1、抗菌药物合理应用与评价（优选）抗菌药物合理应用与评价IIIIIIII抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状n抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物n按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30n我国使用率约为46.5，住院患者抗菌药物平均使用率约为70n外科手术患者使用率97100，I类清洁手术预防用药的比率高达96.9n与WHO所期望的目标相去甚远抗菌药物耐药：抗菌药物耐药：20142014全球监测报告全球监测报告n据来自世界卫生组织（WHO）的一份新报告，细菌所致的抗菌药物耐药在世界各地都很常见，其可导致严重的感染，包括脓毒症，腹泻，肺炎，尿路感染和淋病。24小时AUC（浓度
2、时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数Pharmacodynamics如果血药浓度为6mgml 时各药的PAE可持续25hTMIC和AUCMIC持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、缺损修补术、冠状动脉搭桥术、心脏动脉瘤切除术等膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术阿米卡星、卡那、异帕米星碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间采取每日1-2次的给药方案。据估
3、计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者死亡的可能性比非耐药患者大64%。浓度越高，病原菌清除越快第二代头孢菌素或头孢噻肟；关键：增加AUC0-24/MIC 和Cmax/MIC预防用抗菌药物联合用药情况（15分）药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR)5 类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）MPC与药代动力学关系1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12h与时间有关但半衰期或PAE较长：Pharmacokinetics概述n2014年4月30日，WHO专家在瑞士日内瓦举行新闻发布会，发布了WHO首份全球114个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据。
4、该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告，其还涉及其他感染的耐药信息，包括艾滋病，疟疾，肺结核和流感。n抗菌药物是现代医疗卫生的基础之一。当细菌发生改变时，抗生素和抗菌药物不再对其有效，从而出现了耐药性。该报告介绍了耐药性是一个全球性的趋势，而不是一个区域性现象，其不仅发生在贫穷国家或发展中国家，富裕国家或发达国家。其可发生在全球所有的国家。n耐药性已不再是将来的问题，而是当今已发生并需面对的问题。所有的人，当患病需要这些药物时，可能已经根本没有机会去用，在一些情况下可能无法获得有效的药物治疗。用药的高危患者包括正接受化疗、早产儿、营养不良的儿童以及手术患者。n当抗菌药物无效时，常见的疾病也
5、可能会非常严重。腹泻是一种常见的疾病，通常具有自限性，但是当它对抗菌药物耐药时，其可以变成非常严重甚至是致命的疾病。主要调查结果n全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药。肺炎克雷伯菌是医院获得性感染，包括肺炎、血流感染、新生儿和重症监护病房患者感染的主要原因之一。碳青霉烯类抗生素是治疗肺炎克雷伯菌的最后手段，但在一些国家中，超过一半的肺炎克雷伯菌感染碳青霉烯类抗生素治疗无效。氟喹诺酮类药物是用于治疗大肠杆菌引起的尿路感染的最常用的抗生素之一。在一些国家中，现有一半以上的患者对氟喹诺酮类药物无效。n第三代头孢菌素，治疗淋病的最后手段，已在奥地利，澳大利亚，加拿大，法国，日本，
6、挪威，南非，斯洛文尼亚，瑞典和英国被认为治疗无效。每天全球至少有100万人感染淋病。n抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加。据估计，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者死亡的可能性比非耐药患者大64%。因为住院时间更长，耐抗菌药物感染患者的医疗费用增加，并需要更多的重症监护。缺乏关键的措施n关键措施，包括基本的追踪和监测系统，在许多国家存在差距或根本没有。尽管一些国家正在解决这个问题，但仍有许多工作要做。n可通过感染控制措施，包括改善卫生，获得清洁的水，医疗机构设施感染控制和预防接种疫苗等来减少对抗生素的需求。医疗卫生专业需要新的诊断，抗生素和其他措施，以防止出现新的抗生素耐药。需要全球共同
7、努力n上述的抗生素耐药的形式是严峻的，但还不至于令人绝望。全球应该能够解决该问题并将其控制住。nWHO正在领导组织全球努力解决耐药性的问题，其中包括制定措施和标准以及全球更好的合作来追踪监测耐药性，衡量耐药对健康和经济产生的影响，并制定有针对性的解决方案。抗生素的使用应由医疗专业人员开具处方，即使用药后感觉好转，也要服用完处方所开具的药物，避免分享服用他人的抗生素或服用之前所剩的药物。医护人员和药剂师应加强预防和控制感染，只有当患者确实需要抗生素治疗时，才开具处方和发放抗生素，且开具和发放的抗生素针对所治疗的疾病。政策制定者应加强耐药的追踪监测和实验室研发能力，规范和促进合理使用药物。政策制定
8、者和制药工业应积极创新，研究开发新的药物，并应该鼓励所有利益相关者之间的合作和信息共享。来源：丁香园细菌耐药：全球性困惑细菌耐药：全球性困惑n不耐药是暂时的，耐药是永恒的n使用不当是造成耐药的最重要因素寻找新的抗感染药物寻找新的抗感染药物 -新药越来越少新药越来越少限制人以外限制人以外(畜牧业畜牧业)使用使用 -减少对人类的影响减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线分级和分线，专项整治专项整治合理使用抗感染药物合理使用抗感染药物 加强医院感染的控制加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策减少抗生素选择性压力减少抗
9、生素选择性压力n抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评价n抗菌药物PK/PD参数与给药方案优化医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发卫医发【2004】285号号2009年3月25日 卫办医发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知n 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理期抗菌药物预防应用的管理n 严格控制氟喹诺
10、酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 n 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 n 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制应用预警机制 抗菌药物合理应用指标：抗菌药物合理应用指标：l住院患者抗菌药物使用率不超过60%；l门诊抗菌药物处方比例不超过20%；l抗菌药物使用强度控制在40DDD；l类切口手术抗菌药物预防使用率不超过30%；l住院患者外科预防用药时间控制在术前30s至2h；l类切口手术抗菌药物预防使用时间不超过24h；l住院治疗性应用抗菌药物患者病原学检查比例不低于30%。细
11、菌抗生素后效期的研究进展.卡那霉素的PAE为2.一般含k、ca、Mg等离子的药物，输注速度过快可引起患者不适或病情恶化。Once-daily dosing decreases renal accumulation of gentamicin and netilmicin.给药间期并不需要都超过MIC抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：阿齐霉素、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。2 介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分）在手术麻醉记录
12、中查找手术切皮时间h),稀释后滴注时间需在1h以上细菌耐药的临床对策killing,adaptive resistance and postantibiotic effect of ciprofloxacin5 h12-24 h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。药动学/药效学=PK/PD=Pharmacokinetic/Pharmacodynamics病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计值的时间PAE的持续时间延长的给药间隔时间Log ConcentrationTMIC 4050%保证有效细菌清除已有临床感染或脏器穿孔的手术-内酰胺类是指分子中含有-内酰胺环的抗生素，
13、青霉素和头孢菌素均属此类，还包括非典型-内酰胺类等5小类，即碳青霉烯类、头霉素类、单环类、拉氧头孢类、-内酰胺酶抑制剂，还有青霉烯类也将问世。监测网三级综合医院抗菌药物使用品种数变化开始抗菌药物临开始抗菌药物临床应用专项整治床应用专项整治活动活动21各年度住院病人抗菌药物使用率比较表222011年年2012年度住院病人抗菌药物使年度住院病人抗菌药物使用率比较表用率比较表23各年度清洁切口预防用抗菌药物使用率（%）类别类别20062006年年(118(118家家)20072007年年(124(124家家)20082008年年(164(164家家)20092009年年(124(124家家)2010
14、2010年年(164(164家家)20112011年年(177(177家家)20122012年年（116116）清洁清洁切口切口手术手术 96.996.998.598.597.497.496.796.795.495.473.273.254.954.9手术组手术组98.098.098.798.798.398.398.098.097.397.386.386.377.577.524手术组预防用抗菌药物使用率变化25监测网综合医院抗菌药物使用强度变化开始抗菌药物临开始抗菌药物临床应用专项整治床应用专项整治活动活动n持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作 n注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水
15、平 n加强评价确保取得实效 27卫生部卫生部3838号文件号文件n严格按照严格按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性使用的管理；预防性使用的管理；n重点加强重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。n围手术期的预防用药，参照围
16、手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表选用抗菌药物；选用抗菌药物；2023-2-1228常规手术预防应用抗菌药物表常规手术预防应用抗菌药物表手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第
17、一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或 头孢头孢哌酮或头孢哌酮哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代
18、头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）backback心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术
19、、瓣成形术、缺损修补术、冠状动脉搭桥术、心脏动脉瘤切除术等“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定AUC0-24/MIC(AUIC)医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间（死已有临床感染或脏器穿孔的手术卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线，专项整治类切口手术抗菌药物预防使用率不超过30%；耐药性已不再是将来的问题，而是当今已发生并需面对的问题。参数为AUC0-24/MIC，期望值应大于30，临床只需每日1次给药即能取得理想疗效。出院带药不评估品种选择合理性Cmax/MIC达8-10较为合适.氨
20、基糖苷类日剂量单次给药5 h12-24 h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分)治疗性应用目标治疗：卡那霉素的PAE为2.但应注意Cmax不得超过最低毒性剂量。抗生素后效应（Post Antibiotic Effect,PAE,75）药物能否与受体结合？一般含k、ca、Mg等离子的药物，输注速度过快可引起患者不适或病情恶化。乳腺手术：乳房切除术、部分切除术、次全切除术、改良根治术、根治性切除术、扩大根治性切除术、病损切除术、腺叶切除术、象限切除术、缩小成形术、重建术TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间硝基咪唑类 甲硝唑 滴注速度宜慢,一般应超
21、过1h预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)莫西沙星的药动学保证了在给药期间，药物浓度始终在MPC值之上，大大限制了耐药菌株生长h),稀释后滴注时间需在1h以上经口咽部粘膜切口的大手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星高龄/儿童/孕妇/哺乳5 h12-24 h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”规定有失活组织的陈旧创伤手术；为保证药物疗效,一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度.应用人工植入物的骨科手术青霉素：TMIC%40%浓度相关。临床使用：采用持续静脉滴注或1日多次给药方案
22、，保证一定的血药浓度维持较长时间造成手术野严重污染的手术，包括：手术进入急性炎症但未化脓区域；Clin Pharmacol Ther 1989;45:22-27抗菌药物合理应用指标抗菌药物合理应用指标n住院患者抗菌药物使用率不超过60%；n门诊抗菌药物处方比例不超过20%；n急症抗菌药物处方比例不超过40%；n抗菌药物使用强度控制在40DDD；n类切口手术抗菌药物预防使用率不超过30%；n住院患者外科预防用药时间控制在术前30s至2h；n类切口手术抗菌药物预防使用时间不超过24h；n住院治疗性应用抗菌药物患者病原学检查比例限制性级别抗菌药物不低于50%，特殊级别不低于80%。2013年全国抗菌
23、药物临床应用专项整治活年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表动督导检查评分表(300分分)n医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)n医疗机构抗菌药物使用情况(90分)n清洁手术预防使用抗菌药物情况(110分)医疗机构抗菌药物临床应用管理情况医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分分)医疗机构抗菌药物使用情况医疗机构抗菌药物使用情况(90分分)l 抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（DDDDDD）DDD DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每剂量（成人）每天、每100100或或10001000名住院病人名住院病人抗菌药物消
24、耗的抗菌药物消耗的DDDDDD。l DDD DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。单位。DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所有的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积病例使用药物累积DDD或平均或平均DDD，也可以计算使用不，也可以计算使用不同种类药物的累积同种类药物的累积DDD。目前国外有关抗菌药物临床使用。目前国外有关抗菌药物临床使用的研究大多采用这一指标。世界卫生组织推荐的研究大多采用这一指标。世界卫生组织推荐DDD
25、为研究为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准一种抗生素的标准DDD值。值。（defined daily doses,DDD）The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults DDD阿莫西林阿莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+=?庆大霉素庆大霉素1 DDD阿莫西林阿莫西林1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+=3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位Defined
26、 Daily DosesDDD类切口手术（清洁手术）预防使用抗菌药物情况类切口手术（清洁手术）预防使用抗菌药物情况(110分)3.1 类切口手术预防使用抗菌药物比例（类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或分或30分）分）3.2 介入诊断预防使用抗菌药物比例（介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分）分）3.3 类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）分）3.4 类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）分）3.5 类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分
27、）分）3.6 类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）分）2023-2-122023-2-124141切口类别定义I类（清洁）类（清洁）切口切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。体与外界相通的器官。II类（清洁类（清洁污染）切口污染）切口上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列
28、腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。III类（污染）类（污染）切口切口 造成手术野严重污染的手术，包括：手术进入急性炎症但未化造成手术野严重污染的手术，包括：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者。经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者。IV类（污秽类（污秽 感 染）切 感 染）切口口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术督查督查的的类切
29、口手术类切口手术n综合性医院：综合性医院：甲状腺切除、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节甲状腺切除、乳腺手术、腹股沟疝修补、关节镜检查、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切镜检查、颈（内）动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术除、白内障手术心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术心脏、开颅、膝髋关节置换、肾脏手术“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案活动方案”规定规定n类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%n其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺
30、疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术，和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用物切除手术，和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。抗菌药物。如果血药浓度为6mgml 时各药的PAE可持续25h注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即其可发生在全球所有的国家。药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR)根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致
31、可将其分为三类：氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物对G-杆菌的AUIC应至少125 SIT-1 h，对G+球菌分为30 SIT-1h。胸外科手术(食管、肺)与WHO所期望的目标相去甚远类切口手术抗菌药物预防使用时间不超过24h；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；J Infectious Diseases.注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平抗菌药物选择时需考虑的因素5 h12-24 h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。间不少于1h住院患者外科预防用药时间控制在术前30s至2h；预防用抗菌药物联合用药情况（15分）浓度相关。住院患者外科预防用药时间控制在术前30s至2h；MPCDo
32、seCmaxt1/2ug/ml mg ug/mlh指给药24h内的AUC与MIC比值手术名称（手册手术名称（手册P68-70）n甲状腺手术：甲状腺切除术、部分切除术、大部切除术、次全切除术、病损切除术、根治术、改良根治术n乳腺手术：乳房切除术、部分切除术、次全切除术、改良根治术、根治性切除术、扩大根治性切除术、病损切除术、腺叶切除术、象限切除术、缩小成形术、重建术n腹股沟疝手术（包括补片修补术）：腹股沟疝修补术、直疝修补术、斜疝修补术、无张力修补术、斜疝疝囊高位结扎术n关节镜检查手术：膝、髋、肩关节镜检查手术n颈（内）动脉内膜剥脱手术n颅骨肿物切除手术：颅骨切除减压术、线形颅骨切除术、条带状颅
33、骨切除术n白内障手术：囊内摘除术、囊外摘除术、针吸术、剪除术、超声乳化抽吸术、切割吸出术、白内障切开术n心脏手术：瓣膜置换术、瓣修补术、瓣成形术、缺损修补术、冠状动脉搭桥术、心脏动脉瘤切除术等n开颅手术：颅内肿瘤切除术、脑膜瘤切除术、颅内血肿清除术、脑内血肿清除术、颅内血肿引流术、颅内血管成形术、开颅探查术、脑切开术、切除术、脑室切开引流术、脑室分流术、椎管成形术、椎管减压术n膝髋关节置换手术：膝关节置换术、膝关节部分置换术、髋关节置换术、全髋关节置换术、髋臼置换术、人工股骨头置换术n肾脏手术：肾切除术、肾部分切除术、肾根治性切除术、肾囊肿切除术、肾固定术、肾修补术、肾上腺切除术、肾上腺部分切
34、除术（II类切口手术）介入诊断预防使用抗菌药物比例（介入诊断预防使用抗菌药物比例（10分）分）n只检查综合医院只检查综合医院p有的综合性医院未开展冠状动脉造影，自然缺项，分值加到有的综合性医院未开展冠状动脉造影，自然缺项，分值加到“3.1 综合综合I类切口预防使用抗菌药物比例类切口预防使用抗菌药物比例”项项p病例数：信息专家抽取心脏介入诊断病历病例数：信息专家抽取心脏介入诊断病历30份，再次随机后按从上到下份，再次随机后按从上到下先后顺序，剔除不属于单纯冠状动脉造影的病例，至符合要求病例先后顺序，剔除不属于单纯冠状动脉造影的病例，至符合要求病例20份份p预防使用判定：只要有预防使用判定：只要有
35、1例预防使用，该项即不得分。例预防使用，该项即不得分。p注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分自开展或者无资质的医疗机构此项不给分预防用抗菌药物品种选择合理率预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）分）n品种合理性评定：品种合理性评定：第一代头孢菌素：头孢唑林第一代头孢菌素：头孢唑林第二代头孢菌素：头孢呋辛第二代头孢菌素：头孢呋辛头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，头孢曲松或头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术，其它手术不合理。其它手术不合理。-内酰胺类过敏患者可
36、选用克林霉素（无内酰胺类过敏患者可选用克林霉素（无-内酰胺类内酰胺类过敏患者选用该类药不合理）过敏患者选用该类药不合理）出院带药不评估品种选择合理性出院带药不评估品种选择合理性预防使用抗菌药物用药时机合理率预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）分）p病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计p合理率（合理率（I类切口手术前类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数小时内给药病例数/I类类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%p术前术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉
37、记录为小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为准）准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间，如使用PDA扫扫描则采用扫描时间），准确到分描则采用扫描时间），准确到分p病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算在病历中查找术前预防用药及用药时间在病历中查找术前预防用药及用药时间术前预防使术前预防使用抗菌药物用抗菌药物用药时间用药时间在手术麻在手术麻醉记录中醉记录中查找手术查找手术切皮时间切皮时间切皮
38、时间切皮时间切皮时切皮时间图标间图标预防用抗菌药物使用疗程合理率（预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）分）n病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计病例：预防使用抗菌药物病例作统计，冠脉造影病例不计n预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，预防用抗菌药物使用疗程：以术后最后一次给药时间为结束时间，以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，要求精确到小时。以麻醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减，要求精确到小时。n疗程合理率统计时间标准：以疗程合理率统计时间标准：以24小时内停药为合理，统计合理率小时内停药为合理，统计合理率n合理率（合理率（I类切口手术疗程合理病例
39、数类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）中预防使用抗菌药物病例数）100%查找术后预防用药结束时间查找术后预防用药结束时间术后预防术后预防使用抗菌使用抗菌药物药物上午停药：上午停药：10:30AM及之后停及之后停药计使用药计使用一剂一剂术后预防用药结束时间术后预防用药结束时间下午停药：下午停药：4:00PM及之及之后停药计使后停药计使用一剂用一剂术后预防使用抗菌药物术后预防使用抗菌药物预防用抗菌药物联合用药情况预防用抗菌药物联合用药情况（15分）分）n综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病
40、例作为评估统计病例菌药物的总病例作为评估统计病例n冠状动脉造影病例不计冠状动脉造影病例不计n治疗用药不计治疗用药不计n抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评价n抗菌药物PK/PD参数与给药方案优化n1.-内酰胺类是指分子中含有-内酰胺环的抗生素，青霉素和头孢菌素均属此类，还包括非典型-内酰胺类等5小类，即碳青霉烯类、头霉素类、单环类、拉氧头孢类、-内酰胺酶抑制剂，还有青霉烯类也将问世。n2.氨基糖苷类，如链霉素、庆大霉素等。n3.四环素类。n4.氯霉素类。抗菌药物分类抗菌药物分类n5.大环内酯类，如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等。n6.林可霉素类。n7.其他主要抗细菌的抗生素，如去甲万古霉素、磷
41、霉素等。n8.抗真菌抗生素。n9.抗肿瘤抗生素，如丝裂霉素、阿霉素等。n10.具有免疫抑制作用的抗生素，如环孢素。62能否被吸收？l 是否以有效浓度到达作用部位？l 药物能否与受体结合？l 药理作用能否转变为治疗效应？生物药剂学阶段药代动力学阶段药效动力学阶段治疗学阶段吸收吸收进入体内进入体内受体结合受体结合发挥药理作用发挥药理作用到达作用部位到达作用部位有效浓度有效浓度对病变部位病生理过程产生影响转变为治疗效应药物治疗过程抗菌药物选择时需考虑的因素药物药物感染部位感染部位浓度浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物微生物学学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性药代动力学药代动力学吸收、分布、
42、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性时效时效价格价格抗感染药物的临床应用治疗性应用经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：n选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用n考虑药代动力学
43、/药效动力学(PK/PD)n考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全n其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 -经验性抗感染治疗合理选择药物经验性抗感染治疗合理选择药物临床使用：采用持续静脉滴注或1日多次给药方案，保证一定的血药浓度维持较长时间注意：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质，未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12h氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注，可引起严重低血压氨基糖苷类日剂量单次给药合理使用抗感染药物TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值
44、的时间时间依赖型抗菌药(4MIC=饱和）监测网三级综合医院抗菌药物使用品种数变化头孢唑林的PAE为1h4h 头孢哌酮的PAE为4.综合医院和专科医院均由所抽取的预防使用抗菌药物的总病例作为评估统计病例Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.如阿齐霉素血浆T1/2 为24h，组织T1/2可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素红霉素对链球菌具有杀菌作用，证明与-内酰胺类相似符合TMIC，TMIC期望值
45、为4050,临床经验用药应每日多次给药。因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素妥布霉素的PAE为26h良好的AUIC和较高的Cmax/MIC可以预测临床疗效、衡量药物抗菌活性及防止耐药性产生(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)MPC-防细菌变异浓度两性霉素B 缓慢避光滴注,滴注时间至少6h,酯质体静滴不得超过30滴/min,滴注浓度不得大于 0.Pharmacology of Antimicrobial TherapyDosingregimenConcentrationsin serumConcen
46、trationsin tissues and body fluidsConcentrationsat site of infectionPharmacologic and toxicologic effectAntimicrobialeffectPharmacokinetics(PK)MIC、MBC 抗菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的
47、关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。1.PK的基本参数的基本参数TimeMIC90Log Concentration24h-AUCT MICCmax,Cmax/MIC24h-AUC/MIC(AUIC)DoseDoseCmaxTMICParameters of interestPK/PD Predictors of Efficacy 根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：的相关性，大致可将其分为三类：浓度依赖性：浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物抗生素杀菌作
48、用与临床效果与药物 浓度相关浓度相关 。时间依赖性：时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间 增加而增加。增加而增加。与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或PAE较长：较长：此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据PK/PD参数设计参数设计给药方案提供重要依据。给药方案提供重要依据。抗生素药代学抗生素药代学/药效学关系分类药效学关系分类 对药代动力学参数的理解与应用对药代动力学参数的理解与应用=PK/PD=PK/PD=Pharmacokinetic/Pharmacokinetic/Pharmacodynamics Pharmacodynamics
49、nT1/2:T1/2:吸收半衰期吸收半衰期nTmaxTmax：达峰时间：达峰时间nCmaxCmax：血药峰浓度：血药峰浓度nAUC24AUC24：2424小时药时曲线下面积小时药时曲线下面积（表观面积（表观面积200200400400）nMICMIC最小抑菌浓度最小抑菌浓度nMBCMBC最小杀菌浓度最小杀菌浓度nAUC24/MIC75AUC24/MIC75（表观面积有效指（表观面积有效指数数75-12575-125）nCmax/MIC8Cmax/MIC8（峰浓度有效指数（峰浓度有效指数8-8-1010）浓度依赖型抗菌药浓度依赖型抗菌药(8(8MIC=MIC=饱和）饱和）时间依赖型抗菌药时间依赖
50、型抗菌药(4(4MIC=MIC=饱和）饱和）抗生素后效应（抗生素后效应（Post Antibiotic Post Antibiotic EffectEffect）抗菌药持效时间抗菌药持效时间交叉过敏反应交叉过敏反应 给药安全性给药安全性药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug(Adverse Drug Reaction,ADR)Reaction,ADR)药品不良事件药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE)不良反应的预防不良反应的预防根据药动学根据药动学/药效学的抗菌药物分类药效学的抗菌药物分类PK/PD parame
