1、第二十一章第二十一章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药利尿药；利尿药；脱水药。脱水药。2一、概述一、概述 n是一类作用于肾脏，抑制肾脏对水是一类作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物质的排泄，从而使尿量增多的药物n临床主要用于治疗各种原因引起的临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。水肿。第一节第一节 利尿药利尿药（diuretics）3尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的：管和集合管的再吸收及分泌而实现的：1.肾小球滤过：原尿肾小球滤过：原尿180升升/日，但终
2、尿仅日，但终尿仅1-2升升/日。日。2.肾小管再吸收肾小管再吸收1)近曲小管：再吸收近曲小管：再吸收Na+量约占原尿量约占原尿Na+量量的的60-65%（药物作用不明显药物作用不明显）。）。二、肾脏泌尿生理二、肾脏泌尿生理4562)2)髓袢升枝粗段的髓质部和皮质部：髓袢升枝粗段的髓质部和皮质部：再吸收原尿中再吸收原尿中30-35%30-35%的的NaNa+。3)3)远曲小管及集合管：远曲小管及集合管：NaNa+-H-H+交换、交换、NaNa+-K-K+交换（受醛固酮调节）；再吸交换（受醛固酮调节）；再吸收原尿中收原尿中5-10%5-10%的的NaNa+。7三三.利尿药分类及作用部位利尿药分类及
3、作用部位 n1.1.强效利尿药：抑制髓袢升枝粗强效利尿药：抑制髓袢升枝粗段对段对ClCl-、NaNa+的再吸收，使肾的稀的再吸收，使肾的稀释和浓缩功能均降低，产生释和浓缩功能均降低，产生强强的的利尿作用；主要有呋喃苯胺酸、利尿作用；主要有呋喃苯胺酸、利尿酸、布美他尼等。利尿酸、布美他尼等。8髓袢升支粗段髓质部和皮质部：髓袢升支粗段髓质部和皮质部：方式：方式：K K NaNa2Cl2Cl共同转运系统共同转运系统 9髓袢升枝粗段细胞髓袢升枝粗段细胞Na+Na+K+K+2Cl2Cl系统系统PNa+-K+-ATP酶酶实线实线代表主动转运或次级主动转运代表主动转运或次级主动转运虚线虚线代表被动扩散代表被
4、动扩散10n2.2.中效利尿药：主要抑制远曲小中效利尿药：主要抑制远曲小管对管对ClCl-、NaNa+的再吸收，产生的再吸收，产生中中等等强度的利尿作用；主要有氢氯噻嗪、强度的利尿作用；主要有氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）等。吲达帕胺（寿比山）等。11远曲小管近端远曲小管近端 ：n由由NaNa+ClCl-共同转运子共同转运子n中效利尿药中效利尿药抑制该系统抑制该系统n 中度利尿作用中度利尿作用 12n3.3.弱效利尿药：作用于远曲小管、集弱效利尿药：作用于远曲小管、集合管；对抗醛固酮的作用或抑制合管；对抗醛固酮的作用或抑制K K+-NaNa+交换，排钠留钾而致较交换，排钠留钾而致较弱弱的利尿的利
5、尿作用。主要有螺内酯、氨苯蝶啶。作用。主要有螺内酯、氨苯蝶啶。13远曲小管远曲小管14 肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 呋塞米呋塞米Na+Na+Cl-H+K+H+K+Na+2Cl-K+NaNa+K K+2Cl2Cl-H H2 2O OH H2 2O OH+NaCl Na+皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢15四、常用的利尿药四、常用的利尿药 一）高效利尿药：一）高效利尿药：呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸1.药理作用药理作用n1)利尿作用：强、快；尿中除利尿作用：强、快；尿中除Na+、K+、Cl-排泄增加外排泄增加外,Ca2+、Mg2+排泄也
6、增加。排泄也增加。机理：作用于髓袢升枝粗段，抑制机理：作用于髓袢升枝粗段，抑制Cl+和和Na+的再吸收。的再吸收。n2)增加肾血流增加肾血流30%。162.呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸临床应用临床应用 n1)1)严重水肿：心、肝、肾性严重水肿及严重水肿：心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。对其它利尿药无效的水肿。n2)2)急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿n3)3)防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭n4)4)心功能不全心功能不全n5)5)加速毒物排泄：原型（巴比妥）。加速毒物排泄：原型（巴比妥）。n6)6)高血钙症高血钙症 173.呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸不良反应不良反应 1)1)水、电解质
7、紊乱：过度利尿引起水、电解质紊乱：过度利尿引起 四低：血容量、钾、钠、氯碱血症四低：血容量、钾、钠、氯碱血症n 低血钾症：低血钾症：u 症状：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心症状：恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增加强心苷对心脏的律失常等；此外，增加强心苷对心脏的毒性。毒性。u 防治：同服氯化钾或与留钾利尿药合用防治：同服氯化钾或与留钾利尿药合用182)2)耳毒性：听力下降或暂时性耳聋耳毒性：听力下降或暂时性耳聋 耳毒性大小：利尿酸耳毒性大小：利尿酸 呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸 布美他尼布美他尼 注意避免与氨基苷类抗生素合用。注意避免与氨基苷类抗生素合用。3)3)胃肠道反应。胃肠道反应。4)
8、4)其它：高尿酸血症等其它：高尿酸血症等19二）中效利尿药二）中效利尿药 n氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）1.1.药理作用药理作用1)1)利尿作用：抑制髓袢升枝粗段的皮利尿作用：抑制髓袢升枝粗段的皮质部对质部对NaClNaCl再吸收，使尿中再吸收，使尿中NaNa+、ClCl-、K K+排出增多；排出增多；HCOHCO3 3-轻度增加；尿轻度增加；尿CaCa2+2+排出减少。排出减少。202)2)抗尿崩症作用抗尿崩症作用 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合远曲小管和集合管细胞内管细胞内cAMPcAMP远曲小管对水的通远曲小
9、管对水的通透性透性 NaClNaCl排出排出血浆渗透压血浆渗透压减轻口减轻口渴感，饮水量渴感，饮水量尿量减少尿量减少3)3)降压作用降压作用212.2.氢氯噻嗪临床应用氢氯噻嗪临床应用 n1)1)消除水肿：一般的心、肝、肾性消除水肿：一般的心、肝、肾性水肿。水肿。n2)2)尿崩症：常用于肾性尿崩症；中尿崩症：常用于肾性尿崩症；中枢性尿崩症择常用加压素治疗，噻枢性尿崩症择常用加压素治疗，噻嗪类辅助治疗。嗪类辅助治疗。n3)3)高血压病：一线抗高血压药高血压病：一线抗高血压药n4)4)特发性高尿钙症和钙结石。特发性高尿钙症和钙结石。22CaCa2+2+的吸收的吸收：CaCa2+2+通道，通道，Na
10、Na+-Ca-Ca2+2+交换。交换。其吸收量与其吸收量与NaNa+呈反相关，即呈反相关，即NaNa+重吸收重吸收，CaCa2+2+重吸收重吸收。噻嗪类治疗特发高尿钙症噻嗪类治疗特发高尿钙症233.3.氢氯噻嗪不良反应氢氯噻嗪不良反应 n1)1)电解质紊乱：低血钾、钠、氯碱血症。电解质紊乱：低血钾、钠、氯碱血症。n2)2)升高血糖：抑制胰岛素分泌升高血糖：抑制胰岛素分泌n3)3)高尿酸血症：近曲小管再吸收增加高尿酸血症：近曲小管再吸收增加n4)4)高钙血症：远曲小管对钙再吸收增加高钙血症：远曲小管对钙再吸收增加n5)5)脂质代谢紊乱：脂质代谢紊乱：TGTG、LDLLDL、HDLHDL 24三）
11、弱低效利尿药三）弱低效利尿药n螺内酯螺内酯（安体舒通）（安体舒通）1.1.利尿作用较弱、慢、持久。利尿作用较弱、慢、持久。2.2.机理机理 ：具有抗醛固酮作用（与醛固：具有抗醛固酮作用（与醛固酮竞争远曲小管、集合管内醛固酮酮竞争远曲小管、集合管内醛固酮受体），从而抑制受体），从而抑制NaNa+-K-K+交换，表现交换，表现为排为排NaNa+留留K K+作用。作用。253.3.用途：用途：常与噻嗪类或高效利尿药合常与噻嗪类或高效利尿药合用于顽固性水肿，以增强利尿效果用于顽固性水肿，以增强利尿效果并减少并减少K K+的丢失，对伴有醛固酮增的丢失，对伴有醛固酮增高者效好。高者效好。4.4.不良反应：
12、不良反应：久用可引起高血钾。久用可引起高血钾。26氨苯蝶啶氨苯蝶啶1.1.与螺内酯相似，留钾，但较快，短。与螺内酯相似，留钾，但较快，短。2.2.机理机理：阻滞远曲小管和集合管的：阻滞远曲小管和集合管的NaNa+通道，通道，抑制抑制K K+-Na-Na+交换，从而减少交换，从而减少NaNa+的再吸收的再吸收和和K K+的分泌。的分泌。3.3.用途用途：与螺内酯相似，尤适合于肝硬化腹：与螺内酯相似，尤适合于肝硬化腹水。水。4.4.不良反应不良反应：久用引起高血钾和叶酸缺乏。：久用引起高血钾和叶酸缺乏。27第二节第二节 脱水药脱水药 u 20%20%甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol
13、）：）：最常最常用用u 25%25%山梨醇（山梨醇（sorbitolsorbitol）：）：作用作用较弱，但价廉。较弱，但价廉。u 50%50%高渗葡萄糖：高渗葡萄糖：短暂，少用。短暂，少用。28甘露醇甘露醇【药理作用【药理作用】1.1.脱水作用：提高血浆渗透压，产生组织脱水作用：提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。脱水作用。2.2.利尿作用利尿作用n1)1)由于脱水作用增加血容量，使肾小球由于脱水作用增加血容量，使肾小球滤过率增加，尿量增加。滤过率增加，尿量增加。n2)2)由于肾小管液渗透压升高，减少髓袢由于肾小管液渗透压升高，减少髓袢升支对升支对NaClNaCl的再吸收。的再吸收。29【临床
14、应用【临床应用】n1.1.脑水肿：降低颅内压，脑水肿：降低颅内压，首选药首选药n2.2.青光眼：降低眼内压（青光眼：降低眼内压（术前术前）n3.3.预防急性肾功能衰竭：保护肾预防急性肾功能衰竭：保护肾小管免于坏死。小管免于坏死。30【注意【注意】n1.1.快速足量才能发挥高渗脱水作用快速足量才能发挥高渗脱水作用（250ml250ml应于应于20-30min20-30min内注完）。内注完）。n2.2.多次或反复应用，注意电解质紊多次或反复应用，注意电解质紊乱，以免发生低血钾、钠和过度脱乱，以免发生低血钾、钠和过度脱水。水。n3.3.禁用于心衰、严重肾衰无尿期。禁用于心衰、严重肾衰无尿期。31作业作业n简述高、中、低效利尿药的作用部简述高、中、低效利尿药的作用部位与机制，并各列举一种药物。位与机制，并各列举一种药物。
