1、第三十一章第三十一章 严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系郧阳医学院麻醉学系教学大纲教学大纲掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治了解创伤病人病情严重程度的评估的常用方法及重点了解创伤病人病情严重程度的评估的常
2、用方法及重点郧阳医学院麻醉学系 各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位率已居第三位 这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡误即可造成病人的迅速死亡 郧阳医学院麻醉学系 一般情况一般情况 受伤原因受伤原因 伤情类别伤情类别 死死 亡亡 率率郧阳医学院麻醉学系包括五方面的内容：包括五方面的内容：术前采取相应治疗措施增强生命器官功能术前采取相应治疗措施增强
3、生命器官功能对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态细了解各系统与器官的功能状态尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常异常积极防治术后并发症积极防治术后并发症严重创伤病人的麻醉严重创伤病人的麻醉郧阳医学院麻醉学系第一节第一节 严重创伤病人的病情评严重创伤病人的病情评估和病情特点估和病情特点一、严重创伤病人病情的评估一、严重创伤病人病情的评估包括以下内容：包括以下内容：(一一)ASA病情评估分级病情评
4、估分级(二二)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 (三三)创伤评分创伤评分(TS)(四四)CRAMS评分评分 (五五)严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估 郧阳医学院麻醉学系闭合性颅脑损伤的评分与分型闭合性颅脑损伤的评分与分型 1格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(GCS)2伤情分型：伤情分型：(1)轻型：轻型：13-15分，意识障碍在分，意识障碍在20min以内以内 (2)中型：中型：9-12分，意识障碍分，意识障碍20min至至6h (3)重型：重型：3-8分，伤后昏迷至少分，伤后昏迷至少6h以上或伤以上或伤 后后24h内意识情况
5、恶化再次昏迷者内意识情况恶化再次昏迷者郧阳医学院麻醉学系 创伤评分创伤评分(TS)评分计算方法：评分计算方法：TS=A+B+C+D十十EA：昏迷评分：昏迷评分(GCS)：1415为为5分，分，1113为为4分，分，810为为3分，分，57为为2分，分，34为为1分分B：呼吸频率：呼吸频率(bpm)：2024为为4分，分，2535为为3分，分，35为为2分，分，90mmHg为为4分，分，7089mmHg为为3分，分，5069mmHg为为2分，分，049mmHg为为1分，无脉搏为分，无脉搏为0分分E：毛细血管再充盈试验：毛细血管再充盈试验：正常为正常为2分，延迟为分，延迟为1分，无反应分，无反应为
6、为0分分郧阳医学院麻醉学系TS的意义：的意义：（1）TS为为14-16分，生理变化小，存活率为分，生理变化小，存活率为96%（2）TS为为1-3分，生理变化很大，死亡率超过分，生理变化很大，死亡率超过96%（3）TS为为4-13分，生理变化明显，存活率为分，生理变化明显，存活率为96%（4）通常将）通常将TS小于小于12分为重伤标准分为重伤标准郧阳医学院麻醉学系CRAMS评分评分 用循环用循环(C)、呼吸、呼吸(R)、腹部、腹部(A)、运动、运动(M)和语言和语言(S)五个参数的英文字头为名建立五个参数的英文字头为名建立了了CRAMS评分体系评分体系 意义：意义：分值分值7的伤员属轻伤，死亡率
7、为的伤员属轻伤，死亡率为15 分值分值6者为重伤，死亡率为者为重伤，死亡率为62 郧阳医学院麻醉学系 严重创伤病人生命器官功能不全的评估严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1心功能评估心功能评估 2肺功能评估肺功能评估3肝功能评估肝功能评估 4肾功能评估肾功能评估5失血量的评估（失血量的评估（ml）部位部位中度损伤中度损伤重度损伤重度损伤上肢上肢50050010001000小腿小腿50050020002000大腿大腿1000100035003500骨盆骨盆1000100040004000腹部腹部1000100050005000胸部胸部1000100040004000郧阳医学院麻醉学系二、严重创
8、伤病人的病情特点二、严重创伤病人的病情特点1病情紧急病情紧急2病情严重病情严重3病情复杂病情复杂4疼痛剧烈疼痛剧烈 5饱胃饱胃 郧阳医学院麻醉学系第二节第二节 严重创伤病人的麻醉特点严重创伤病人的麻醉特点1不能耐受深麻醉不能耐受深麻醉2难以配合麻醉难以配合麻醉 3难以避免呕吐、误吸难以避免呕吐、误吸4麻醉药作用时间明显延长麻醉药作用时间明显延长5常伴有不同程度脱水、酸中毒常伴有不同程度脱水、酸中毒 6常需支持循环功能常需支持循环功能 郧阳医学院麻醉学系第三节第三节 麻醉前急救及治疗麻醉前急救及治疗 1.确保气道通畅及供氧确保气道通畅及供氧2确保静脉路通畅及迅速补足血容量确保静脉路通畅及迅速补足
9、血容量 3纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 4解除病人疼痛解除病人疼痛 5监测监测 郧阳医学院麻醉学系第四节第四节 麻醉处理原则麻醉处理原则 (1)对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提呼吸抑制为前提(2)对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药(3)对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药(4)麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身
10、麻醉麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉郧阳医学院麻醉学系一、麻醉选择一、麻醉选择原则原则(一一)部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人 (二二)椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉(三三)全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻躯干损伤病人，都应选用全麻郧阳医学院麻醉学系失血量：失血量：400-8500m
11、l（平均（平均1500ml），输液），输液800-10200ml（平均（平均3500ml）麻醉选择：麻醉选择：230例严重创伤病人中，气管插管静吸例严重创伤病人中，气管插管静吸复合全麻复合全麻207例，连硬外麻醉例，连硬外麻醉23例例治疗结果：治疗结果：治愈治愈224例，死亡例，死亡6例（占例（占2.6%），但），但死亡原因与麻醉无关死亡原因与麻醉无关常胜和常胜和.严重创伤病人的麻醉体会严重创伤病人的麻醉体会.化工劳动保护（工业化工劳动保护（工业卫生与职业病分册）卫生与职业病分册）,1999,20(1):29-30.郧阳医学院麻醉学系 二、肌松弛药的应用二、肌松弛药的应用 严重创伤病人肌松药的
12、选择：严重创伤病人肌松药的选择：1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症警惕高钾血症2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用轻微，麻醉诱导和维持均可应用4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少 郧阳医学院麻醉学系三、麻醉过程监测三、麻醉过程监测 1、脉率与动脉压、脉率与动脉压 2、尿量、尿量3、中心静脉压、中心静脉压4、体温监测、体温监测 5
13、、血细胞比容、血细胞比容 6、动脉血乳酸盐、动脉血乳酸盐 7、动脉血气、动脉血气 郧阳医学院麻醉学系四、麻醉期间循环、呼吸管理四、麻醉期间循环、呼吸管理 (一一)循环管理：循环管理：1维持良好血压水平维持良好血压水平 2控制心律失常控制心律失常 3支持心泵功能支持心泵功能 4改善微循环改善微循环 (二二)呼吸管理呼吸管理 1SpO2监测监测 2PETC02监测监测 郧阳医学院麻醉学系第五节第五节 几种常见严重创伤病几种常见严重创伤病人的麻醉处理人的麻醉处理郧阳医学院麻醉学系一、胸部一、胸部创创伤病人的麻醉处理伤病人的麻醉处理胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受
14、损，其死亡率为死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理停，应该及时发现和处理 麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能制呼吸，改善呼吸功能不宜应用不宜应用N20，可考虑辅用局麻或肋间神经，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻阻滞，以维持浅全麻郧阳医学院麻醉学系胸部闭合伤胸部闭合伤1717例例,开放损伤开放损伤1111例例,合并休克合并休克1616例例，血气胸，血气胸1515例例临床资料临床资料
15、:28:28例病人例病人,男男2121例例,女女7 7例例麻醉方式：全麻麻醉方式：全麻2323例，静脉复合例，静脉复合3 3例，其他例，其他1 1例例麻醉用药：对病人影响小的麻醉药麻醉用药：对病人影响小的麻醉药结果：一例昏迷截瘫伴结果：一例昏迷截瘫伴ARDSARDS和肾功能损害，于和肾功能损害，于术后术后2 2天出院，其他均治愈出院天出院，其他均治愈出院么孝恩么孝恩,韩艾伦韩艾伦,韩秀绵韩秀绵,等等.胸部严重创伤病人的麻醉处胸部严重创伤病人的麻醉处理理.北京军区医药北京军区医药,1997,9(2):124-125郧阳医学院麻醉学系二、腹部创伤病人的麻醉处理二、腹部创伤病人的麻醉处理 一般情况：
16、一般情况：郭新春郭新春,卢梅静卢梅静,袁玉香袁玉香,等等.腹部严重创伤病人麻醉体会腹部严重创伤病人麻醉体会.邯郸医学邯郸医学高等专科学校学报高等专科学校学报,1999,12(2):121-122郧阳医学院麻醉学系麻醉选择：麻醉选择：1.严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克当早越好，同时应努力纠正失血性休克当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术醉下手术2.对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞 郧
17、阳医学院麻醉学系三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理 脂肪栓塞脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达，死亡率高达16.3%病因？两种学说：病因？两种学说：1.机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管 2.化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管成脂肪球而阻塞肺血管郧阳医学院麻醉学
18、系脂肪栓塞脂肪栓塞分三型：分三型：1.暴发型，发病急，病情重，常可于数暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡小时内死亡2.非暴发型，发病于伤后非暴发型，发病于伤后12天天3.亚临床型，多发生于伤后亚临床型，多发生于伤后16天天郧阳医学院麻醉学系l脂肪栓塞脂肪栓塞的诊断：的诊断：1.呼吸困难和意识障碍，呼吸困难和意识障碍，PaO2下降下降2.主要体征：皮肤和粘膜出血主要体征：皮肤和粘膜出血3.肺部肺部X片呈现不均匀的密度增加片呈现不均匀的密度增加4.血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快5.尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加6.发热、脉快发
19、热、脉快郧阳医学院麻醉学系l脂肪栓塞脂肪栓塞的治疗的治疗：1.1.维持有效循环血容量维持有效循环血容量2.2.纠正低氧血症纠正低氧血症3.3.应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生应、预防肺水肿的发生4.4.防止脑缺氧防止脑缺氧5.5.治疗骨折治疗骨折郧阳医学院麻醉学系四、挤压综合征病人麻醉处理四、挤压综合征病人麻醉处理 因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提以不影响肾功能为前提如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注液加胰岛素静脉滴注对代谢性酸中毒者，用对代谢性酸中毒者，用5碳酸氢钠液治疗，同碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量时可碱化尿液，要维持一定的尿量郧阳医学院麻醉学系第六节第六节 术后并发症防治术后并发症防治一、弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血二、成人型呼吸窘迫综合征二、成人型呼吸窘迫综合征三、急性肾功能衰竭三、急性肾功能衰竭
