1、伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒 广药附一院广药附一院 李烨李烨伤寒伤寒 typhoid fever概述概述introduction 伤寒沙门菌伤寒沙门菌急性肠道传染病急性肠道传染病肠道并发症：肠出血肠道并发症：肠出血/肠穿孔肠穿孔夏秋季夏秋季持久免疫力持久免疫力typhoid fever 病原学病原学 etiology1877年年-Karl Joseph Eberth and Robert Koch伤寒病人粪中分离出短小有鞭毛能运动杆菌伤寒病人粪中分离出短小有鞭毛能运动杆菌1884年年-Georg T.A.Gaffky证实是伤寒致病菌证实是伤寒致病菌伤寒杆菌伤寒杆菌 伤寒杆菌伤寒杆菌 salmone
2、lla typhi菌属菌属 肠道杆菌肠道杆菌 沙门菌属沙门菌属D群群形态形态 革兰染色阴性革兰染色阴性 短杆状有鞭毛短杆状有鞭毛 伤寒杆菌伤寒杆菌 salmonella typhi培养培养 需氧需氧/兼性厌氧菌兼性厌氧菌 普通培养基普通培养基 含胆汁培养基含胆汁培养基 胆汁中类脂及色氨酸胆汁中类脂及色氨酸 伤寒杆菌伤寒杆菌 salmonella typhi抗原抗原 脂多糖脂多糖菌体菌体O/鞭毛鞭毛H/多糖毒力多糖毒力Vi 菌体菌体O/鞭毛鞭毛H诱生抗体诱生抗体肥达反应肥达反应 Vi抗体抗体-慢性带菌者检出率约慢性带菌者检出率约90%毒素毒素 内毒素内毒素 菌体裂解释放菌体裂解释放抵抗抵抗 耐低
3、温耐低温/水水2-3周周/粪粪1-2月月/一般化学消毒剂敏感一般化学消毒剂敏感 流行病学流行病学 epidemioligy1、传染源：带菌者、传染源：带菌者/病人病人 粪便：病程粪便：病程2-4周排菌量最多周排菌量最多 尿液：第尿液：第1周末开始排菌周末开始排菌 恢复期或愈后排菌减少恢复期或愈后排菌减少 少数达少数达3个月个月伤寒玛莉伤寒玛莉马龙马龙 Mary Mallon 美国第一位被发现美国第一位被发现 伤寒健康带菌者伤寒健康带菌者 1900-1907厨师期间厨师期间 致致47人感染人感染3人死亡人死亡2、传播途径、传播途径 消化道消化道 1）水源污染）水源污染 暴发流行主因暴发流行主因
4、2）食物污染）食物污染 暴发流行主因暴发流行主因 3）日常生活接触）日常生活接触 散发病例主因散发病例主因 4）苍蝇、蟑螂等媒介）苍蝇、蟑螂等媒介3、人群易感性、人群易感性 普遍易感普遍易感 持久免疫力持久免疫力 无交叉免疫无交叉免疫伤寒免疫以细胞免疫为主伤寒免疫以细胞免疫为主细胞免疫对细胞内沙门菌具重要杀灭作用细胞免疫对细胞内沙门菌具重要杀灭作用 体液免疫对细胞外沙门菌有一定杀灭作用体液免疫对细胞外沙门菌有一定杀灭作用 近年来有研究证明血中抗体滴度的高低与患者对伤寒杆菌的近年来有研究证明血中抗体滴度的高低与患者对伤寒杆菌的抵抗力无关，而细胞免疫在对抗病菌上起主要作用。抵抗力无关，而细胞免疫在
5、对抗病菌上起主要作用。即在致敏即在致敏T细胞细胞产生的某些淋巴因子的作用下，增强了巨噬产生的某些淋巴因子的作用下，增强了巨噬细胞的吞噬和灭菌功能。细胞的吞噬和灭菌功能。2007年年1-10月全国伤寒副伤寒疫情月全国伤寒副伤寒疫情 发病数发病数 死亡数死亡数-1月月 1059 1 2月月 783 0 3月月 1165 1 4月月 1394 0 5月月 1800 2 6月月 2230 0 7月月 2662 1 8月月 3122 0 9月月 2143 0 10月月 1945 0发病机制发病机制pathogenesis 发病因素发病因素 感染量感染量-伤寒杆菌伤寒杆菌10万个；痢疾杆菌万个；痢疾杆菌1
6、0个个 毒力毒力 内毒素内毒素 免疫力免疫力-伤寒细胞伤寒细胞 其他其他-如营养不良、胃酸减少、如营养不良、胃酸减少、HP感染感染两次进入肠道两次进入肠道 两次进入血流两次进入血流 小肠壁结构小肠壁结构粘膜粘膜 粘膜下层粘膜下层 肌层肌层 浆膜浆膜 淋巴管淋巴管肝脾胆肾骨髓肝脾胆肾骨髓LN小肠粘膜小肠粘膜第二次菌血症第二次菌血症 1-2W小肠小肠LN 2-3W第一次菌血症第一次菌血症 IP回肠回肠/肠系膜肠系膜LN胸导管胸导管尿液尿液粪便粪便内毒素内毒素胆囊部分细菌胆囊部分细菌 穿过小肠粘膜穿过小肠粘膜 再次侵入已致敏的肠壁淋巴组织再次侵入已致敏的肠壁淋巴组织 严重炎症反应严重炎症反应 粘膜坏
7、死粘膜坏死-脱落脱落-溃疡溃疡-出血出血-穿孔穿孔 （其他组织化脓性炎症）其他组织化脓性炎症）细胞免疫逐渐增强细胞免疫逐渐增强 血流、脏器、细胞内细菌血流、脏器、细胞内细菌 渐被消灭渐被消灭 溃疡愈合溃疡愈合少数病愈后胆囊长期残留细菌少数病愈后胆囊长期残留细菌 1、慢性带菌者、慢性带菌者-3个月个月+2、复发、复发病理解剖病理解剖pathology全身单核全身单核-巨噬细胞系统增生性反应巨噬细胞系统增生性反应回肠末段回肠末段-集合和孤立淋巴结集合和孤立淋巴结肝脾病变肝脾病变病理过程病理过程 临床分期对应关系临床分期对应关系 1周（初期）周（初期）增生肿胀浸润增生肿胀浸润 2周（初期）坏死周（初
8、期）坏死 3、4周（初、缓解期）脱落溃疡或出血穿孔周（初、缓解期）脱落溃疡或出血穿孔 5周周 愈合愈合（不留疤痕（不留疤痕/不引起肠道缩窄）不引起肠道缩窄）髓样肿胀髓样肿胀溃疡溃疡穿孔穿孔“伤寒细胞伤寒细胞”相对特征性病变相对特征性病变 小肠溃疡底部和周围小肠溃疡底部和周围 大量巨噬细胞增生大量巨噬细胞增生 胞质内含胞质内含 伤寒肉芽肿或伤寒小结伤寒肉芽肿或伤寒小结 （被吞噬的淋巴细胞、红细胞、细菌和坏死组织碎屑）（被吞噬的淋巴细胞、红细胞、细菌和坏死组织碎屑）伤寒大体病理伤寒大体病理临床表现临床表现clinical manifestations IP 7-14天（天（3-60天）天）典型自然
9、病程四期表现典型自然病程四期表现=全程全程5周周 初期初期-极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期 典型伤寒病程示意图典型伤寒病程示意图初期初期=第第1周周缓起缓起发热及相关描述发热及相关描述 1）发热前畏寒、发热中阶梯型）发热前畏寒、发热中阶梯型、退热时、退热时 2）少有寒战）少有寒战 极期极期=第第2-3周周=典型表现典型表现+并发症并发症1、发热、发热 多呈稽留热多呈稽留热 10-14天天 极期极期=第第2-3周周=典型表现典型表现+并发症并发症2、消化系统、消化系统 （右下腹痛、便秘、腹泻）（右下腹痛、便秘、腹泻）3、神经系统、神经系统（表情淡漠）（表情淡漠）4、循环系统（相对缓脉、中毒
10、性心肌炎）、循环系统（相对缓脉、中毒性心肌炎）5、肝脾肿大（中毒性肝炎）、肝脾肿大（中毒性肝炎）6、皮疹（玫瑰疹）、皮疹（玫瑰疹）可有各种并发症可有各种并发症 缓解期缓解期=第第4周周 体温体温/食欲食欲/症状症状/肝脾肝脾 仍可有各种并发症仍可有各种并发症恢复期恢复期=第第5周周 体温体温/食欲食欲 1个月左右完全康复个月左右完全康复 临床类型及现象临床类型及现象clinical type轻型轻型 暴发型暴发型 迁延型迁延型 逍遥型逍遥型再燃再燃 复发复发 小儿小儿 老年老年 轻轻 型型 毒血症轻，毒血症轻，1-3周病程，易误漏诊周病程，易误漏诊 见于：起病早期使用有效抗菌药物者见于：起病早
11、期使用有效抗菌药物者 曾注射疫苗预防者曾注射疫苗预防者 年幼儿童年幼儿童逍遥型逍遥型 初期症状不明显，可照常工作生活，部初期症状不明显，可照常工作生活，部 分患者直至发生肠出血、穿孔才被诊断。分患者直至发生肠出血、穿孔才被诊断。再燃再燃 Recrudescence 原因原因？部分病人进入恢复期前部分病人进入恢复期前 体温下降过程又再上升并持续体温下降过程又再上升并持续1周且血培养多阳性周且血培养多阳性 复发复发 Relapse 原因？原因？部分病人退热后部分病人退热后1-3周周 症状再现且血培养再度阳性症状再现且血培养再度阳性 并发症并发症complications 1、肠出血肠出血 最常见的
12、严重并发症最常见的严重并发症 诱因诱因 2-15%2、肠穿孔肠穿孔 最严重最严重 回肠末端回肠末端 发生率发生率1-4 休克期：突发右下腹剧痛伴恶心呕吐休克期：突发右下腹剧痛伴恶心呕吐 冷汗脉细数体温冷汗脉细数体温BP下降下降 平静期：约平静期：约1-2h缓解后体温再升缓解后体温再升 腹膜炎期：腹膜炎期：3、中毒性心肌炎、中毒性心肌炎 严重毒血症：严重毒血症：PBPS1低钝低钝 心律失常心律失常 心酶异常心酶异常 P-R延长延长 ST段下降平坦段下降平坦 T波异常波异常4、中毒性肝炎、中毒性肝炎 发生率发生率10-50 5、支炎或肺炎、支炎或肺炎6、溶血性尿毒综合征、溶血性尿毒综合征7、其他、
13、其他实验室检查实验室检查laboratory 1、一般检查、一般检查 血液血液 WBC（3-5109/L）N%E 骨髓骨髓 涂片可见伤寒细胞涂片可见伤寒细胞 尿液尿液 粪便粪便2、伤寒杆菌培养与病程、伤寒杆菌培养与病程血液血液 1-2周周90%3周周504周不易检出周不易检出 确诊最常用确诊最常用粪便粪便 2周周3-4周周756周不易检出周不易检出骨髓骨髓 1周周 95%持续全病程可阳性持续全病程可阳性 尿液尿液 3-4周周25%玫瑰疹刮取物玫瑰疹刮取物 十二指肠胆汁引流十二指肠胆汁引流 3、肥达反应、肥达反应 Widal reaction 伤寒血清凝集反应伤寒血清凝集反应 agglutina
14、tion reaction 十八世纪末十八世纪末 法国内科医生法国内科医生 Fernand Widal 3、肥达反应、肥达反应 基本内容基本内容基本概念和诊断价值基本概念和诊断价值抗体变化：抗体变化：2周阳性周阳性3周周504-5周周80%数个月数个月阳性标准阳性标准 应用标准试剂检测未经免疫者应用标准试剂检测未经免疫者 单份：单份：O抗抗1：80 H抗抗1：160 双份：效价升高双份：效价升高4倍以上倍以上 多份：每周复查一次效价逐渐上升多份：每周复查一次效价逐渐上升3、肥达反应肥达反应 O抗和抗和H抗抗 O抗共同抗共同 -不能区分伤寒和副伤寒不能区分伤寒和副伤寒 出现早消失快出现早消失快
15、-半年转阴半年转阴 H抗不同抗不同 -可以区分伤寒和副伤寒可以区分伤寒和副伤寒 出现迟消失慢出现迟消失慢 -持续数年持续数年3、肥达反应肥达反应 -结果分析结果分析O抗抗+H抗抗+（Ha抗抗、Hb抗或抗或Hc抗）抗）O抗抗+H抗抗-：发病早期发病早期O抗抗-H抗抗+：曾患伤寒曾患伤寒 菌苗接种菌苗接种 其他热病其他热病3、肥达反应肥达反应 -结果分析结果分析 O抗抗-H抗抗-（假阴性）（假阴性）感染轻抗体效价低感染轻抗体效价低 早期应用有效抗菌药物早期应用有效抗菌药物 或同时使用皮质激素或同时使用皮质激素 体质衰弱免疫反应低下体质衰弱免疫反应低下 丙种蛋白缺乏症丙种蛋白缺乏症 约约10-30患
16、者始终阴性患者始终阴性 O抗抗+H抗抗+（假阳性）（假阳性）血吸虫病血吸虫病/败血症败血症/结核病结核病 风湿病风湿病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 O H A B C 发病早期发病早期 曾患伤寒曾患伤寒/菌苗接种菌苗接种/非特异回忆非特异回忆 伤寒伤寒 副伤寒甲副伤寒甲 副伤寒乙副伤寒乙 +副伤寒丙副伤寒丙诊断诊断diagnosis1、流行病学、流行病学2、临床特征、临床特征 特征性的表现特征性的表现 注意不典型性注意不典型性3、确诊检查、确诊检查 1）任一标本找到伤寒杆菌）任一标本找到伤寒杆菌 2）结合临床！结合临床！肥达反应肥达反应O、H抗体均阳性抗体均阳性 或恢复期效价增高或恢复期效价增高
17、4倍以上倍以上鉴别诊断鉴别诊断凡持续发热者凡持续发热者 病毒感染病毒感染 流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 疟疾疟疾 粟粒性结核病粟粒性结核病 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 恶性组织细胞病恶性组织细胞病治疗治疗treatment 1、一般治疗、一般治疗隔离与休息隔离与休息 必须卧床休息必须卧床休息！护理与饮食护理与饮食 密切观察密切观察/预防肺感预防肺感 体温正常后体温正常后2周渐复正常饮食周渐复正常饮食 （避免缓解期并发症）（避免缓解期并发症）!2、对症处理、对症处理高热高热 首选物理降温首选物理降温 忌发汗退热药忌发汗退热药严重毒血症严重毒血症：地米：地米 氢
18、化可的松氢化可的松 便秘便秘:灌肠灌肠 腹胀：饮食腹胀：饮食 松节油松节油 肛管肛管 3、抗菌治疗、抗菌治疗-1喹诺酮类喹诺酮类-首选首选 抗菌谱广抗菌谱广 杀菌力强杀菌力强 耐药率低耐药率低 多重耐药菌株多重耐药菌株 影响骨骼发育影响骨骼发育 环丙沙星环丙沙星 0.5 bid po疗程疗程14天，重型天，重型0.2bid静滴控制静滴控制 后改口服疗程后改口服疗程14天。天。用药后一般在用药后一般在3-5天退热天退热 可有胃肠不适可有胃肠不适 孕妇幼儿慎用孕妇幼儿慎用 需观察血白细胞需观察血白细胞3、抗菌治疗、抗菌治疗-2头孢菌素类头孢菌素类氯霉素氯霉素 Chloromycetin氨苄西林氨苄
19、西林 Ampicillin复方新诺明复方新诺明 SMZ Co.疗程疗程14天天4、慢性带菌者治疗、慢性带菌者治疗 1）环丙沙星）环丙沙星 0.5 bid 或或 氧氟沙星氧氟沙星 0.3 bid 2）氨苄西林氨苄西林 2g tid 或或 阿莫西林阿莫西林 2g tid （+丙磺舒丙磺舒 2 g/d）3）疗程）疗程4-6天天5、并发症治疗、并发症治疗 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征预防预防 prevention 1、控制传染源、控制传染源 解除隔离条件：体温正常后解除隔离条件：体温正常后15天或隔天或隔5-7天粪培养天粪培养 连续连续2次阴性
20、次阴性 患者患者排泄物和用具排泄物和用具 慢性带菌者慢性带菌者调离饮食业调离饮食业 接触者接触者医学观察医学观察15天天2、切断传播途径、切断传播途径-关键措施关键措施 “三管一灭三管一灭”个人卫生和饮食习惯个人卫生和饮食习惯3、提高人群免疫力、提高人群免疫力伤寒副伤寒甲乙三联菌苗伤寒副伤寒甲乙三联菌苗 0.5ml 1.0ml 1.0ml 间隔间隔1周周 皮下注射皮下注射3次次 免疫期约免疫期约1年年 每年可加强每年可加强1次次 1.0ml 保护作用有限保护作用有限3、提高人群免疫力、提高人群免疫力口服灭毒菌苗口服灭毒菌苗ty21a株疫苗保护率株疫苗保护率50-96%（细菌表面膜提取的两种蛋白
21、）（细菌表面膜提取的两种蛋白）国家检疫监管司国家检疫监管司 前往感染伤寒危险性高或可能存在耐药菌株的国家，尤其前往感染伤寒危险性高或可能存在耐药菌株的国家，尤其是居住超过一个月且所处环境卫生条件较差的旅行者，可以给是居住超过一个月且所处环境卫生条件较差的旅行者，可以给予以下疫苗之一：予以下疫苗之一：1、口服、口服Ty21a。减毒的活伤寒沙门氏菌。减毒的活伤寒沙门氏菌Ty21a变异苗株制变异苗株制成液体（剂）或肠溶胶囊，口服三剂（美国四剂），每隔成液体（剂）或肠溶胶囊，口服三剂（美国四剂），每隔2天口天口服一剂，最后一剂服用后服一剂，最后一剂服用后7天产生保护作用。天产生保护作用。2、注射、注射ViCPS。ViCPS.Vi荚膜多糖疫苗，每剂含荚膜多糖疫苗，每剂含25mg多多糖，单剂肌肉注射，注射后糖，单剂肌肉注射，注射后7天产生保护作用。天产生保护作用。副伤寒副伤寒paratyphoid fever相应副伤寒杆菌引起相应副伤寒杆菌引起基本与伤寒相同基本与伤寒相同甲乙型以胃肠炎结肠炎为主甲乙型以胃肠炎结肠炎为主丙型以败血症为主丙型以败血症为主与伤寒较难鉴别与伤寒较难鉴别需结合细菌培养和肥达反应需结合细菌培养和肥达反应THE END
