1、CRRTCRRT在危重患者中的应用2 提 纲 定义及概述适应证和禁忌证治疗时机治疗方式和处方血管通路抗凝方法血滤器选择置换液治疗并发症及处理3连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 4肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉5主要技术缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静静脉血液滤过（
2、continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）血流动力学
3、稳定代谢紊乱纠正理想缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复CRRTCRRT技术的临床优势7临床应用临床应用CRRTCRRT的基本理念的基本理念体外循环干预方式清除循环中存在的致病性介质有效的维护“内环境平衡”血流动力学 酸碱 水、电解质 免疫功能 细胞功能8适应证 肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等9常作为常
4、作为MODSMODS的一部分的一部分多见于多见于ICUICU，死亡率，死亡率在在50%50%70%70%无需进入无需进入ICUICU治治疗，预后良好，疗，预后良好，死亡率死亡率10%25%6小时Scr增加26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线的150-200（1.5-2倍）1期损伤（Injury）Scr上升或超过原来的2倍或GFR下降50%12小时增至基线200-300（2-3倍）2期Scr上升至或超过原来的3400-500 ml/24小时75%或Scr4 mg/dl,急性增加0.5mg/dl24小时或无尿12小时增至基线300以上（3倍）或Scr354umol/l(4mg/dl)
5、,且急性增加44umol/l(0.5mg/dl)3期肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭4周终末期肾病（ESRD）持续肾衰竭3月AKI/ARFAKI/ARF的的RIFLERIFLE分级诊断标准分级诊断标准 Bellomo R,et al.Crit Care.2004,8(4):R204-12.Molitoris BA,et al.Nat Clin Pract Nephrol.2007,3(8):439-442.14重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持
6、性血液透析的高危人群,死亡率 50%重症AKIAKI的临床特点15重症AKIAKI流行病学16Intensive Care Med.2000,26:915-21.急性肾衰竭是急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素死亡率的独立危险因素重症AKIAKI流行病学17重症AKIAKI流行病学18RIFLE/AKINRIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率 风险（Risk）22%损伤（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD 53%国内类似研究 90天死亡率 风险组 25%损伤组 36%衰竭组 60%RIFLE不能用于判断患者是否需要
7、行不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度，但可在一定程度上评估上评估RRT后的死亡风险。后的死亡风险。19开始CRRTCRRT治疗时机的流程 “3A Steps”“3A Steps”绝对指征（absolute indication)AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT)评估（access)Bagshaw SM,et al.Crit Care,2009,13(6):31720第一步：RRTRRT的绝对指征21第二步：AKIAKI的RRTRRT若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，
8、停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。评估病情严重程度 RIFLE-R/I或AKIN-/级为轻中度 RIFLE-F 或AKIN-为重度重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。22第三步：辅助治疗对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。2324治疗时机单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时25治疗时机脓
9、毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等26建议：开始治疗时机AKI的的RIFLE诊断标准诊断标准 重症重症AKI单纯型单纯型AKI27CRRTCRRT治疗时机来源研究设计样本分组因素结果Liu et al.(2006)多中心观察性243BUN水平(76 mg/dl)高氮质血症60天内死亡率显著升高Sugahara et al.(2004)单中心RCT28尿量(30ml/h3h vs20ml/h2h)早期组生存率和尿量恢复显著高于延迟组Boum
10、an et al.(2002)两个中心RCT106开始CRRT治疗的时间(25h150ml/min，高容量血液滤过（HVHF）时，提倡高血流量300ml/min后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数35）后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为 优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%53主要并发症处理急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析致热源反应 透析液和置换液应确保严格无菌 若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液 对剩余的置换液进行细菌学检查滤器凝血 当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床
11、或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器营养丢失 酌情补充丢失的营养物质和治疗药物 54延长的每日透析1993年中华肾脏病学会在无锡召开的ARF会议上，上海中山医院提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析8-12小时，以后写入实用内科学一书中。Thomas 提出了延长的每日透析（Extented Daily Dialysis）一词，每日透析8小时，每周透析6天。（Blood Purification 1999；17：28）。还有作者采用每日治疗12小时，称为Sustained Low-Efficiency Daily Hemodialysis SLEDD。55CRRT为危重病患者提供了一个可供选择的、稳定和改善内环境的治疗模式。重症AKI的血液净化治疗不要拘泥于一种方式，应根据病因与病情变化，医生的知识/临床经验，及设备条件灵活采用各种方式。目的：降低尿毒症合并症，实现多器官功能支持，促进肾功能恢复，早日脱离透析。提倡应用更多更灵活的治疗方式提倡应用更多更灵活的治疗方式 谢谢！谢谢！
