1、抗菌药物的合理应用西内教研室李晖n是否具有应用抗菌药物的指征是否具有应用抗菌药物的指征n用药前是否采集了适当的标本，并进行用药前是否采集了适当的标本，并进行了病原学检查了病原学检查n最可能是什么微生物感染，感染部位最可能是什么微生物感染，感染部位n如果有几种抗生素选择，何种最佳如果有几种抗生素选择，何种最佳n患者方面的因素：年龄、基础疾病等患者方面的因素：年龄、基础疾病等使用抗菌药物前思考的九个问题n给药的途径给药的途径n给药的剂量给药的剂量n细菌培养结果回报后，是否需要调整治细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗方案n疗程及长期用药是否会导致耐药疗程及长期用药是否会导致耐药用抗菌药物前思
2、考的九个问题两个问题是否具有应用抗菌药物的指征是否选用合适的品种和方案合理使用抗菌药物的基本原则 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物染者，方有指征应用抗菌药物合理使用抗菌药物的基本原则相关的病原学检测相关的病原学检测熟悉熟悉抗菌药物的作用抗菌药物的作用药代动力学特点药代动力学特点 根据病人不同的生理病理及免疫状态用药根据病人不同的生理病理及免疫状态用药 合理使用抗菌药物的基本原则 掌握联合用药的适应症掌握联合用药的适应症 预防和局部用药要控制或尽量避免预防和局部用药要控制或尽量避免
3、选择适宜的剂量给药方案和选择适宜的剂量给药方案和疗程疗程 抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物临床应用的分级管理抗菌药物的作用抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用抗菌作用抗菌谱-内酰胺类|青霉素类：|头孢菌素类：|头霉素类、氧头孢烯类：|-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂|碳青霉烯类：|青霉烯类：|单环-内酰胺类:抗菌作用抗菌谱|氨基糖苷类：|喹诺酮类：|大环内酯类：|四环素类：|甘氨酰环素类：|糖肽类：抗菌作用抗菌谱|氯霉素：|利福霉素：MRSA或MRCNS可用万古霉素+利福霉素|恶唑烷酮类：利奈唑胺|环脂肽类：|林可酰胺类：林可霉素、克林霉素|磺胺类：耐药多见|磷霉素：抗菌谱广抗菌作用抗菌谱|多粘菌素
4、类：多粘菌素B、多粘菌素E，为多重耐药革兰阴性菌感染治疗的选用药物之一，具有肾毒性肾毒性，一般不作为首选用药|呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林|硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑和奥硝唑|抗分枝杆菌药：异烟肼、利福平、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸等抗菌作用抗菌谱n抗真菌药：两性霉素两性霉素B B、氟胞嘧啶、吡咯类（三、氟胞嘧啶、吡咯类（三唑类唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑；咪唑类；咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为酮康唑、咪康唑、克霉唑等，主要为局部用药）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净局部用药）、棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）、特
5、比萘芬、灰黄霉素、制霉菌素）、特比萘芬、灰黄霉素、制霉菌素v青霉素（青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V）:G细菌：链球菌，白喉，炭疽，厌氧杆菌 G细菌：脑膜炎，淋菌，百日咳、流感 其 它：螺旋体（梅毒、钩体）v耐酶青霉素(苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）v广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，李斯特菌感染首选v抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）美洛西林）头孢菌素G球 G杆 铜绿假单胞菌一代：唑啉、拉定+-二代：呋辛、替安、克洛+-三代：噻肟、曲松+-三代：他啶、哌酮+四代：头孢吡肟+一代：头孢氨苄、头孢拉定二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代
6、：头孢克肟、头孢泊肟酯（对铜绿假单胞菌无效）口服头孢菌素对肠球菌属无效对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）无效肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导l 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制l 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。超广谱-内酰胺酶（ESBLs）头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 与第二代头孢菌素疗效相当 对脆弱拟杆菌等厌氧菌效果较强氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱与三代头孢菌素相似 对铜绿假单胞菌活性较弱 对厌氧菌效果好 导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而导致凝血酶原缺乏、血小板减少和功能障碍而引起出
7、血等副作用限制其应用引起出血等副作用限制其应用阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂常用碳青霉烯类超广谱、高效能 亚胺培南：亚胺培南/西司他丁钠(西司他丁西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解的作用，泰能具有抑制亚胺培南在肾内被水解的作用，泰能)美罗培南：作用与亚胺培南相似 帕尼培南：帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）比阿培南：多立培南:厄他培南：（血半衰期较长，可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差）适应症 多重耐药但对本类药物敏感的多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性需氧革兰阴性杆菌杆菌所致严重
8、感染，包括所致严重感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致感染；属等细菌所致感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。症患者。病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者免疫缺陷患者中重症感染中重症感染的经验治疗。的经验治疗。美罗培南、帕尼培南/倍他米隆可用于年龄在3 个月以上的细菌性脑膜炎患者应用碳青霉烯类的注意事项 不宜用于 MRSAMRSA 嗜麦芽窄食单胞菌 轻症感染应用碳青霉烯类的注意事项剂量不宜太大、使用时间不宜过长根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意菌群失调胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药可诱发癫痫，
9、不用于可诱发癫痫，不用于CNSCNS感染（美罗培南、帕尼培感染（美罗培南、帕尼培南南/倍他米隆可倍他米隆可）法罗培南青霉烯类口服品种 适应症：适用于敏感链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌等革兰阳性菌，流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和拟杆菌属等厌氧菌感染。氨曲南抗菌谱窄n主要针对G-需氧杆菌（肠杆菌科细菌），对G+菌及厌氧菌无效n对铜绿假单胞菌有效n不易导致二重感染n主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用n体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿假单胞菌无作用链霉素、卡那霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、
10、依替米星因毒性较大，仅供口服者新霉素、巴龙霉素（对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用）单纯性淋病治疗大观霉素氨基糖苷类抗菌谱广：G+球菌（金葡）、G杆菌、分枝杆菌脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好对MRSA感染治疗无效肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低，PAE明显与-内酰胺类有协同作用（注意：与第一代头孢菌素合用可能增加肾毒性）不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死氨基糖苷类杀菌剂用法：一天一次给药新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用氨基糖苷类在儿科领域的应用n不作为一线用药n严重的阴性菌感染权衡利弊后应用nT
11、DMn定期小便常规或更敏感的方法n询问耳聋家族史，疗程14天以内，避免与肾损害药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用 喹诺酮类药物分类及作用G+G-铜绿假单胞菌支衣原体肠球菌厌氧军团其它二代：诺氟、依诺+-+-+-二代：环丙、氧氟、左氧+-分枝三代：司帕、加替+部分部分有效有效+分枝四代：莫西+分枝小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用避免与避免与制酸剂制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏）小管内的溶解度减小，易
12、析出结晶损伤肾脏）伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选对对MRSAMRSA无效无效氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素大环内酯类|G 球菌，厌氧菌|首选用药：军团菌、支原体、衣原体、百日咳|阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作用少，还可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌感染。|可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染，剂量增大|克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染大环内酯类红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引
13、起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物注意事项四环素、金霉素、土霉素多西环素、美他环素、米诺环素半合成四环素适应证：立克次体病，支原体感染，衣原体感染，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫米诺环素可作为治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一妊娠期、哺乳期患者和8岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用四环素类通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药替加环素甘
14、氨酰环素类妊娠期、哺乳期患者不可使用18 岁以下患者不推荐使用重度肝功能损害患者慎用注意事项糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁时间依赖性抗生素对革兰阳性菌有活性，主要用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染替考拉宁不用于中枢神经系统感染应用MRSA肠球菌感染青霉素高耐的链球菌艰难梭菌副作用耳毒性肾毒性变态反应糖肽类适应证：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤寒（非首选）、厌氧菌感染（脆弱拟杆菌）、立克次体感染有血液系统毒性，使用时应定期复查外周血象，避免长程用药妊娠期、哺乳期患者避免使用婴幼儿患者避免使用灰婴综合征肝功能损害者避免使用氯霉素具有良好组织体液穿透性全合成抗菌药物窄谱，杀菌剂，可透过血脑
15、屏障适应证：耐万古霉素肠球菌（VRE）、MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）蛋白质合成抑制剂，作用于翻译的起始阶段，与核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体连接，阻止70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合成与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见，体外不易诱导细菌耐药性的产生利奈唑胺恶唑烷酮类n适应证：葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属n对革兰阴性菌无抗菌活性n通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位的快速去极化，最终导致细菌细胞死亡n可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎n18 岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立达托霉素环脂肽类副
16、作用毒性反应变态反应二重感染副作用-毒性作用n肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素抗结核药物、两性霉素B Bn肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B B、多粘菌素、万古霉素、多粘菌素、万古霉素n神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物副作用-毒性作用n心脏心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素二性霉素B B、万古霉素、氨基糖苷类、万古霉素、氨基糖苷类n血液系统：氯霉素血液系统：氯霉素n胃肠道：化学刺激及菌群失调胃肠道：化学刺激及菌群失调
17、n赫氏反应及类赫氏反应：赫氏反应及类赫氏反应：n其他：牙齿其他：牙齿毒性作用的防治毒性作用的防治n熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法n慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群n发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素治疗治疗n尽量避免腔内或鞘内用药尽量避免腔内或鞘内用药n避免有类似副作用的药物联用避免有类似副作用的药物联用 副作用副作用变态反应变态反应n过敏性休克过敏性休克n药物热药物热n皮疹：青霉素类，磺胺常见皮疹：青霉素类，磺胺常见n血清病样反应：血清病样反应：型变态反应，青霉素多型变态反
18、应，青霉素多见见n血管神经性水肿血管神经性水肿n潜伏期710天n多伴皮疹，嗜酸性粒细胞增多n应用抗菌药物后，体温下降后又上升n应用抗菌药物后，体温较未用前高n发热不能用原有感染解释n停药后23天退热副作用二重感染n多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上n病原菌多较耐药病原菌多较耐药n部分临床表现隐匿部分临床表现隐匿n预后较差预后较差二重感染的治疗n停用广谱抗菌药物：视具体情况定n针对新病原菌治疗：尽量用窄谱抗菌药物n纠正菌群失调抗菌药物的药代动力学特点n治疗药物监测（治疗药物监测（therapeutic drug therapeutic drug monito
19、ringmonitoring，TDMTDM）n半衰期半衰期n抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE）n药物的组织分布药物的组织分布抗生素后效应（post antibiotic effect）指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍然受到抑制的效应决定给药的间隔抗菌药物的药代动力学特点时间-依赖性抗生素（短PAE）：内酰胺类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素时间-依赖性抗生素（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度-依赖性抗生素：氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布药物的组织分布骨组织：骨组织：林
20、可霉素类、氟喹诺酮类林可霉素类、氟喹诺酮类前列腺：前列腺：氟喹诺酮类、红霉素类氟喹诺酮类、红霉素类胆汁：胆汁：氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布胎儿循环：氯霉素、四环素、磺胺、氟喹诺酮类胎血/母血为50%-100%，氨基糖苷类、青霉素类、红霉素胎血/母血为30%-50%，头孢类及克林霉素小于15%抗菌药物的药代动力学特点 药物的组织分布脑脊液：氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*脑脊液：青霉素、哌拉西林、三
21、代头孢（除头孢哌酮）、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星意识意识应用抗菌药物前送培养应用抗菌药物前送培养多次多次发热待诊的病人慎用抗菌药物发热待诊的病人慎用抗菌药物肝功能不全者抗生素的应用肝功能不全者抗生素的应用肝脏自身的代谢和清除能力降低肝脏自身的代谢和清除能力降低侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用白蛋白低，游离药物增加白蛋白低，游离药物增加胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收肝功能不全者抗生素的应用肝功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用严重肝病时需减量使用可减量使用避免应用氨基糖苷类、糖肽类、青霉素及部分头孢菌素（
22、头孢唑啉、他啶），氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、利奈唑胺、米卡芬净哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、头孢哌酮、噻肟、噻吩、曲松，替加环素、甲硝唑、环丙沙星、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净红霉素、培氟沙星、异烟肼、克林霉素、林可霉素红霉素酯化物、利福平、两性霉素B、四环素，磺胺，酮康唑、咪康唑、氯霉素肾功能不全者抗生素的应用肾功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用严重肾功能不全减量使用减量使用避免应用阿奇霉素、头孢哌酮、曲松、多西环素、米洛环素、莫西沙星、克林霉素、利奈唑胺、氯霉素、替加环素、萘夫西林、利福喷丁、利福布丁、卡泊芬净、米卡芬净、伏立康唑口服剂、伊曲康唑口服剂
23、、替硝唑、乙胺嘧啶红霉素、美洛西林、克拉霉素、哌拉西林、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、环丙沙星、甲硝唑、达托霉素、氟康唑、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢噻吩、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、拉氧头孢、氨曲南、碳青霉烯类、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、磺胺异恶唑、甲氧苄啶氨基糖苷类、糖肽类，伊曲康唑静脉注射液、伏立康唑静脉注射液、确需应用应在TDM下显著减量使用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类老年人感染时抗菌药物的应用老年人感染时抗菌药物的应用避免使用毒性大的药物
24、避免使用毒性大的药物减量应用毒性较低的减量应用毒性较低的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素宜用杀菌剂宜用杀菌剂尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者强杀菌剂：不易耐药强杀菌剂：不易耐药同时纠正免疫缺陷同时纠正免疫缺陷 作用机制相同，但作用环节不同作用机制相同，但作用环节不同 作用机制不同，联合后发生协同作用：作用机制不同，联合后发生协同作用：联合酶抑制剂联合酶抑制剂 抑制不同的耐药菌群抑制不同的耐药菌群联合用药联合用药机制机制联合用药适应症单一抗菌药物不能控制的严重感染病因未明的严重感染、混合感染长期用药有产生耐药可能者：结核减少毒性较大药物的剂量:二性霉素B+氟胞嘧啶其他
25、：脑膜炎、骨髓炎等目前比较肯定的联合用药结核结核草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎耐药铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌部分部分MRSAMRSA布氏杆菌布氏杆菌真菌真菌外科感染：复合外伤外科感染：复合外伤毒性叠加毒性叠加药物的直接理化作用药物的直接理化作用联合用药联合用药注意事项注意事项预防用药原则非手术患者尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群应针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防用药应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况预防用药原则围手术期手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工瓣膜移植、永久
26、性心脏起搏器放置、人工关节置换等手术涉及重要器官：心脏手术、头颅手术等感染高危因素：如高龄、糖尿病、免疫缺陷患者常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术
27、 第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、金属、关节置换金属、关节置换)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；第二代头孢菌素或
28、头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑疗程治疗应用体温正常或症状消失3-4天感染性心内膜炎4-6周链球菌感染：10天布鲁菌病：6周或以上败血症：症状消失两周脑膜炎：两周，流脑7天，葡萄球菌和G杆菌4周，真菌性骨髓炎：四周综合治疗的重要性 积极处理原发病和病灶 纠正水电解质紊乱及酸碱失调 输血、白蛋白、血浆 应用有助于增
29、进人体免疫功能的药物 （包括抗菌药物）选用对病原体无效或疗效不强的药物选用对病原体无效或疗效不强的药物剂量不足或过大剂量不足或过大用于无细菌并发症的病毒感染用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药病原体产生耐药后继续用药过早停药或不及时停药过早停药或不及时停药给药途径或间隔不正确：给药途径或间隔不正确：tidtid或或q8hq8h严重毒性反应或过敏反应后继续用药严重毒性反应或过敏反应后继续用药不适当的联合不适当的联合过分依赖抗菌药物的预防作用而忽略必要的外科过分依赖抗菌药物的预防作用而忽略必要的外科处理和综合措施处理和综合措施无指征或指征不强的预防用药无指征或指征不强的预防用药非限制
30、使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物基本药物目录限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物第四代头孢菌素：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠、美罗培西司他
31、丁钠、美罗培南、帕尼培南南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：抗真菌药物：不卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服不卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含脂制剂。含脂制剂。n是否具有应用抗菌药物的指征是否具有应用抗菌药物的指征n用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查n最可能是什么微生物感染最可能是什么微生物感染n如果有几种抗生素选择，何种最佳如果有几种抗生素选择，何种最佳n患者方面的因素患者方面的因素n给药的途径给药的途径n给药的剂量给药的剂量n细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案n疗程及长期用药是否会导致耐药疗程及长期用药是否会导致耐药用抗菌药物前思考的九个问题
