惯和锻炼习惯，可以有效控制多种
6、危险因素。LS2 在诊断当时或不久就与一位饮食学家（营养学家营养学家）或者其他受过饮食方面训练的医疗专业人员取得联系，通过23次以个体或团队形式的随访获得一个最初的咨询意见。LS3 继续提供建议，并常规性每年进行一次每年进行一次咨询，当改变药物治疗的时候，如果有必要或需要可增加咨询频率。LS4 根据每个人具体需要，代谢参数和文化来提供个体化个体化的饮食建议。LS5 建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒。LS6 需要的时候将药物治疗列入需要的时候将药物治疗列入个体化生活方式的选择中。LS7 对于那些选择应用胰岛素胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物。对于接受基础胰岛素制剂治疗且进餐
7、时间灵活的患者，应给予相应的不同食物碳水化合物含量评估的教育。LS8 适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖低血糖的建议。LS9 根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标。LS10 需要时鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动每周运动3-5天天,每次每次3045分钟分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟。LS11 在体育锻炼时，提供调整药物（胰岛素）和/或增加碳水化合物的指南。LS12 营养治疗和体育锻炼都应当归入到涉及面更广泛的糖尿病自我管理训练计划中（参见“教育”部分）。LS13 为了降低肥胖的2型糖尿病人群的体重，有时把减肥药物视为辅助治疗也
8、是恰当的。基础治疗基础治疗LSM1 生活方式治疗的原则同标准治疗。LSM2 提供基本的饮食指南（健康食物选择），改善患者的血糖控制。LSM3 提供减少能量摄入的建议（适当的碳水化合物、脂肪和酒精饮食建议）。LSM4 在诊断不久即从受过营养治疗训练的人那里获得营养方面的咨询，在需要时进行评估，必要时可以增加评估的频度。LSM5 建议和鼓励患者参加常规的体育锻炼。6.07.08.09.003691215HbA1c(%)从随机化开始的时间（年）从随机化开始的时间（年）保守治疗保守治疗强化治疗强化治疗6.07.08.09.003691215HbA1c(%)从随机化开始的时间（年）从随机化开始的时间（年
9、）UKPDS group,Lancet,2019从随机化开始的时间从随机化开始的时间(年年)患者患者(%)24681012020406080100单独饮食控制单独饮食控制增加非强化药物治疗增加非强化药物治疗保守治疗策略保守治疗策略血糖控制的目标降糖药物的选择降糖药物的应用与胰岛素的联合治疗与胰岛素的联合治疗控制血糖的有效检测指标控制血糖的有效检测指标:HbA1c(糖化血红蛋白)空腹血糖 餐后血糖基本治疗基本治疗TTM1 基本治疗的血糖控制目标与标准治疗的要求相同，但检测手段仅基本治疗的血糖控制目标与标准治疗的要求相同，但检测手段仅仅基于血浆血糖的测定。仅基于血浆血糖的测定。控制血糖的有效检测指
10、标：控制血糖的有效检测指标：HbA1c(糖化血红蛋白)空腹血糖 餐后血糖HbAHbA1c1c 是衡量血糖控制的金标准，是衡量血糖控制的金标准，在DCCT和UKPDS研究中已经应用HbA1c1c作为主要的检测指标来研究血糖控制与发生并发症之间的关系 95%CI)5.07.09.011.0HbA1C(%)020406080微血管病变终点微血管病变终点发生率发生率(1000-患者患者-年年-1 95%CI)5.07.09.011.0HbA1C(%)020406080微血管病变终点微血管病变终点发生率发生率(1000-患者患者-年年-111.05.07.09.011.0HbA1C(%)心肌梗死心肌梗死
11、标准治疗标准治疗TT1 建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2 提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（这一目标是可行而且是患者所期待的），或者更低的水平。标准治疗标准治疗TT1 建议糖尿病患者应维持DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，这可将并发症发生的风险降到最低。TT2 提供生活方式和教育方面的支持，并给予剂量滴定治疗，使糖尿病患者能够达到DCCT方法校正后的糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%（这一目标是可行而
12、且是患者所期待的），或者更低的水平。TT5 毛细血管血糖水平与目标值相等，餐前6.0 mmol/L(110 mg/dl),餐后12小时 8.0 mmol/L(145 mg/dl)基于 Rohlfing et al,Diabetes Care,2019标准治疗标准治疗OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。抑制肝葡萄糖合成 双胍类 二甲双胍刺激胰岛分泌(促胰岛素分泌剂)磺脲类 如格列齐特 速效胰岛素促分泌素提高胰岛素敏感性 PPAR-类似物(噻唑烷二酮类)/双胍类 比如罗格列酮/二甲双胍抑制肠葡萄糖转运-葡
13、萄糖苷酶抑制剂/二甲双胍 如阿卡波糖/二甲双胍标准治疗标准治疗OA1 当单纯生活方式干预不能维持血糖在目标水平时开始口服降糖药物水平（参考血糖控制目标）。在整个药物使用期间仍需坚持生活方式干预。OA2 除非有肾损坏的证据或风险，患者应一开始就使用二甲双胍治疗,最初的数周应使用较小剂量以防止胃肠道不能耐受而中止使用。OA3 磺脲类药物可在二甲双胍不能将血糖浓度控制在目标水平时可使用，或作为非超重非超重糖尿病患者的一线药物一线药物。可选择成本较低的药物，但在使用时要小心个体患者发生低血糖或者肾损坏的危险。提供教育，在适当情况下，进行自我血糖监测（参考自我血糖监测）以防止低血糖的发生有证据显示磺脲类
14、药物：有证据显示磺脲类药物：有效降糖有效降糖(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)除个别引起低血糖以外，总体是安全的除个别引起低血糖以外，总体是安全的 一般的磺脲类药物价格并不昂贵一般的磺脲类药物价格并不昂贵OA4 当血糖浓度无法控制无法控制在目标水平，加用PPAR-激动剂：代替磺脲类与二甲双胍联合用药，或 当二甲双胍不能耐受时，或 与二甲双胍和磺脲类药物联合用药心血管禁忌症患者小心使用，提醒糖尿病患者可能发生明显水肿有证据提示噻唑烷二酮类药物有证据提示噻唑烷二酮类药物:有效降糖有效降糖(虽然其心血管保护作用不及二甲双胍虽然其心血管保护作用不及二甲双胍)除个别引起
15、心衰以外，总体是安全地除个别引起心衰以外，总体是安全地 噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格昂贵噻唑烷二酮类药物在大部分市场中价格昂贵3-年 Kaplan Meier 评估匹格列酮 安慰剂 危险度 p降低(%)主要终点 21.023.5 10 0.095(总体死亡率，心血管事件,心血管手术治疗)重要的次要终点 12.314.5 16 0.027(死亡率,MI,中风)Dormandy et al,Lancet,2019561102040608010040(25,58)%p 0.001 Insulin sensitivity(%)Background metformin+rosiglitazone(
16、n=172)+sulfonylurea(n=200)653621(10,34)%p 6.5%HbA1c6.5%就要考虑胰岛素治疗。就要考虑胰岛素治疗。在糖尿病病程的在糖尿病病程的任何一个时期，包括一开始任何一个时期，包括一开始诊断时，如果诊断时，如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降，强烈推荐出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降，强烈推荐早期使用胰岛素治疗。早期使用胰岛素治疗。对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将对于那些难以分型的消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰胰岛素作为一线治疗。岛素作为一线治疗。Current issuesInsulin as the Initial Treatment of Type 2 Diabetes -WCC,Room 151使用时间最长应用最广泛循证医学证据最充分大血管保护作用最强长期安全性数据最充分
