1、卒中与卒中样发作的诊断策略（Stroke and Stroke Mimics）卒中的定义n脑卒中脑卒中(Stroke)是是急性脑循环障碍急性脑循环障碍导致导致突发的突发的、局限性脑功能缺损局限性脑功能缺损的临床综合征。的临床综合征。n卒中样发作：如低血糖等。卒中样发作：如低血糖等。卒中诊断的难点1n卒中的病因动脉硬化 高凝状态（蛋白S、C缺乏症）栓塞 血液系统疾病血管炎 避孕药炎症 等卒中诊断的难点2n症状复杂、多变n前循环偏瘫、失语、偏身感觉障碍、视力障碍、突发精神失常。n后循环眩晕、构音障碍、叉性瘫或感觉障碍、四肢无力、偏盲、全面性遗忘症等卒中诊断的难点3n卒中样发作线粒体脑病血栓性血小板
2、减少性紫殿桥本脑病多发性硬化低血糖等卒中与卒中样发作诊断策略n卒中诊断策略n卒中样发作缺血性卒中的诊断策略缺血性卒中的诊断策略n缺血性卒中的诊断及鉴别n缺血性卒中的病因和发病机制n评估卒中全身危险因素缺血性卒中的诊断策略策略 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发病机制病机制病机制病机制病机制病机制 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血
3、栓病例分析1 突发头晕伴四肢无力、晕倒3小时入院。头颅CT未见异常。入院后病情迅速恶化，昏迷并出现呼吸节律改变，气管插管后。给溶栓治疗。病情无好转。既往有糖尿病史。会诊后化验血糖:1.6mmol/L 提示：入院后一定要按脑梗死常规检查后方能处理。病例分析2 患者周静周静，女，22岁，未婚，广东河源市籍。因左侧肢体乏力6天，麻木4天入院。入院情况：入院情况：患者于2006-08-03无明显诱因自觉左侧肢体乏力，2天后肢体乏力症状加重，并伴有同侧肢体麻木，遂到当地医院急诊，头颅CT检查：腔隙性梗塞灶。入院查体：一般情况好，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢及双下肢肌力5级-，左上肢及双下肢腱反射（+
4、），左下肢轻瘫试验（+），双下肢髌阵挛、踝阵挛（+），左侧双划征及巴氏征（+），右侧双划征（+），巴氏征（）。头MRI和MRA多发性硬化多发性硬化 脑梗死诊断的临床及影像学脑梗死诊断的临床及影像学n详细、准确病史、核心症状n符合血管闭塞综合征候群症状体征n影像病灶是否符合血管分布 血管解剖学基础 剖面解剖与血管供血图n病灶本身特征是否符合血管病影像学知识脑梗死诊断的临床及影像学n核心临床特点 突然起病。局灶性神经功能缺损的症状和体征。前循环症状：如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。后循环症状：眩晕、复视、走路不稳、构音不清、饮水呛咳等。脑梗死诊断的临床及影像学脑梗死诊断的临床及影像学n核心症状n符合
5、血管闭塞综合征候群症状体征n是否符合血管分布 血管解剖学基础 剖面解剖与血管供血图n病灶本身特征是否符合血管病影像学知识病 例 男性，46岁。主因眩晕伴呕吐1天。当地医院考虑脑供血不足，头颅MR未见异常。会诊发现：神清，右眼裂小，右瞳孔小，右颜面无汗。右侧咽反射弱。右侧肢体指鼻不准，右眼膝胫试验不稳。右面及左侧肢体感觉减退。四肢肌力正常。病理征阴性。5.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑
6、核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)脑梗死常见的临床综合征临床表现眩晕眩晕交交叉叉性性感感觉觉障障碍碍吞咽吞咽困难困难共共济济失失调调霍纳霍纳氏征氏征脑梗死诊断的临床及影像学脑梗死诊断的临床及影像学n核心症状n符合血管闭塞综合征候群症状体征n是否符合血管分布 血管解剖学基础 剖面解剖与血管供血图n病灶本身特征是否符合血管病影像学知识影像学判读基础 是否符合血管分布 血管解剖学基础 剖面解剖与血管供血图 病灶本身特征是否符合血管病 影像学知识脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)剖面解剖与血供剖面解
7、剖与血供剖面解剖与血供病 例1-脑炎与脑梗死病例2-基底动脉闭塞MELAS与卒中影像学判读基础 是否符合血管分布 血管解剖学基础 剖面解剖与血管供血图 病灶本身特征是否符合血管病 影像学知识头颅CT脑梗死早期CT表现脑梗死早期CT表现脑梗死CT的变化急性期脑梗死头颅MRI-DWI缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发病机制病机制病机制病机制病机制病机制 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因
8、素评估卒中全身危险因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓脑出血与梗塞及静脉血栓的鉴别n 女,41岁.头痛,呕吐,伴 精神失常,智能减退1周大脑大静脉血栓形成T1WIT1WIT1WIDWIDWIonsetT2WIT2WIT2WICTCTn 1月后MRI:病灶显著缩小,T1WI高信号&T2WI低信号 -说明出血大脑大静脉血栓形成T2WI1 month laterT2WIT2WIT2WIT1WIT1WIT1WIT1WI基底动脉闭塞缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断 缺血性卒中的病因和发病机制 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因
9、素评估卒中全身危险因素1.病因2.发病机制CISSChinese Ischemic Stroke SubclassificationCISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄颅
10、内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。病例病因分型心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型心源性肯定肯定很可能很可能1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2.心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的
11、任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞1.双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能可能1.心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。2.合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的梗死面积往往比较大
12、梗死面积往往比较大或多发累及前后循环或多发累及前后循环病人有房颤病人有房颤病史病史心电图心电图Holter心源性栓塞的诊断心源性栓塞的诊断病例分析-1 女性，41岁，英文翻译。主因发作性肢体麻木、无力2年于2005年8月就诊。患者近两年来多次出现肢体麻木、无力，时而左侧，时而右侧，每次症状持续1-7天，有时伴言语不利。曾到多家医院就诊，多次头颅MRI检查报告为“脑梗死”，曾服用阿司匹林、氯吡格雷、中药等治疗，未能提示有明显效果。发病时无头痛、头晕、视物不清等。既往：否认高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病等病史。有头痛病史，头痛时不伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等。无自然流产史。无烟酒嗜好。查体 神志
13、清楚，语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力、感觉、反射正常。Bp 120/70mmHg(L)、125/70mmHg。颈动脉和桡动脉搏动双侧对称有利，无异常搏动感，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、眼动脉听诊区未闻及杂音。化验和辅助结果1.hsCRP 0.6mg/L2.HDL1.54mmol/L3.LDL 2.01mmol/L4.TG 1.34mmol/L5.ESR15mm/h6.HCY8.1umol/L心电图：正常胸片：正常头颅MRICE-MRA颈动脉Dupplex卵圆孔未闭卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）成年人中约有2025的卵圆孔不完全闭合。矛盾栓塞，即静脉系统的栓子
14、通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。病源不明的卒中占所有卒中的10%40%，病源不明的卒中多是PFO 引起。病因分型小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型小/微血管病 这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类 一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变 另一类是穿支主干的动脉粥样硬化穿支主干穿支主干粥样硬化粥样硬化微小动脉微小动脉玻璃样变玻璃样变150-300微米30-150微米
15、微小动脉玻璃样变 必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变肯定肯定很可能很可能 同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能可能1.直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一
16、；不存在系统性动脉粥样硬化证据。腔梗腔梗微小出血灶微小出血灶（梯度回旋（梯度回旋-SWI）小血管病的不同类型：小血管病的不同类型：各型之间有相关性，但不等于一个病各型之间有相关性，但不等于一个病弥漫白质损害弥漫白质损害穿支小动脉粥样硬化 必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之
17、一；可能可能 同时符合以下条件：直径70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型病例患者男性，65岁。黑便3天，右侧肢体无力2天入院。查体：神志清，血压90/60mmHg，右侧肢体肌力V-。混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型混合型符合以下任一
18、组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型机制机制分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥
19、样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA缺血性卒中的诊断步骤1.1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.2.缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发缺血性卒中的病因和发病机制病机制病机制3.评估卒中全身危险因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症卒中样发作的鉴别急诊室医生的误诊：卒中早期识别诊断诊断%癫痫 19偏头痛 1
20、5功能性疾病 14代谢紊乱 8晕厥 6感染 6颅内占位 5周围前庭疾病 3多发性硬化 3脊髓/周围神经 3未确诊 6其他 12When a stroke is not a stroke！常见卒中样发作性疾病Todd麻痹低血糖脑病偏头痛高血压性脑病线粒体脑肌病多发性硬化占位性病变蛛网膜下腔出血周围前庭系统病变癔病卒中样发作性疾病nTodd麻痹癫痫部分性发作或全面发作均可继发可逆性神经癫痫部分性发作或全面发作均可继发可逆性神经功能缺损，功能缺损，临床癫痫发作常不能被识别，临床癫痫发作常不能被识别，数小数小时后自发缓解时后自发缓解(可能持续到可能持续到48小时小时)。提示：病史重要！提示：病史重要！
21、卒中样发作性疾病n低血糖脑病低血糖脑病可表现为失语或偏瘫可表现为失语或偏瘫、嗜睡、反应迟钝，静、嗜睡、反应迟钝，静脉血糖通常低于脉血糖通常低于 45 mg/dl。静脉快速输糖静脉快速输糖后症状可缓解。后症状可缓解。提示：疑为卒中患者一定先化验血糖。提示：疑为卒中患者一定先化验血糖。卒中样发作性疾病卒中样发作性疾病n高血压性脑病n代谢性脑病病因包括高渗性昏迷、低钠血症、肝性脑病。可表现为 意识障碍、注意力减低或定向力障碍、扑翼样震颤卒中样发作的鉴别n癔病癔病躯体转化症为最常见的功能性精神病，瘫痪和共躯体转化症为最常见的功能性精神病，瘫痪和共济失调均是常见表现。济失调均是常见表现。提示：病史重要！
22、提示：病史重要！偏头痛偏瘫型偏头痛n偏瘫型偏头痛临床较为少见n偏瘫可作为头痛发作的先兆症状之一。数十分钟后发生对侧或同侧头痛头痛，而偏瘫症状持续至头痛消退后一至数日方始消失，甚至可有部分残留。偏瘫发作时，12左右的患者会发生构音障碍或失语，l3患者有感觉中枢受累 MS与卒中样发作卒中样发作n突发左侧肢体乏力半年余n患者于2010-2-18无明显诱因突发左侧肢体乏力，能行走，左手能持物，轻度黄疸，左下肢内侧无诱因出现一淤斑，予抗血栓等对症治疗后，病情进行性加重，黄疸逐渐加重，尿黄、颜色逐渐加深，呈浓茶色，皮肤瘀斑增多，并出现烦躁不安，至2010-2-28凌晨4：00出现意识障碍、谵妄，逐渐昏迷，
23、家属要求转入我院。n查体全身多处瘀斑，中度黄疸，意识清楚，言语流利，情感、智能无障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧下肢轻瘫试验阳性，左手精细动作笨拙，左侧肢体感觉略减退，左侧病理征弱阳性。n急诊行脑部CT检查，未见出血，急查血常规示血小板8g/L、血红蛋白73g/l卒中样发作的鉴别血栓性血小板减少性紫殿血栓性血小板减少性紫殿卒中样发作-血栓性血小板减少性紫癜(TTP)n血小板减少n微血管病溶血性贫血n多变神经精神征象为主要表现,n常伴有发热n肾脏损害,常称为TTP五联征。卒中样发作的鉴别n张患者，男性，32岁。n主诉：失语伴右侧肢体无力3天 n现现 病病 史：史：2009-2-1早上8时无明显诱因于
24、起床站立时突发右侧肢体无力，不能站立及行走，上肢已不能抬离床面，并出现言语不能，但能完全理解他人问话。无意识障碍、肢体抽搐等。n既往有偏头痛病史。MELAS-线粒体脑病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征 MELAS与卒中MELASn 母系遗传，其母多有糖尿病、耳聋。n 突发卒中，偏瘫、偏盲和（或）皮质盲、偏头痛、反复癫痫发作和呕吐。n 可有糖尿病、觉感神经性耳聋痴呆和身材矮小。n 安静状态下血和脑脊液中乳酸和丙酮酸浓度升高，最小运动最试验和口服葡萄糖乳酸刺激试验（+）。n 头颅 CT和 MRI：早期可见与主要脑血管分布不相应的脑软化灶和多发性类梗塞灶（长T1，长T2信号），后部半球的大脑皮层（如枕
25、叶）多见，晚期有脑萎缩、脑室扩大和基底节钙化。n 肌活检：光镜下，用改良的 Gomeri三色和琥珀酸脱氢酶（SDH）染色，显示破碎样红纤维（RRF）；用细胞色素氧化酶（COX）染色，肌膜浆下可见大量正常和异形线粒体 卒中样发作的鉴别n右侧肢体无力3天，精神异常2天入院。无发热。n查体：神志清，反应慢。计算力、定向力差。右侧肢体肌力IV级。右侧病理征阴性。n头颅MR结果见图。n脑电图示异常脑电图(慢波活动增多)；n抗核抗体、抗双链DNA抗体等风湿性疾病抗体检查均阴性；甲状腺功能正常。n抗甲状腺微粒体抗体(TMAB)，抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)均升高。辅助检查MR卒中样发作的鉴别Pesche
26、nRosin等提出桥本氏脑病（Hashimotos encephalopathy，HE）的诊断标准，包括不能解释的复发性肌阵挛、全面性痫性发作、精神异常或局灶性神经功能缺损，并且包括以下5项中的至少3项：异常脑电图；抗甲状腺抗体增高；CSF蛋白增高；对糖皮质激素反应良好；不明原因的头颅MRI异常。HE的治疗主要采用以抗甲状腺治疗和激素为主。卒中诊断流程总总 结结 急诊室里如何对急性缺血性卒中快速、准确诊断 准确的病史 有效的神经系统查体 影像学及实验室检查的正确解读 确定发病形式、神经功能缺损的范围、程度，除外各种卒中样发作疾病，最终诊断缺血性卒中。The sudden onset of focal Neurologic symptoms in a recognizable arterial distribution is the hallmark of stroke
